Trattamento delle complicanze dopo EVAR in pazienti affetti da AAA: analisi retrospettiva dopo 12 anni d'esperienza

1.    GLI ANEURISMI DELL’AORTA 
ADDOMINALE (AAA) 
 
1.1    DEFINIZIONE: 
Il termine aneurisma definisce la dilatazione permanente di un vaso arterioso 
in seguito al cedimento della parete vasale sotto la forza tangenziale esercitata 
dalla pressione arteriosa.
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La prima descrizione dell’aneurisma dell’aorta addominale è stata effettuata da 
parte dell’anatomopatologo Fornel nel 1554. Nel 1557 Vesalius fece la prima 
descrizione del quadro clinico. Laennek ha descritto la sintomatologia in caso 
di aneurisma dell’aorta addominale in fase di rottura. Nel 1817 A. Cooper ha 
eseguito la legatura dell’aorta addominale per un aneurisma iliaco, ma il 
paziente è deceduto.
1 
Nel 1923 Matas ha eseguito la prima legatura aortica con successo in un 
paziente affetto da aneurisma dell’aorta addominale, mentre la prima resezione 
e sostituzione protesica coronata da successo si deve a Charles Dubost nel 
1951.
2 
L’ultima definizione della SVS (Society for Vascular Surgery) e della ISCVS 
(International Society for Cardiovascular Surgery) risale al 1998, e descrive 
l’aneurisma come una dilatazione permanente, segmentaria e localizzata di 
un’arteria, con aumento del diametro di oltre il 50% rispetto al diametro 
normale con interruzione parziale dei suoi costituenti elastici e muscolari. 
L’aumento del diametro di un vaso inferiore al 50% viene definito “ectasia”, 
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mentre una dilatazione diffusa coinvolgente più vasi viene definita 
arteriomegalia.
1,2,3
Il diametro dell’aorta sottorenale nell’uomo adulto è in media 2,3 cm, mentre 
nella donna è di 1,9 cm; si definisce pertanto aneurismatica un’aorta che abbia 
diametro traverso massimo (dtm) maggiore di 3 cm.
1,2 
Gli aneurismi si possono sviluppare in qualsiasi sede del distretto arterioso, ma 
coinvolgono principalmente, in ordine decrescente di frequenza, l’aorta, le 
arterie iliache, le poplitee e le femorali; le arterie renali e le arterie viscerali 
possono tuttavia essere sede di patologia aneurismatica. Ampi studi autoptici e 
di screening hanno evidenziato una preferenziale localizzazione addominale 
che nel 65% dei casi coinvolge l’aorta sottorenale, nel 19% dall’aorta toracica, 
e nel 2% coinvolge l’aorta toraco-addominale 
2
. La dilatazione aneurismatica 
di un arteria è una patologia polidistrettuale che nella maggior parte dei casi 
colpisce, oltre al distretto aortico anche altri vasi ed in particolare l’asse iliaco, 
nel 41% e quello femoro-popliteo nel 15%dei casi.
1-3 
Circa il 98% degli 
aneurismi dell’aorta addominale è sottorenale e spesso si estende alle arterie 
iliache comuni. Meno del 2% degli aneurismi dell’aorta addominale coinvolge 
il distretto soprarenale interessando l’aorta toracica ed i vasi viscerali. 
Macroscopicamente, la maggior parte degli aneurismi dell’aorta sottorenale 
sono dilatazioni fusiformi che iniziano a valle dell’origine delle arterie renali e 
si estendono fino alla biforcazione aortica. Microscopicamente si verifica un 
assottigliamento della componente elastica della tunica media associato ad 
alterazioni aterosclerotiche della parete; la debolezza asimmetrica della parete 
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arteriosa può provocare una dilatazione eccentrica dell’aorta che da luogo ad 
un aneurisma fusiforme.
 3-5 
 
Una volta iniziata la dilatazione, indipendentemente dal fattore causale, la 
forza tangenziale esercitata dal flusso sanguigno sulla parete vascolare cresce 
proporzionalmente al dtm arterioso favorendo la progressiva dilatazione vasale 
secondo la legge di La Place.
 2 
 
 
1.2    CENNI EPIDEMIOLOGICI: 
Negli ultimi anni la frequenza di aneurismi dell’aorta addominale è aumentata 
con un incremento di sette volte della prevalenza degli aneurismi dell’aorta 
addominale tra 1980 e il 2000.
1,3
 Fattori più importanti sono il sesso e l’età. 
Tale patologia si manifesta prevalentemente nella settima decade di vita. 
Numerosi studi hanno riscontrato un’incidenza quattro volte maggiore nel 
sesso maschile rispetto a quello femminile (M:F = 4:1), e rappresenta la 
tredicesima causa di morte nel mondo occidentale.
 6-8
Gli aneurismi dell’aorta addominale sono la causa di 15.000 morti ogni anno 
negli Stati Uniti. Inoltre la rottura dell’aneurisma dell’aorta è la decima causa 
di morte negli uomini di età superiore a 65 anni.
9 
L’incidenza della patologia aneurismatica è compresa tra 3 e 117 per 100.000 
persone l’anno; tale dato risulta in costante aumento in relazione alla maggior 
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diffusione dello screening ultrasonografico, al miglioramento delle tecniche 
diagnostiche e alla maggiore aspettativa di vita.
3-10
Gli aneurismi dell’aorta addominale rappresentato una patologia degenerativa 
di comune riscontro con incidenza tra il 3,3% e il 9%, la maggior parte di 
questi viene diagnosticata come reperto occasionale e raramente in fase di 
rottura. Altri fattori di rischio da segnalare sono la razza caucasica, la 
familiarità per AAA, la patologia aterosclerotica coronarica e polidistrettuale 
(arterie cerebrali intra- ed extra craniche o periferiche).
1,3,5 
I’UK Small Aneurysm ha evidenziato una maggior frequenza di AAA piccoli 
nelle donne con un rischio di rottura 4 volte maggiore rispetto al sesso 
maschile.
6 
L’evoluzione della patologia è strettamente correlata con fattori di 
rischio quali il fumo, le patologie respiratorie e croniche, l’ipertensione 
essenziale e la Sindrome Metabolica (ipertensione essenziale, intolleranza al 
glucosio, diabete mellito, obesità, dislipidemia) che, provocando uno stato 
proinfiammatorio e/o pro trombotico, giocano un ruolo importante, anche se 
ancora non ben definito, nell’eziopatogenesi dell’aneurisma.
6-10 
Nei pazienti fumatori il rischio di AAA con diametro massimo trasverso oltre i 
4 cm è cinque volte maggiore rispetto ai non fumatori e tale rischio è 
direttamente proporzionale agli anni di tabagismo.
8,9,11 
L’ipertensione, sia 
questa sistolica o diastolica, viene considerata un fattore predittivo di patologia 
aneurismatica e studi multicentrici inglesi hanno dimostrato che l’uso di 
calcio-antagonisti aumenta il rischio di AAA; benché ad oggi non siamo 
disponibili dati statisticamente significativi, gli stessi studi suggeriscono che 
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l’uso di beta-bloccanti potrebbe associarsi ad una riduzione del rischio di 
patologia aneurismatica.
7-9 
L’evoluzione di un aneurisma è volta verso il progressivo incremento di 
diametro fino alla rottura. Questa rappresenta la complicanza più frequente e 
letale degli aneurismi dell’aorta addominale.
10
 I lavori prospettici attuali sul 
rischio di rottura ad un anno riportano una percentuale del 9,4% in pazienti 
con dtm compreso tra 5,5 e 5,9 cm, del 19,1% per dtm compresi tra 6,5 e 6,9 
cm, e del 32,5% per dtm > 7,0 cm. La rottura acuta dell’aneurisma dell’aorta 
addominale è gravata da un tasso di mortalità del 35-65% in pazienti non 
sottoposti a chirurgia.
1-4,9-14 
Il tasso di morbilità della patologia aneurismatica è 
elevato, in relazione ad eventuali complicanze quali la trombosi, l’embolia 
acuta, le infezioni, le fistole artero-venose e le sindromi compressive, tutte 
correlate con i rapporti anatomici che l’aorta addominale contrae con gli 
organi circostanti.
1,2
 L’incidenza di aneurismi dell’aorta addominale 
sottorenale, descritta da studi autoptici, risulta essere compresa tra l’1,8% ed il 
6,6%.
2,10-14 
 
1.3    CLASSIFICAZIONE DEGLI ANEURISMI: 
In letteratura è possibile trovare diverse classificazione degli aneurismi basate 
sulle caratteristiche intrinseche della parete che il costituisce (aneurismi veri, 
falsi, dissecanti) o sul diverso interessamento distrettuale.  
Dal punto di vista morfologico gli aneurismi si posso dividere in: 
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Fusiformi: i più comuni in cui si verifica una dilatazione uniforme del 
vaso lungo il suo asse longitudinale; 
 Sacciformi: provvisti di un colletto che mette in comunicazione il lume 
arterioso fisiologico; 
 Cirsoidi: i più rari in cui il vaso dilatato presenta aspetto 
serpiginoso.
2,3,11 
La classificazione morfologica degli AAA è stata adottata per valutare la 
necessita di sottoporre il paziente ad una procedura EVAR piuttosto che ad 
una tradizionale. Nell’articolo di Shumacher del 1997, gli aneurismi dell’aorta 
addominale sottorenale vengono suddivisi in base alle loro caratteristiche 
anatomiche in cinque categorie; tale classificazione è stata riproposta dal 
protocollo EUROSTAR e rappresentata ad oggi il cardine nella valutazione 
anatomica nell’EVAR.
15
 Tale classificazione, per le sue caratteristiche di 
semplicità e completezza risulta ad oggi quella più utilizzata nella valutazione 
dei pazienti da sottoporre a correzione endovascolare della patologia 
aneurismatica (Fig.1): 
 
 
 
 
 
 
Figura 1: Classificazione degli aneurismi secondo Shumacher 
15 
9
Classe A: caratterizzata da una normale misura del segmento aortico da 1,5 a 
2 cm in lunghezza sopra biforcazione; 
Classe B: l’aneurisma si estende al biforcazione aortico, fino all’origine delle 
arterie iliache  comuni (CIAal s), che presentano diametro normale; 
Classe C: le CIAs sono aneurismatiche III prosimale; 
Classe D: le CIAs hanno un diametro normale sono al III distale; 
Classe E: la biforcazione iliaca è coinvolta dell’aneurisma. 
 
 
1.4    EZIOPATOGENESI: 
Numerosi fattori sono coinvolti nella patogenesi degli aneurismi aortici e la 
localizzazione preferenziale a livello dell’aorta distale suggerisce una 
compartecipazione di fattori meccanici e strutturali: la causa predominante 
sembra essere la degenerazione aterosclerotica della tunica media anche se 
alcuni studi pongono l’attenzione sul ruolo che le metalloproteinasi 
verosimilmente rivestono nel danno strutturale.
16-30
L’architettura dell’aorta normale varia progressivamente lungo il suo decorso: 
il calibro dell’aorta si riduce progressivamente dall’origine verso il carrefour e 
di conseguenza, proporzionalmente al decrescere del dtm, si verifica un 
aumento della tensione murale dall’aorta sottorenale. Inoltre, dato che il 
contenuto di elastina accolto nella tunica media della parete aortica decresce 
progressivamente in senso cranio-caudale, l’elasticità della parete aortica 
10
risulta diminuita nel suo tratto distale ed in particolare subito a valle delle 
arterie renali; a quanto detto si deve aggiungere che i vasa vasorum sono quasi 
del tutto assenti nel tratto aortico sottorenale.
20-25,30
 Tali caratteristiche 
fisiologiche della parete aortica possono predisporre ad una degenerazione 
aneurismatica. 
La tonaca media arteriosa è costituita principalmente da cellule muscolari 
lisce, da proteine di matrice quali l’elastina, elemento principale nella 
resistenza alla formazione dell’aneurisma, e da collagene. Nell’aorta normale 
si verifica una riduzione graduale del numero degli strati mediali di elastina 
procedendo dall’aorta toracica prossimale (60-80 strati) verso l’aorta 
infrarenale (28-32 strati). L’alterazione peculiare, nell’ambito della patologia 
aneurismatica, consiste in una degenerazione e frammentazione dell’elastina; 
ciò spiega la localizzazione preferenziale di questa patologia a livello 
dell’aorta infrarenale dove la quota di elastina presente è minima.
1,3,20-25
Altri fattori che influenzano la suscettibilità individuale alla formazione di 
aneurismi possono essere legati alle caratteristiche  emodinamiche, strutturali, 
e autoimmuni, specifiche del vaso colpito. L’assottigliamento della parete si 
accompagna alla formazione di un aneurisma, al progressivo aumento della 
dilatazione sino alla rottura che avviene quando la tensione murale supera la 
resistenza allo stiramento della parete vasale.
3,10,30
 
Dal punto di vista eziologico si possono pertanto riconoscere diversi tipi di 
aneurismi: 
11