Traduzione e validazione del questionario core-om per la valutazione degli esiti della psicoterapia

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al., 2003; Evans et al., 2003; Reitano e Soldà, 2004). La ricerca 
sull’efficacia nella pratica (Barkham e Mellor-Clark, 2000) è un 
importante complemento della ricerca sperimentale soprattutto per 
quanto riguarda la trasposizione dei risultati sul piano concreto. Gli 
utenti ed il management sanitario si aspettano risposte dalla comunità 
scientifica e professionale degli psicoterapeuti in merito ai modelli 
organizzativi più performanti ed in grado di fare fronte alla aumentata 
complessità della domanda di aiuto psicologico. 
Oggi vengono usati molti strumenti diversi rendendo la comparabilità 
estremamente difficile.  
La pratica clinica richiede sempre di più strumenti che valutino sia la 
parte sintomatologica che di funzionamento: utili in questo senso anche 
per confrontare diverse psicoterapie. Molte scale hanno pochi dati riferiti 
alla validazione, in particolare quelle che vengono tradotte da altre 
lingue. Spesso non hanno dati riferiti all’accettabilità per diversi gruppi 
etnici o rispetto a lingue diverse, rischiando così di determinare grossi 
bias nella misurazione. Lo strumento ideale dovrebbe essere 
relativamente breve, adatto a somministrazioni ripetute, accettabile da 
tipologie di pazienti e di setting diversi. Dovrebbe inoltre non essere 
troppo lungo e sostanzialmente accettabile sia dai ricercatori che dai 
clinici. Un tale strumento può trovare utilità sia a livello individuale, per 
valutare i cambiamenti del paziente nel corso del trattamento, sia a 
livello di Servizio per delinearne il profilo, il tipo di utenza, per 
confrontarlo con altri Servizi e quindi monitorarne la qualità.  
Il CORE-OM (Evans et al., 2000) è uno strumento che risponde a questi 
requisiti. La mancanza in Italia di strumenti di outcome di uso routinario 
e la necessità sempre maggiore di riuscire a valutare l’efficacia degli 
interventi psicoterapici soprattutto nel servizio pubblico (Reitano, 2005)  
ci ha suggerito l’idea di importare dall’Inghilterra il sistema CORE. 
 8 
L’incontro con Chris Evans, uno degli autori del questionario, in 
occasione della riunione annuale della Società di Ricerca in Psicoterapia- 
Sezione britannica tenutosi a Ravenscar nel 2003, ha dato il via a questo 
progetto di traduzione e validazione del sistema CORE, parallelamente a 
progetti analoghi in altre nazioni europee ed extraeuropee (lo strumento 
è stato già tradotto in Norvegese, Slovacco, Francese, Tedesco, Greco 
etc.). 
Il lavoro di traduzione in Italiano e validazione dello strumento ha 
coinvolto, oltre all’autore dello strumento (Dr. Chris Evans 
dell’Università di Nottingham), diversi colleghi dell’Università di 
Modena e Reggio Emilia (gruppo del Prof. Marco Rigatelli), 
dell’Università di Milano (gruppo del Prof. Salvatore Freni), 
dell’Università di Ferrara (gruppo del Prof. Luigi Grassi) e della Società 
Italiana di Psicologia Ospedaliera e Territoriale (SIPSOT). Si è trattato di 
un lavoro di collaborazione e confronto tra tanti clinici e ricercatori 
accomunati dall’entusiasmo e l’interesse per questo progetto.  
 
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INTRODUZIONE 
 
Il significato di esito nella ricerca sull’efficacia della psicoterapia 
 
Nella storia della salute mentale e della psicoterapia, i termini 
valutazione ed esito clinico sono stati usati con riferimento a concetti e 
paradigmi di ricerca diversificati ma in qualche modo correlati, come 
emerge nella analisi che segue.  
Esito come risultato del processo terapeutico La ricerca sul processo in 
psicoterapia si occupa di valutare alcune delle principali variabili del 
setting clinico allo scopo di individuarne il peso relativo nella 
determinazione dellʼesito (Reitano, 2005).  
Queste variabili usualmente comprendono le caratteristiche dellʼutente,  
quelle del terapeuta e della relazione terapeutica (Bordin, 1994; 
Luborsky, 1994) e le tecniche terapeutiche utilizzate.  
Orlinski, Grawe e Parks (1994) hanno identificato 5 processi di base che 
influenzano gli esiti terapeutici:  
1. la qualità della relazione terapeutica;  
2. le competenze del terapeuta;  
3. il livello di cooperazione del cliente;  
4. il livello di disponibilità al cambiamento del cliente;  
5. la durata del trattamento.  
Lambert e Barley (2002) hanno «pesato» lʼimpatto differenziale dei più 
importanti fattori (da loro definiti come tecniche, aspettative, fattori 
comuni e fattori extraterapeutici) sullʼesito dei trattamenti. Tra i fattori 
comuni che riguardano la relazione tra paziente e terapeuta, hanno un 
peso rilevante nella determinazione degli esiti di un trattamento: lo stile 
interpersonale del terapeuta e le sue caratteristiche personali, le 
caratteristiche facilitanti la relazione (empatia, intensità emozionale e 
 10 
congruenza) e lʼalleanza terapeutica, che include nella sua definizione 
anche i contributi del paziente alla relazione terapeutica quali, ad 
esempio, la condivisione di strumenti, degli obiettivi terapeutici della 
costruzione del legame di attaccamento (Bordin, 1976; 1994).  
I fattori extraterapeutici riguardano invece il funzionamento psicologico 
e  
relazionale dellʼutente, le caratteristiche del suo ambiente di supporto e 
le  
modificazioni in termini di realtà che avvengono nel tempo e che 
impatta-  
no sulla natura dei problemi del paziente ( Lambert e Barley, 2002).  
Esito come risultato dellʼefficacia teorica (efficacy) Nellʼambito della 
ricerca, il termine efficacy può essere tradotto come efficacia teorica o 
ideale di un modello o di una tecnica psicoterapeutica. Utilizzando infatti 
il metodo sperimentale randomizzato e controllato (Randomized 
Controlled Trial) che rappresenta il «gold standard», è possibile 
comparare uno specifico trattamento con un gruppo di controllo, un 
placebo o un altro tipo di trattamento, allo scopo di determinarne 
lʼefficacia assoluta (nei confronti del gruppo di controllo o placebo) o 
differenziale (nei confronti del trattamento alternativo) in condizioni 
altamente controllate. Storicamente, le conclusioni critiche nei confronti 
degli esiti delle terapie psicodinamiche del classico studio di Eysenck 
(1952), anche se metodologicamente e statisticamente di sicuro non 
appropriato, ebbero il merito di stimolare il dibattito scientifico e, 
soprattutto, di far divenire consapevole il mondo scientifico della 
necessità di affinare gli strumenti e la metodologia di analisi di 
valutazione dellʼefficacia dei trattamenti psicologici. Dopo Eysenck, la 
spinta a dimostrare lʼefficacia delle psicoterapie enfatizzò la 
focalizzazione della ricerca su studi meglio controllati, come nei lavori 
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di Meltzoff e Kornreich (1970), Bergin (1971), Bergin e Lambert (1978), 
Luborsky et al. (1975). 
Lʼavvento dellʼapproccio metanalitico, caratterizzato dallʼuso della 
valutazione della dimensione dellʼeffetto (effect size) del cambiamento 
ottenuto dagli interventi psicoterapeutici (Smith e Glass; 1977), dimostrò 
ampiamente lʼefficacia dei trattamenti psicoterapeutici, ma non produsse 
evidenze importanti circa lʼinterrogativo sullʼefficacia differenziale tra i 
principali modelli di trattamento. Colui che per primo si occupò di 
sottolineare lʼimportanza e valutare lʼimpatto sullʼesito clinico dei 
cosiddetti fattori comuni ai vari modelli di trattamento psicologico è 
stato Saul Rosenzweig in un lavoro edito nel lontano 1936, intitolato 
Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. Egli 
in quellʼarticolo sostenne lʼidea che i fattori comuni fossero da 
considerarsi come i principali responsabili dellʼefficacia della 
psicoterapia e usò come metafora per illustrare lʼequivalenza degli esiti il 
cosiddetto verdetto dellʼuccello Dodo, tratto dal libro di L. Carrol Alice 
nel paese delle meraviglie (Carrol, 1962). Il personaggio Dodo, alla fine 
di una breve e originale corsa di cui era giudice, così sentenziò: 
«Everybody has won, and all must have prizes» («Tutti hanno vinto e 
quindi tutti devono essere premiati»). Alle stesse conclusioni giunsero 
successivamente Luborsky e Singer (1975), Luborsky (1994, 1995) e 
Luborsky et al. (2003). La congettura dellʼuccello Dodo è diventata, con 
lʼandare del tempo e con lo svilupparsi dei servizi di salute mentale, 
piuttosto insoddisfacente di fronte alle pressioni a livello politico e 
sociale volte a fornire elenchi di tecniche terapeutiche più efficaci nel 
trattamento di specifiche categorie diagnostiche. In risposta a queste 
pressioni, lʼAPA (American Psychological Association) ha compilato 
una lista di trattamenti empiricamente supportati denominati 
ESTs/Empirical Supported Therapies (Chambless et al., 1998; Beutler, 
 12 
1998).  
La ricerca sulla valutazione dellʼefficacy differenziale tra tecniche e 
modelli terapeutici sta alla base del paradigma scientifico degli interventi 
psicologici evidence-based. Al contrario, come vedremo in seguito, il 
paradigma della psicologia che fa riferimento alla practice-based 
evidence trova il suo contenitore metodologico nella ricerca sui servizi 
clinici. 
Esito come risultato dellʼefficacia sul campo o nella pratica 
(effectiveness) Il termine effectiveness, nellʼambito della ricerca, si può 
tradurre come efficacia nella pratica. Riguarda la ricerca sugli esiti dei 
trattamenti psicologici erogati nei setting clinici reali.  
La distinzione tra efficacy ed effectiveness è stata introdotta da A.L. 
Cochrane (1972; 1979). Lʼefficacy, come abbiamo visto, non è altro che 
la valutazione degli esiti di un trattamento allʼinterno di un setting di 
laboratorio, altamente controllato, in cui sono presenti condizioni 
ottimali per la dimostrazione dei risultati. Con effectiveness si intende, 
invece, il risultato della valutazione degli esiti dei trattamenti nella realtà 
della pratica clinica quotidiana, in cui i setting operativi, gli utenti e i 
professionisti sono ovviamente più variabili e non controllabili a priori.  
Sostanzialmente gli studi sullʼeffectiveness differiscono da quelli 
sullʼefficacy per il fatto che lʼeffectiveness misura il cambiamento 
dellʼutente in situazioni cliniche reali, fortemente dipendenti dai contesti 
organizzativi e operativi. Alcuni autori hanno definito la distinzione tra 
efficacy ed effectiveness come la differenza tra ricerca clinica e ricerca 
sui servizi clinici (clinical services research) (Roth e Fonagy, 1996).  
Seligman (1995) nel suo Consumer Report aveva già messo in evidenza 
come le psicoterapie manualistiche degli RCT non assomigliassero 
affatto ai trattamenti routinari erogati sul campo e come questa 
rappresenti una notevole limitazione nella reale definizione dei 
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trattamenti empiricamente validati (Beutler, 1998). Lʼeffectiveness 
research ha ricevuto in questi ultimi anni unʼattenzione sempre 
maggiore.  
A livello internazionale, il documento del National Advisory Mental 
Health Councilʼs Clinical Treatment (1998) propone quarantanove 
«racco-  
mandazioni» finalizzate a migliorare lʼapplicazione pratica della ricerca 
sulla valutazione di efficacia nei setting clinici. Lʼobiettivo strategico è 
quello di proporre e sostenere la costruzione di un ponte tra la ricerca 
universitaria e i servizi sanitari (tra cui quelli psicologici) negli USA, 
riducendo il divario esistente tra università e servizi, per giungere a un 
miglioramento generalizzato dellʼefficacia reale dei trattamenti 
psicoterapeutici. Le principali raccomandazioni riguardano la 
focalizzazione dellʼattenzione alla dimensione della generalizzabilità 
degli effetti (validità esterna), al coinvolgimento del paziente e delle sue 
risorse personali e ambientali nella definizione degli obiettivi terapeutici, 
allʼindividuazione di misure di outcome che riguardino il miglioramento 
clinico-sintomatologico oltre che la qualità delle cure. 
Nel suo complesso, gli studi osservazionali di valutazione dellʼefficacia 
nella pratica di prestazioni svolte su vasta scala comportano 
lʼacquisizione di molteplici informazioni sulle caratteristiche del servizio 
e degli utenti e consentono la verifica di precedenti ipotesi e la 
produzione di nuove.  
Anche se lʼeffectiveness research non è lʼunico modello di ricerca per 
rispondere alla classica domanda su quale trattamento funzioni, per chi e 
in quali contesti organizzativi di erogazione delle prestazioni (Kazi, 
2003), questo modo di operare si è rivelato estremamente utile per i 
professionisti  
che sono interessati alla valutazione dellʼappropriatezza delle prestazioni 
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che vengono erogate in un particolare contesto organizzativo.  
Il modello naturalistico osservazionale che sta alla base del paradigma 
dellʼeffectiveness research fornisce dati riferiti al gruppo dei pazienti 
trattati operando un confronto (prima-dopo) il trattamento, ma è carente 
rispetto alla valutazione dellʼefficacia terapeutica a livello individuale. 
Lo studio del percorso terapeutico a livello del singolo individuo 
caratterizza lʼultima modalità di studio degli esiti, quello della 
valutazione e del monitoraggio individuale dellʼesito (Elkin et al., 1989; 
Chiesa e Fonagy, 1999).  
4. Esito come valutazione del percorso individuale nel setting clinico 
Dornelas et al. (1996) suggeriscono che, per misurare i cambiamenti che 
si manifestano nel cliente lungo un determinato arco di tempo, le 
misurazioni multiple costituiscono un punto essenziale e irrinunciabile e 
che le procedure di raccolta dei dati sono importanti tanto quanto i dati 
stessi.  
Secondo questi autori, occorre passare da unʼ idea di misurazione degli 
esiti come momento aggiuntivo della pratica clinica a unʼidea di 
misurazione del cambiamento come parte di una routine di trattamento 
che contribuisce alle cure prestate e ne è quindi parte integrante.  
Howard et al. (1993; 1996) suggerirono, rispetto alla variabile durata del 
trattamento, un modello a tre fasi degli esiti delle psicoterapie, che 
propone un incremento progressivo dello stato di benessere individuale 
(remoralization), riduzione dei sintomi (remedation) e, infine, 
lʼintensificazione del funzionamento delle aree di vita sociale e 
relazionale (rehabilitation). 
In una revisione sistematica di studi clinici controllati e di studi 
naturalisticii fu evidenziato come, mediamente, siano necessarie da 13 a 
18 sedute di psicoterapia per ottenere il miglioramento sintomatologico 
di almeno il 50% dei pazienti.  
 15 
Il modello della risposta attesa al trattamento (expected treatment 
response model; Lutz et al., 2005) consente non solo di formulare una 
prognosi del trattamento psicologico, ma anche di rispondere alla 
domanda se esso proceda secondo le attese e in modo efficace rispetto 
alle stesse o se, invece, sia necessario apportare correzioni (Lambert e 
Barley, 2002;).