Studio delle basi genetiche dell'insorgenza di alterazioni da accumulo di fluidi riscontrate durante lo sviluppo fetale: idrope, igroma cistico e translucenza nucale aumentata

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1 Diagnosi prenatale 
 
La diagnosi prenatale (DP) comprende un insieme di tecniche strumentali e di 
laboratorio finalizzate al monitoraggio della gravidanza. Attraverso esse è possibile 
valutare lo stato di salute e di benessere del feto dal momento del concepimento fino 
all’attimo precedente al parto. Grazie ad essa è possibile identificare patologie che 
interessano il feto su base genetica, infettiva, iatrogena o ambientale. Negli ultimi 30-40 
anni si sono ampiamente diffusi, in gravidanza, esami diagnostici e screening prenatali, 
sia grazie all’evoluzione della tecnologia sia per la crescente richiesta di garantire , al 
meglio, la salute della gestante e del feto. Inoltre, il cambiamento dei costumi sociali, in 
questi ultimi decenni, ha portato molte più donne a ritardare l’epoca della prima 
gravidanza. La scelta di un concepimento, che si potrebbe definire “tardivo”, cioè quando 
avviene dopo i 35 anni, pone due principali problemi: da un lato l’incremento delle 
patologie in gravidanza e durante il parto e dall’altro un incremento delle patologie fetali 
di tipo cromosomico e non. Numerosi lavori hanno, difatti, dimostrato che il rischio di 
malformazioni cromosomiche fetali aumenta con l’avanzare dell’età. Da qui , 
l’importanza e la necessità di disporre di sempre più st rumenti per l’individuazione 
precoce delle gravidanze definite a rischio. La diagnosi prenatale comprende sia tecniche 
di tipo non invasivo che invasivo. Le prime, sono analisi ecografiche e test di screening 
biochimici, i quali non danno una risposta certa, ma hanno solamente un valore statistico 
(cioè ci permettono di valutare il rischio di un feto verso una particolare patologia), che 
può indirizzare verso esami diagnostici più approfonditi. In particolare, questi test di 
screening segnalano la probabilità di una patologia cromosomica, pertanto, la negatività 
dell’esame riduce il rischio, ma non lo azzera; mentre la positività del test non implica 
necessariamente che il feto sia affetto da anomalie, ma il rischio può essere 
sufficientemente elevato da poter giustificare una procedura diagnostica. La certezza di 
una alterazione cromosomica, si può ottenere, tramite tecniche di tipo invasivo, come la 
villocentesi, l’amniocentesi e la cordocentesi, con le quali si opera un’indagine 
approfondita attraverso esami cromosomici su cellule fetali o placentari.
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1.1  Diagnosi prenatale non invasiva 
 
1.1.1 ECOGRAFIA E MARKER ECOGRAFICI 
Negli ultimi venti anni l’ecografia ostetrica è diventata la più importante tecnica non 
invasiva in gravidanza, indispensabile per il monitoraggio del feto. Essa si basa sulla 
trasmissione delle onde ultrasonore e sul principio dell’emissione dell’eco. Oggigiorno 
costituisce un esame di routine, che fornisce moltissime informazioni sullo sviluppo e 
sull’anatomia del feto. Durante la gestazione vengono raccomandati tre esami ecografici: 
 
a) una prima ecografia tra la 7
a
-10
a
 settimana (ecografia del 1° trimestre), per la 
datazione della gravidanza stessa, per la valutazione della camera gestazionale e 
dell’embrione; 
b) una seconda ecografia tra la 20
a
-22
a
 settimana (ecografia del 2° trimestre), per 
valutare la morfologia, l’accrescimento fetale e il volume del liquido amniotico; 
c) una terza ecografia tra la 30
a
-32
a
 settimana di gestazione, per controllare lo 
sviluppo del feto e la placenta. 
 
Nel caso in cui durante l’ecografia del secondo trimestre venga identificata un’anomalia 
fetale o la gravidanza sia considerata a rischio, viene eseguita la cosiddetta ecografia di 
secondo livello. Essa consiste in un esame ecografico dettagliato degli organi e degli 
apparati fetali, che consente di identificare circa il 70-80% di tutte le malformazioni 
maggiori. Inoltre, l’incremento qualitativo delle apparecchiature ecografiche ha fornito 
maggiori possibilità nella diagnosi di difetti anatomici del feto, consentendo il 
riconoscimento non solo delle patologie malformative più evidenti, ma anche la 
rilevazione di piccoli difetti in epoche gestazionali sempre più precoci. Da tempo, infatti, 
è nota l’associa zione tra malformazioni maggiori e patologie cromosomiche del feto, il 
cui riconoscimento è indispensabile per una corretta informazione per la coppia. 
Tuttavia, per quanto riguarda difetti anatomici minori, la loro associazione con una 
patologia cromosomica risulta meno evidente e spesso sopravvalutata. Data la gravità e 
la relativa frequenza delle anomalie cromosomiche fetali, negli ultimi anni la comunità 
scientifica si è mossa al fine di individuare particolari “marker ecografici”, che
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permettessero di selezionare con efficacia e precocemente le donne a maggior rischio. Lo 
studio morfologico di routine mostra una bassa sensibilità (20%) nell’individuare i casi di 
anomalie cromosomiche, in particolare per quelle sindromi (es. sindrome di Down) in 
cui possono mancare alterazioni anatomiche rilevabili ecograficamente. Proprio per 
questo motivo si è cercato di identificare tali casi basandosi non solo sui parametri 
“classici” di rischio (età materna, iposviluppo, malformazioni maggiori) , ma ricercando 
nuovi marcatori o indici (ecografici, biometrici e morfologici) frequentemente presenti in 
questi casi. Attualmente i marker ecografici ritenuti determinanti in associazione ad 
anomalie cromosomiche sono: 
 
 nel primo trimestre  aumento della translucenza nucale (NT+); 
 nel secondo trimestre  edema della nuca, cisti dei plessi coroidei, pielectasia 
renale, ipercogenicità intestinale, ipercogenicità cardiaca, arteria ombelicale unica, 
alterazioni biometriche delle ossa lunghe degli arti (femore ed omero) e del cranio 
fetale (brachicefalia). 
 
Bisogna considerare che l’utilizzo di tali marker nei programmi di screening è ostacolato 
dal fatto che gran parte di essi si presentano con frequenze limitate nei feti affetti. 
Spesso, essi si ritrovano anche nei feti cromosomicamente normali ed inoltre non sono 
indici facilmente rilevabili con esami standard, ma richiedono scansioni specifiche (Linee 
guida screening ecografici SIEOG). Alcuni studi hanno cercato di individuare l’esistenza 
di correlazioni tra marker fetali e disordini cromosomici specifici. Questi hanno 
evidenziato come nessuna anomalia isolata possa essere associata, con effettiva certezza, 
ad un particolare difetto cromosomico. Invece più difetti morfologici fetali possono 
essere relazionati, con elevata probabilità, ad una specifica anomalia, indicando così dei 
quadri ecografici ricorrenti in presenza di specifiche alterazioni cromosomiche (Kurjak et 
al., 1999). Rimane comunque difficile, fornire una corretta interpretazione dei segni 
ecografici di cromosomopatie, in quanto più si aggiungono dei marker alla lista, più 
aumenta la probabilità che almeno uno di questi venga trovato in un’ecografia di routine, 
anche in feti con cariotipo normale. Alcuni autori preferiscono e propongono l’uso di
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programmi di screening con marker ecografici al secondo trimestre di gravidanza in 
donne ad alto rischio di avere feti con sindrome di Down; mentre l’uso indiscriminato 
di questi programmi, anche nelle donne a basso rischio, potrebbe generare confusione 
e ansietà nella coppia. Sebbene la sensibilità e la specificità siano costanti, il valore 
predittivo (probabilità che la gravidanza riportata come positiva/negativa lo sia 
realmente) per ogni marker risulta molto inferiore nelle donne a basso rischio rispetto 
alle donne ad alto rischio. Oggigiorno, dal punto di vista pratico è possibile affrontare il 
problema della consulenza alla coppia utilizzando il metodo dell’ aggiustamento del rischio, che 
si basa sul teorema di Bayes. Esso viene impiegato per calcolare la probabilità che una 
causa scateni l’evento verificato; in pratica, il rischio di patologia cromosomica legato 
all’età materna viene moltiplicato per un coefficiente, definito rischio relativo di 
probabilità (likelihood ratio), visto per ognuno dei segni ecografici (Tab. 1). Il risultato 
ottenuto esprime il nuovo rischio della paziente; questo dato, successivamente potrà 
essere moltiplicato per il coefficiente di un secondo o di un terzo marker eventualmente 
evidenziato. Si potrà quindi consigliare, o meglio proporre, un’indagine prenatale 
invasiva quando il rischio finale sarà uguale o maggiore a quello di una donna di 35 anni 
(1/250), che coincide con il rischio di sbilanciamenti cromosomici nella popolazione 
generale (considerato valore soglia per l’esecuzione dei test prenatali invasivi ). 
 
Segno ecografico Criterio 
Likelihood ratio 
assegnato 
 
Difetti strutturali 
Difetti cardiaci, igroma cistico con o assenza di 
idrope, dilatazione ventricolo cerebrale 
25 
Ispessimento nucale >5 mm sul piano anteroposteriore 18.6 
Ecogenicità 
intestinale 
Aumentata, grado 2 o 3 5.5 
Omero corto 
Rapporto osservato/atteso 
≤ 0.89 
2.5 
Femore corto 
Rapporto osservato/atteso 
≤ 0.91 
2.2 
Focus intragenico 
intracardiaco 
Presente o assente 2 
Pielectasia renale >3 mm sul piano anteroposteriore 1.6 
Normale scansione 
ecografica 
Nessuno dei precedenti 
 
0.4 
Tabella 1: rischio relativo di probabilità assegnato per ogni marker ecografico (Nyberg et al., 1998).
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1.1.2 ANOMALIE ECOGRAFICHE 
E’ noto da tempo come i feti affetti da anoma lie morfologiche rilevabili ecograficamente 
siano spesso portatori di anomalie cromosomiche. Un esame ecografico routinario 
consente di identificare dal 30% al 70% le malformazioni maggiori fetali, cioè quelle che 
richiedono un trattamento chirurgico o assistenza medica dopo la nascita. La possibilità 
di rilevare un’anomalia maggiore dipende da diversi fattori: 
 
 localizzazione: le anomalie del sistema nervoso centrale e dell’apparato urinario 
sono più semplici da individuare rispetto alle anomalie cardiache; 
 epoca gestazionale dell’esame : alcune anomalie fetali si riscontrano solo nel terzo 
trimestre; 
 entità dell’anomalia: più la struttura esaminata è compromessa, più è possibile 
notare la malformazione; 
 posizione fetale: le anomalie della colonna vertebrale si vedono meglio con il feto 
in presentazione cefalica o dorso anteriore, mentre le anomalie cardiache si 
osservano meglio con il feto che mostra il dorso posteriore; 
 spessore dell’addome materno : maggiore è lo spessore dell’addome, maggiore sarà 
la difficoltà degli ultrasuoni di raggiungere le strutture fetali da osservare; 
 apparecchiatura a disposizione: più è sofisticato lo strumento, migliore sarà la 
qualità dell’immagine. 
 
Tuttavia, è possibile che talune anomalie fetali non siano rilevate durante l’esame 
ecografico. Inoltre, come citato in precedenza, alcune malformazioni si manifestano 
tardivamente, tra il 7
o
-9
o
 mese di gravidanza e perciò non sono visualizzabili durante le 
ecografie eseguite in epoche gestazionali precoci. Se durante l’ecografia di routine si 
sospetta un’anomalia del feto, viene richiesta un’ecografia di secondo livello o 
diagnostica. I test di screening ecografici consistono, quindi, nella ricerca di particolari 
segni che, secondo quanto è riportato dalla letteratura mondiale, possono essere associati 
ad anomalie cromosomiche fetali. Lo screening ecografico può essere effettuato verso 
la fine del primo trimestre di gravidanza, mediante la valutazione della translucenza
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nucale, oppure tra la 17
a
 e la 20
a
 settimana di gestazione attraverso la valutazione di altri 
segni ecografici. Le principali anomalie ecografiche evidenziate sono: 
 
 Translucenza nucale (NT= Nuchal Translucency). Essa indica lo spessore massimo 
dell’area compresa fra la cute ed i tessuti molli sovrastanti la colonna vertebrale 
cervicale ed è dovuta ad una raccolta di liquido fisiologicamente presente nella 
regione nucale del feto (Fig. 1). Attraverso un esame ecografico trans-addominale, 
avviene la misurazione della NT tra l’11
a
 e la 14
a
 settimana di gravidanza 
(precisamente tra le 11 settimane e due giorni e le 13 settimane e sei giorni). 
Normalmente, la NT scompare entro la 20
a
 settimana e questa particolare 
caratteristica ecografica della nuca fetale va differenziata dall’igroma cistico e 
dall’edema nucale, quadri evidenziabili soprattutto nel secondo e terzo trimestre. 
Numerosi studi (Nicolaides K.H., 1992; Pandya et al., 1994) riportano 
un’associazione fra l’aumento della NT tra l’11
a
 e la 14
a
 settimana di gravidanza e i 
difetti cromosomici, come nella sindroma di Down, trisomia 13 e 18, ma con 
frequenze estremamente variabili: tra lo 0% ed il 100% (con una media del 29%). 
Dal punto di vista pratico, il feto deve avere delle dimensioni che vanno da un 
minimo di 45 mm a un massimo 84 mm (Fig. 2). Per ottenere risultati affidabili è 
necessario seguire alcuni criteri: l’immagine ecografica deve essere ingrandita al 
punto tale che solo la testa e la parte superiore del torace siano visibili, ed è 
necessario visualizzare solo il profilo del volto fetale. Il feto, dovrebbe essere con 
la testa in linea alla colonna vertebrale. Se il collo del feto è in atteggiamento di 
iperestensione, la misurazione può essere falsamente aumentata, mentre 
l’iperflessione del collo provoca una falsa riduzione della translucenza nucale.