Strumenti di valutazione neuropsicologica della demenza

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INTRODUZIONE 
 
Negli ultimi anni la demenza è diventata una patologia frequente a causa 
dell'aumento della durata della vita. Si tratta di una patologia particolare in 
quanto non coinvolge soltanto il malato ma anche il suo nucleo familiare. La 
società di oggi non appare pronta ad affrontare la disgregazione della personalità 
che consegue dalla demenza. Viviamo in un'epoca che cerca di contrastare 
l'invecchiamento con ogni mezzo possibile, come se invecchiare fosse qualcosa 
di sbagliato. Ma mentre per il corpo esistono tante soluzioni, per la mente resta 
spesso l'incomprensione e l'isolamento. L'allungamento della vita permesso dalla 
medicina e dal progresso ha poco senso se deve condurre a questa condizione 
discriminante. Da queste considerazioni si capisce quanto sia fondamentale 
attraverso il processo di valutazione, poter individuare il deterioramento 
cognitivo e pianificare un adeguato programma terapeutico che possa aiutare sia 
il paziente che il caregiver. 
La demenza causa la compromissione delle funzioni cognitive e, al tempo stesso, 
alterazioni della personalità e del comportamento. La valutazione 
neuropsicologica è un processo volto a indagare il funzionamento cognitivo della 
persona. Essa è utile per il processo di diagnosi di demenza e per valutare anche 
il grado di peggioramento della patologia con il passare del tempo. 
La seguente tesi ha lo scopo di indagare quali siano gli strumenti di valutazione 
neuropsicologica e quanto siano efficaci nel rilevamento della demenza. Per 
comprendere al meglio come intervenire nel caso di un paziente affetto da 
demenza è fondamentale capire cosa essa sia e come valutarla.  L'elaborato 
tenterà quindi di spiegare quali siano le principali e più comuni forme di 
demenza, come avvenga il processo di valutazione del paziente e quali siano i 
test neuropsicologici più utilizzati nella pratica clinica oggi.  
Il primo capitolo è dedicato alla definizione di demenza e alle più comuni 
tipologie di demenza esistenti. Verranno descritte:
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 la demenza di Alzheimer 
 la demenza frontotemporale 
 la demenza a corpi diffusi di Lewy 
 la demenza vascolare 
 la Corea di Hungtinton 
 la demenza da idrocefalo normoteso 
 il Deterioramento Cognitivo Lieve 
Per ognuna di esse verranno messe in luce le cause, il quadro clinico e il decorso. 
Il secondo capitolo tratta il processo di valutazione del paziente affetto da 
demenza. Fondamentale ai fini della diagnosi appaiono la raccolta dei dati 
anamnestici, il colloquio con il paziente stesso e il colloquio con i familiari. La 
fase successiva consiste nella somministrazione dei test neuropsicologici. Essi 
hanno lo scopo di misurare la compromissione cognitiva del soggetto affetto da 
sospetta demenza. Il processo di valutazione prevede due fasi distinte: la fase di 
valutazione globale e la fase di valutazione delle abilità specifiche. A tal 
proposito nell'elaborato verranno descritti alcuni dei test di screening più 
utilizzati nella pratica clinica e, per quanto riguarda l'approfondimento delle 
funzioni cognitive specifiche, verrà esposta la Batteria per il Deterioramento 
Mentale di Carlesimo et al., (1996). Tutti i test all'interno della batteria saranno 
analizzati, ne verrà descritta la struttura, le abilità cognitive indagate e verranno 
presentati diversi studi per dimostrare l'utilità di tali test nel processo diagnostico. 
Il terzo capitolo verrà interamente dedicato alla descrizione e all'analisi di un test 
di screening in particolare, ossia il Milan Overall Dementia Assessment di 
Brazzelli et al., (1994). Ne sarà descritta la struttura e la somministrazione dei 
singoli test all'interno della batteria. Sarà poi esposto un confronto tra questo test 
e il Mini Mental State Examination di Folstein et al., (1975) cercando di 
individuarne i punti di forza e i punti di debolezza di entrambi.
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A conclusione del terzo capitolo, dopo aver mostrato l'utilità dei test 
neuropsicologici nel rilevare i deficit associati alla demenza, sarà presentata 
anche un'analisi critica sul processo di valutazione cognitiva dell'anziano. 
Verranno descritti alcuni limiti dei test e verranno proposti tre modelli di 
riferimento che suggeriscono di integrare nella valutazione del paziente 
molteplici aspetti con lo scopo di affrontare le problematiche legate all'uso dei 
test: il concetto di riserva cognitiva, il modello biopsicosociale e quello 
dell'Embodied Cognition.  
La presentazione di tali modelli non vuole in alcun modo sostituirsi a quella 
neuropsicologica, ma vuole solamente far emergere la consapevolezza che la 
giusta integrazione tra i vari elementi possa sicuramente avvantaggiare il 
paziente durante il suo viaggio attraverso la malattia.
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CAPITOLO I  
La demenza  
  
1.1 La definizione di demenza  
La demenza o deterioramento cognitivo progressivo viene considerata come una 
conseguenza di una patologia acquisita in cui è evidente un declino di diverse 
funzioni cognitive. Si assiste dunque a un deterioramento delle prestazioni 
dell'individuo in vari ambiti della vita quotidiana (Vallar e Papagno, 2011).  
Tale condizione però non deriva da patologie che compromettono il normale 
sviluppo delle funzioni cognitive in quanto il declino si presenta in un individuo 
che fino ad un certo momento ha preservato normali capacità.  
La demenza può quindi essere concepita come una sindrome, ossia un insieme di 
condizioni patologiche acquisite e con decorso progressivo il cui quadro clinico 
presenta alcuni aspetti comuni. Vi è infatti un decadimento delle funzioni 
cognitive che, fino al momento dell'insorgenza della patologia, avevano 
contraddistinto l'individuo ed è presente una compromissione globale di tali 
funzioni, ma il paziente mantiene uno stato di vigilanza, ossia non vi è 
alterazione dello stato di coscienza né delirium (Quattropani e Coppola, 2013).  
Il DSM V affronta questa tematica distinguendo tra il disturbo neurocognitivo 
maggiore e lieve. Tra i criteri proposti sono presenti:  
 un significativo o modesto declino cognitivo da un precedente livello di 
prestazioni in uno o più domini cognitivi;  
 i deficit cognitivi interferiscono o non interferiscono con l'indipendenza 
nelle attività quotidiane;    
 i deficit cognitivi non si verificano esclusivamente nel contesto di un 
delirium;
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 i deficit cognitivi non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale.  
 Va inoltre indicato se il disturbo è dovuto a:  
 malattia di Alzheimer  
 degenerazione frontotemporale  
 malattia a corpi di Lewy  
 malattia vascolare  
 trauma cranico  
 uso di sostanze/farmaci  
 infezione da HIV  
 malattie da proni  
 morbo di Parkinson  
 malattia di Huntington  
 altra condizione medica  
 eziologie molteplici  
 senza specificazione   
(American Psychiatric Association, 2014)  
L'eziologia di uno stato dementigeno è un fattore importante in quanto permette 
di poter formulare un intervento in modo adeguato. Alcune forme sono di tipo 
degenerativo e quindi senza possibilità di cura, altre invece sono associate a 
patologie di per sé non degenerative e quindi trattabili spesso in modo efficace 
(Lavadas e Berti, 2014).  
A seconda dell'insorgenza del decadimento demenziale possiamo individuare due 
tipi di esordio: uno disesecutivo e uno strumentale. Dal punto di vista 
neuropsicologico questi due quadri corrispondono all'atrofia di regioni cerebrali 
distinte: nel primo caso sono interessate le regioni prefrontali con 
compromissione di funzioni come motivazione, attenzione e capacità di 
inibizione; nel secondo caso sono interessate le regioni retrorolandiche
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(temporo–parietali) con compromissione inizialmente della memoria seguita poi 
da deficit di tipo afasico, agnosico e aprassico (Vallar e Papagno, 2011).  
E' possibile anche distinguere tra demenze corticali e sottocorticali. Le prime 
sono caratterizzate da un deterioramento cognitivo dovuto a una diffusa atrofia 
corticale. Un esempio noto di demenza corticale è la demenza di Alzheimer. Le 
seconde sono caratterizzate da un interessamento delle strutture sottocorticali 
come si osserva nella malattia di Hungtington o in quella di Parkinson (Kumar e 
Prakash, 2015).  
Nei paragrafi che seguono saranno illustrate nel dettaglio le caratteristiche di 
diverse patologie dementigene.  
  
1.2 La malattia di Alzheimer  
Si può definire la demenza di Alzheimer come «un deterioramento cognitivo 
cronico progressivo a esordio insidioso in assenza di segni neurologici specifici» 
(Quattropani e Coppola, 2013). Si tratta di una patologia neurodegenerativa 
progressiva e fatale che si manifesta con un deterioramento della memoria e 
cognitivo, un impoverimento delle attività della vita quotidiana e disturbi del 
comportamento (Cummings, 2004). Purtroppo ancora oggi non sono note le 
cause e non si può formulare una diagnosi certa finché il paziente è in vita: le 
indagini neuroradiologiche possono risultare anche negative (Quattropani e 
Coppola, 2013).  
Il nome della malattia deriva da Alois Alzheimer, un neurologo tedesco che per 
primo ne descrisse le caratteristiche. Quello che si nota nei pazienti è la presenza 
di placche amiloidi, ossia formazioni extracellulari costituite in una parte centrale 
da proteine amiloidi e in una periferica da dendriti neuronali, fasci di fibre 
aggrovigliate noti come viluppi neuro-fibrillari e depauperamento neuronale. La