Strategie riabilitative nel trattamento del paziente con BPCO

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Capitolo 1 
LA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA 
OSTRUTTIVA 
 
1.1 PUNTI CHIAVE 
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una comune 
malattia, prevenibile e trattabile, caratterizzata da persistenti sintomi 
respiratori e limitazione al flusso aereo, dovuta ad anomalie delle vie 
respiratorie solitamente causate da una significativa esposizione a particelle 
nocive o gas.
  
La BPCO riveste una grande importanza dal punto di vista 
epidemiologico e di impegno nelle risorse, essendo una delle maggiori cause 
di morbilità e mortalità in tutto il mondo. A causa dell’elevata prevalenza e 
della possibilità di essere una patologia altamente invalidante, i costi della 
BPCO possono rappresentare un importante onere economico e sociale per 
la spesa sanitaria.  
Diversi sono i fattori di rischio che possono portare allo sviluppo della 
patologia e alla sua progressione, di cui il principale è il fumo di sigaretta. 
Parte di questi fattori possono essere prevenuti tramite l’educazione al 
paziente sulla patologia. 
La principale caratteristica fisiopatologica è l’ostruzione bronchiale, in 
genere accompagnata da un’abnorme risposta infiammatoria 
broncopolmonare e sistemica ai fattori di rischio, in particolare agli 
inquinanti ambientali e al fumo di sigaretta.
  
Ciò determina sia i sintomi 
tipici della BPCO, quali tosse, dispnea e respiro sibilante, quanto le 
manifestazioni sistemiche extrapolmonari, come perdita di forza muscolare, 
scompenso cardiaco e cardiomiopatia ischemica, diabete e disturbi 
neuropsicologici.
2, 4
4 
 
1.2 EPIDEMIOLOGIA 
La BPCO è una delle principali cause di morbilità e mortalità nel mondo e 
comporta ingenti costi economici e sociali. La prevalenza, la morbilità e la 
mortalità variano da paese a paese, in base alla struttura della popolazione, 
ai servizi sanitari e all’eterogeneità ambientale. Ma, in particolare, la 
prevalenza della patologia è strettamente correlata a quella dell’abitudine 
tabagica.  È previsto che l’esposizione ai fattori di rischio nei prossimi 
decenni porterà ad un aumento della prevalenza e dell’impatto della BPCO.  
 
1.2.1 PREVALENZA E MORTALITA’ 
Differenti sono i metodi d’indagine, i criteri diagnostici e gli approcci 
analitici utilizzati per rilevare i dati sulla prevalenza della BPCO.  Facendo 
una revisione di 128 studi condotti tra il 1990 e il 2010, è scaturito che la 
prevalenza di BPCO è 10 volte più elevata nei pazienti ex-fumatori e 
fumatori, rispetto ai non fumatori; è maggiore nei soggetti di 40 anni e oltre, 
rispetto a quelli con età inferiore; ed è inoltre più alta negli uomini rispetto 
alle donne.  (Questa stima si è modificata negli ultimi anni, in cui si è 
osservato un aumento considerevole dei casi di BPCO nelle donne per la 
diffusione in tale gruppo dell’abitudine tabagica). Il numero di casi di 
BPCO nel 1990 ammonta a 227,3 milioni di casi nel mondo nei soggetti con 
età pari o superiore ai 30 anni, con una prevalenza globale del 10,7%; nel 
2010 il numero aumenta fino a 382 milioni di casi con una prevalenza 
globale dell’11,7%. 
Allo scopo di valutare la prevalenza e i fattori di rischio della BPCO in 
soggetti con età superiore ai 40 anni, lo studio internazionale Burden of 
Obstructive Lung Diseases (BOLD) ha utilizzato un metodo standardizzato, 
che comprende la valutazione di questionari e la misura spirometrica pre e 
post-broncodilatatore. Anche in questo studio è stata dimostrata la
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prevalenza dello stadio II o più grave di BPCO del 14,3% negli uomini, 
rispetto al 7,6% nelle donne. 
Tutti gli studi condotti hanno dimostrato che complessivamente ci sono 
circa 3 milioni di decessi l’anno causati da BPCO e che, con l’aumentare del 
consumo di tabacco e del numero di anziani, entro il 2030 ci saranno oltre 
4,5 milioni di morti l’anno per BPCO e malattie correlate.  
È dunque chiaro che la BPCO è una delle principali cause di morte in molti 
paesi. I dati attuali suggeriscono che la mortalità per BPCO è in aumento e, 
entro il 2020, si prevede che la BPCO diventi la terza causa di morte a 
livello mondiale.
 1, 2, 5, 6 
 
1.2.2 COSTI ECONOMICI E SOCIALI 
La BPCO, avendo una prevalenza ed un impatto così importanti, comporta 
un significativo costo economico, a partire dal numero di ricoveri 
standardizzati per età che ammonta a circa 200 per 100.000 abitanti l’anno.  
In Europa complessivamente le patologie respiratorie ammontano al 6% 
della spesa sanitaria, di cui la BPCO rappresenta il 56%, che corrisponde a 
38,6 miliardi di euro. Tuttavia, una vera stima della spesa non può essere 
fatta, poichè non è quantificabile il valore economico dell’assistenza fornita 
dai familiari e il costo reale delle cure domiciliari, che vanno ad incidere 
sulla produttività lavorativa e domestica.  
Al costo economico va sommato il costo sociale, inteso come quota di 
mortalità e di invalidità attibuite alla patologia. Un metodo proposto dagli 
autori del Global Burden of Disease (GBD) per farne una stima è la misura 
del Disability-Adjusted Life Year (DALY). Il DALY per una specifica 
patologia è pari alla somma degli anni persi per morte prematura e anni di 
vita trascorsi con invalidità, adattata alla gravità della disabilità.  
È stato stimato nel 2013 che la BPCO rappresenti la 5
a
 causa di perdita di
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DALY nel mondo e la 2
a
 negli Stati Uniti, solo dopo la cardiomiopatia 
ischemica.
2, 5 
 
1.3 FATTORI DI RISCHIO E PREVENZIONE 
La BPCO è una malattia multifattoriale, data dalla complessa interazione tra 
diversi fattori di rischio. Questi possono essere classificati in due categorie 
(Tabella 1): 
Fattori propri dell’ospite (non modificabili) Fattori genetici;  
Fattori pre e post-natali; 
Età e sesso. 
Fattori di esposizione ambientale  
(modificabili) 
Fumo di sigaretta; 
Fattori professionali; 
Inquinamento indoor e outdoor; 
Tabella 1 – Fattori di rischio 
Tutti questi fattori, a loro volta, possono rappresentare dei fattori causali 
della malattia oppure fattori che ne influenzano l’evoluzione nel tempo e la 
prognosi. 
A determinare la BPCO è l’interazione complessa tra i fattori propri 
dell’ospite e i fattori di esposizione ambientale, in particolare tra geni e 
ambiente.  
Il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio ambientale e circa 
l’80/90% di soggetti con diagnosi di BPCO sono fumatori a lungo termine. 
Ad influire possono essere anche il genere, che predispone maggiormente 
una persona a fumare oppure l’esposizione a determinati ambienti 
professionali; a questi vanno poi aggiunti fattori non modificabili come il 
peso del bambino alla nascita oppure un’aspettativa di vita più lunga, che 
porta ad una più prolungata esposizione nel tempo ai fattori di rischio 
ambientali.
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7 
 
1.3.1 FATTORI PROPRI DELL’OSPITE 
Considerando che solo il 20% dei fumatori sviluppa BPCO, si ritiene che a 
concorrere allo sviluppo della patologia siano anche dei fattori di rischio 
genetico. Il fattore di rischio meglio documentato è il deficit di α1-
antitripsina, un importante inibitore circolante delle proteasi sieriche. Ciò 
comporta un’alterata proporzione tra proteasi (elastasi neutrofila) e 
antiproteasi (α1-antitripsina) nella patogenesi. Altri studi hanno identificato 
con certezza pochi altri geni come causa di BPCO: tumor necrosis factor- α, 
glutatione S-trasferasi e superossido desmutasi 3.
 
Inoltre, è stato dimostrata anche la presenza di un rischio familiare e si 
stima che nei fratelli dei soggetti affetti da BPCO il rischio di malattia sia 
tra 2 e 4 volte più elevato che nei soggetti senza storia familiare di BPCO.
 
 
Recentemente, si è avuto conferma che diversi geni implicati nello sviluppo 
e nella crescita polmonare, come la proteina hedgehog-interacting, 
rappresentino un ulteriore fattore di rischio. 
 
Oltre ai fattori genetici, qualsiasi fattore che modifica lo sviluppo polmonare 
durante la gestazione e l’infanzia va ad aumentare il rischio individuale di 
malattia; in particolare, è stata confermata un’associazione positiva tra il 
peso alla nascita e il VEMS (volume espiratorio massimo in un secondo) in 
età adulta, oltre ad una correlazione con le infezioni respiratorie riportate 
nella prima infanzia.
2, 5, 7 
  
1.3.2 FATTORI DI ESPOSIZIONE AMBIENTALE 
Tra i fattori di esposizione ambientale, il fumo di tabacco è il più 
importante fattore condizionante l’evoluzione della limitazione cronica al 
flusso aereo tipica della BPCO.
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Il fumo riduce lo sviluppo della funzionalità respiratoria durante 
l’adolescenza, che si traduce nella riduzione del volume espiratorio forzato 
al primo secondo (FEV1) alla maturità, misura chiave della funzionalità 
respiratoria. Il fumo ne accelera poi il declino nell’età adulta e nella 
vecchiaia. 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 1 – Diagramma schematico degli effetti del fumo sul FEV1 in non fumatori sani 
e in fumatori sensibili, come anche gli effetti dello smettere di fumare. 
Nero: non fumatori (mai) o non suscettibili al fumo; rosso: fumatori attivi e 
suscettibili al fumo; verde: ex fumatori dall ’eta di 45 anni; blu: ex fumatori dall ’eta 
di 65 anni. FEV1: volume espiratorio forzato a 1 s. La linea rosa orizzontale indica il 
livello per cui i sintomi sono verosimilmente invalidanti, la linea nera 
intermittente il livello per cui e probabile il decesso. Notare che la cessazione del 
fumo rallenta il declino della funzionalita respiratoria.
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Anche il sesso sembra influenzare il rischio di effetti respiratori avversi dal 
fumo. La maggior parte degli studi mostra che il fumo ha maggiori effetti 
avversi sulla funzione respiratoria tra le donne rispetto agli uomini. È stato 
inoltre dimostrato che la cessazione dell'abitudine al fumo per ≥10 anni era 
associata a una prevalenza molto più bassa della BPCO e dei sintomi 
respiratori. La cessazione dell'abitudine al fumo migliora la funzione 
respiratoria e previene un eccessivo declino della funzionalità polmonare nei 
fumatori con BPCO e nei fumatori senza sintomi cronici. I benefici per la 
salute derivanti dall'abbandono del fumo, in relazione al tasso di
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diminuzione del volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) e alla 
mortalità, sembrano essere più significativi per le persone che smettono di 
fumare prima dei 40-50 anni di età.
  
Tuttavia, il 25-45% dei pazienti con BPCO è rappresentata da non fumatori. 
Ciò suggerisce che anche l’esposizione al fumo passivo ( conosciuta anche 
come Enviroment Tabacco Smoke o ETS
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) e l’esposizione professionale 
possono influenzare lo sviluppo e la progressione della malattia. In 
particolare il 15% dei casi di BPCO è riconducibile all’esposizione a gas 
tossici nei luoghi di lavoro, polvere di grano nelle fattorie e fumi nelle 
fabbriche. 
Un ulteriore fattore di rischio rilevante per la BPCO è l’inquinamento 
ambientale, da distinguersi in inquinamento ambientale indoor (utilizzo di 
combustibili biologici domestici per cucinare o riscaldarsi nei Paesi a basso 
livello di sviluppo) e outdoor. Rischiosa è l’esposizione al fumo di 
biomassa, caratterizzato da tutti i prodotti di stress ossidativo dei 
combustibili (ozono, ossidi di zolfo, monossido di carbonio, ossidi di azoto 
ecc.), a cui è sottoposta metà della popolazione mondiale.  
Gli effetti negativi si riflettono soprattutto sui meccanismi di protezione, 
come la clearance muco-ciliare, la tosse, ecc., che aumentano il ristagno di 
muco e il rischio di infezioni, fino alla reale distruzione del parenchima 
polmonare. Ogni volta che si respira, si inalano particelle di “polveri 
innocue”, tra cui virus o batteri, che si fermano nel naso o nelle vie aeree 
superiori e, intrappolate nel muco, sono poi espulse dal sistema muco-ciliare 
o dalla tosse, senza raggiungere i polmoni. Col tempo il fumo, provocando 
una risposta infiammatoria esagerata, compromette il sistema immunitario e 
le capacità di difesa meccanica, le alterazioni diventano tali da non 
consentire più la normale depurazione del muco ed il ristagno delle 
secrezioni, anche per l’inefficacia della tosse, instaurando così un circolo