La conoscenza in campo medico ha ormai raggiunto un livello di
specializzazione che rende l approccio al paziente spesso frammentato e parziale,
con ovvie conseguenze sul piano dell efficacia dell intervento, della qualit del
servizio reso, dei costi sostenuti.
Il problema delicato che si pone Ł quello di recuperare spazi di
integrazione e di coordinamento, preservando, al tempo stesso, la linea di
specializzazione, in quanto fondamento per la creazione e trasmissione del
sapere, soprattutto in contesti ad alto contenuto professionale e tecnologico quali
gli ospedali.
La qualit della prestazione Ł infatti strettamente collegata alla capacit di
integrare diverse competenze piø che alla capacit di ottimizzazione di ogni
singola unit organizzativa.
¨ quindi necessario che le specifiche attivit dive ntino parte di un
processo integrato di risposta alle esigenze del paziente, che dovrebbe diventare
il fulcro del processo produttivo sanitario.
Servono, in questo senso, logiche organizzative e strumenti di gestione
innovativi, in grado di contemperare positivamente le esigenze di costo e di
qualit troppo spesso viste in contrapposizione.
Dal punto di vista organizzativo, si richiedono forme maggiormente
flessibili, in cui prevale l individuazione di ruoli di collegamento manageriale
(responsabili di processo) e la creazione di gruppi di progetto che enfatizzino la
collaborazione lungo la dimensione orizzontale, lo sviluppo di capacit di
integrazione tra professionisti e di un sistema di rete interno all organizzazione.
In quest ottica assume rilevanza l identificazione del ruolo del case
manager, come figura responsabile della gestione di uno specifico percorso di
cura, sia per quanto concerne l aspetto clinico, sia per l aspetto organizzativo e
gestionale.
Dal punto di vista gestionale, occorre investire su strumenti che
consentano di ottenere livelli superiori di efficienza ed efficacia, e che vadano
oltre agli strumenti di gestione tradizionali (bu dget, sistemi di contabilit
analitica per centri di costo) adottati nel corso degli ultimi anni da numerose Usl
e ospedali.
Un problema questo non dissimile da quello affrontato in altre realt
industriali, dove negli ultimi anni si Ł focalizzata l attenzione sugli strumenti di
gestione dei processi. Un problema tuttavia fortemente piø complesso da
affrontare in campo sanitario a motivo delle peculiarit di questo settore:
l autonomia del medico, la misurazione dei risultati di salute, cioŁ dell efficacia o
outcome della prestazione, la personalizzazione delle prestazioni e la difficolt a
standardizzare i processi sono solo alcuni degli aspetti che rendono molto piø
difficile attivare strumenti di gestione di questi ultimi.
Pur tuttavia, lo studio e la progettazione dei processi sanitari Ł oggi una
direzione obbligata al fine di ricercare le soluzioni che massimizzano il rapporto
efficacia/costo quale principio di fondo nella scelta tra alternative terapeutiche
sostituibili.
In tale contesto si inserisce l approccio Activity Based Management, quale
nuova filosofia di gestione «con l obiettivo di individuare il flusso di attivit
necessario a soddisfare i fabbisogni dei clienti e confrontarlo con quello delle
attivit correntemente svolte in azienda, in modo d a rendere i due flussi
compatibili»1.
L idea di fondo consiste nel progettare un sistema che consenta, attraverso
la rilevazione di fenomeni specifici, di analizzare le modalit con le quali Ł
gestito l oggetto fondamentale di riferimento dell azienda: il paziente. Questo
approccio Ł basato sull assunto che, per consentire ai dirigenti medici di attivare
le azioni necessarie per governare i risultati (sanitari e gestionali) dell azienda, Ł
necessario progettare un sistema di informazioni che evidenzi il processo
assistenziale seguito dal paziente e le singole attivit utilizzate, allo scopo di
risolvere specifici problemi di salute.
Il monitoraggio di tali informazioni, sistematico e continuo nel tempo, deve
consentire ai soggetti direttamente coinvolti nel processo produttivo di mettere in
discussione le modalit di lavoro abituali e la com binazione (sequenza logica e
collocazione temporale) dei diversi fattori produttivi impiegati in un ottica di
confronto sempre piø attenta ai risultati di salute ottenuti.
Il presente lavoro ben chiarisce questi aspetti, dedicando in particolare il
primo capitolo all inquadramento concettuale di questo innovativo strumento di
management. Dal perchØ focalizzarsi sulle attivit , il discorso si allargher verso
l Activity Based Costing e l Activity Based Management.
Nel secondo capitolo, in un certo senso preludio al caso aziendale trattato,
si cercher di fornire un analisi degli aspetti tec nici e delle problematiche che
riguardano le diverse fasi in cui si articola l implementazione di un progetto di
1
Toscano G., Il calcolo dei costi per attivit lungo la catena d el valore, Edizioni Unicopli, Milano, 1993.
Activity Based Management, illustrando gli strumenti e le tecniche che a tal fine
possono essere impiegati.
L ultimo capitolo intende porsi come una finalizzazione del percorso
logico svolto nei capitoli precedenti, grazie alla realizzazione sul campo di un
progetto di Activity Based Management, secondo l approccio seguito e sostenuto
nell arco di tutto questo lavoro. Si tratta di una sperimentazione promossa dalla
Scuola Superiore Sant Anna in collaborazione con lo Studio Madruzza &
Associati e con l Azienda USL 3 di Pistoia, un azie nda partecipante al network
dell Osservatorio di Change Management in Sanit , p resso la quale Ł stata
realizzata
2
.
2
L’Osservatorio Ł un centro di ricerca applicata della Scuola Superiore Sant Anna, costituito all’inizio dell’anno 2000,
con la finalit di rappresentare un riferimento sci entifico relativamente alle tematiche di economia e management in
sanit per le Aziende Sanitarie ed Ospedaliere, con particolare riferimento alle realt toscane. La su a missione
consiste nella osservazione, nell analisi, nella razionalizzazione e nella successiva diffusione degli elementi di tipicit
e di eccellenza nei processi di cambiamento manageriale in atto nei sistemi sanitari.
NUOVE LOGICHE E STRUMENTI PER LA GESTIONE
DELLE AZIENDE SANITARIE
1.1 Un approccio “nuovo” per rispondere ai fabbisogni gestionali
emergenti nell’ospedale
Da ormai quindici anni, a partire dal riordino del sistema sanitario
nazionale avviato con il d.lgs 502/923, e successive modificazioni ed
integrazioni, il termine «aziendalizzazione» Ł entrato piø o meno consciamente
nel vocabolario di ogni italiano che si sia interessato anche superficialmente dei
problemi della sanit . Insieme al ridisegno dei mec canismi di finanziamento, la
cosiddetta «trasformazione» in aziende di Usl ed ospedali ha monopolizzato
l attenzione dei politici, degli studiosi di economia sanitaria, dei dirigenti di
struttura e dei media in generale che, a piø riprese, hanno dedicato ampio spazio
al processo di riforma della sanit italiana. Tale interesse diffuso sul tema della
gestione dei servizi sanitari ben si comprende alla luce della natura del bene
salute che, come ha evidenziato Maslow4, rappresenta un bisogno fisiologico,
cioŁ un bisogno di natura biologica prioritario rispetto agli altri desideri umani in
quanto dalla sua soddisfazione dipende la stessa sopravvivenza dell individuo.
Di conseguenza, l adozione di processi di gestione ed organizzazione
secondo efficienza, efficacia e con l applicazione di tecniche moderne e
progredite Ł un dovere irrinunciabile per ogni struttura sanitaria, le cui finalit
3
Sulla riforma del Ssn si veda: Del Vecchio M., Gli aspetti rilevanti del d.lgs 502/92, in Mecosan, 1993.
4
Maslow A.H., Teoria della motivazione umana, 1973.
istituzionali trascendono il singolo contesto socio-temporale per porsi a
fondamento del continuo funzionamento e sviluppo della societ contemporanea.
Lo stesso d.lgs 502/92 ha contribuito a riportare l attenzione di tutti gli
operatori del settore sul problema dell efficienza ed efficacia dei servizi sanitari,
in primo luogo formalizzando anche nella sanit pub blica quel passaggio, gi
avvenuto od in corso di opera nei restanti settori di forte intervento statale, dalla
concezione del modello di Welfare State, in cui la salute viene tutelata come un
diritto assoluto, al modello dello Stato dei Servizi in cui la salute viene garantita
nei limiti delle risorse disponibili ed attraverso un processo di decentramento
progressivo dei compiti operativi a favore di un ruolo centrale orientato al
coordinamento, indirizzo e garanzia di equit del s istema complessivo.
Per incentivare il suddetto passaggio, nel decreto di riordino era prevista
l introduzione nelle aziende sanitarie di logiche e strumenti gestionali necessari
per implementare il cardine centrale del cambiamento, rappresentato
dall abbandono della logica «autorizzativa» del controllo sulle risorse a favore
della logica «gestionale» del controllo sui risultati. In termini pratici ci
comportava, da un lato, la decadenza del bilancio preventivo quale strumento di
autorizzazione e del ripiano a piŁ di lista quale prassi (scorretta) di
finanziamento5, dall altro, l adozione del sistema di contabilit economico-
5
I criteri di riparto del Fondo Sanitario Nazionale, cos come i criteri adottati per l assegnazione delle risorse alle
singole aziende sanitarie, sono stati oggetto di una profonda riprogettazione passando dal tradizionale sistema della
spesa storica, peraltro sistematicamente corretto dal ripiano a piŁ di lista dei deficit di gestione delle singole aziende
sanitarie, a quello della quota capitaria. Tale modificazione, sulla carta estremamente semplice, ha generato una vera
e propria rivoluzione nel mondo sanitario rendendo sempre piø incerto l ammontare delle risorse disponibili.
L introduzione del criterio della quota capitaria, infatti, Ł stato legato al principio della responsabilit della tutela
della salute nei confronti dei cittadini residenti sul territorio di competenza amministrativa (regioni e aziende sanitarie
locali). Innovazione che, in virtø della creazione di aziende ospedaliere autonome, dell attuazione dei principi
dell accreditamento, determinando l inclusione nel Servizio sanitario nazionale della stragrande maggioranza delle
strutture private, e della riconferma del principio di libert di scelta del paziente, Ł stata ulteriormente integrata con
patrimoniale unito al vincolo di pareggio del bilancio, a cui era giocoforza
necessario collegare una precisa responsabilizzazione economica resa possibile e
verificata attraverso l attivazione di adeguati sistemi di programmazione e
controllo in grado di fornire il flusso informativo necessario per la corretta
gestione efficiente ed efficace della struttura sanitaria.
Consce dell impossibilit di continuare a gestire l azienda sanitaria
secondo logiche del day-by-day, le Direzioni Generali hanno quindi cominciato
ad impostare un discorso organico di modernizzazione degli strumenti di
programmazione e controllo volti ad orientare i comportamenti degli operatori
verso il raggiungimento degli obiettivi programmati mediante il miglior impiego
possibile delle risorse a disposizione: efficacia ed efficienza diventano cos le due
facce di un unica medaglia a cui aspirano le neonate aziende sanitarie.
Cos , non deve stupire se le prime sperimentazioni di strumenti gestionali,
avviate in modo sporadico nelle realt sanitarie de l nord Italia fin dalla met
degli anni 80, ma cresciute consistentemente un po ovunque a partire dalla
riforma del 92, abbiano coinvolto proprio i sistemi di programmazione e
controllo di gestione, con particolare attenzione ai meccanismi del budget e della
contabilit analitica. Per comprendere per quale r ilevanza abbiano nei fatti
assunto questi sistemi nell attivit quotidiana del le aziende sanitarie occorre
interrogarsi su due quesiti:
• i meccanismi di programmazione e controllo attuati tramite il budget
meccanismi di finanziamento basati, almeno con riferimento all attivit ospedaliera e specialistica am bulatoriale, sui
risultati prodotti.
e la contabilit analitica quali esigenze informati ve e decisionali
soddisfano?
• la programmazione ed il controllo dell attivit esa uriscono le
problematiche gestionali di un azienda sanitaria o lasciano aperte
questioni altrettanto importanti per il futuro dell azienda quanto il
governo della spesa?
Rispondere alla prima domanda significa chiedersi se l attivazione di un
sistema di programmazione e controllo produca effetti reali sulla gestione e sui
risultati aziendali e di che tipo.
Il primo rischio che si corre in termini di produzione di risultati concreti Ł
che la progettazione e l implementazione del sistema si risolva, soprattutto sul
lato del controllo, in un mero problema tecnico di scelta del software e
dell hardware con scarsa attenzione ai reali problemi di significativit delle
informazioni prodotte.
Quand anche venga minimizzata questa prima possibile fonte di
fallimento del sistema, occorre poi definire, piø nel dettaglio, quale Ł l intorno di
significativit dell informazione che si vuole prod urre in relazione al fabbisogno
decisionale.
In quest ottica, i tradizionali sistemi impostati sul budget e sulla
contabilit analitica sono coerenti con la necessit della Direzione Generale 6 di
comprendere come vengono impiegate le risorse e di programmarne il loro
assorbimento tra le diverse unit aziendali: sono q uindi strumenti con cui diventa
6
Si fa qui riferimento alle figure del Direttore Generale e dei tre direttori operativi: il Direttore Amministrativo, il
Direttore Sanitario e, solo per le Aziende Sanitarie Locali laddove previsto, il Direttore Sociale.
possibile stimare il fabbisogno finanziario dell azienda al fine di confrontarlo con
i ricavi generati dalla gestione. Il bilancio di previsione viene di fatto costruito
sulla base dell esito (piø o meno spontaneo) della contrattazione di budget
avvenuta tra direzione e singole unit organizzativ e che rappresentano centri di
responsabilit aziendali.
Tuttavia, a questa capacit di supporto alle decisi oni strategiche aziendali
ed alle politiche di responsabilizzazione economica per via gerarchica
corrisponde una minore rilevanza sul piano del controllo operativo.
Ci Ł dovuto al fatto che le informazioni di tipo contabile-finanziario,
ricostruite attraverso il tradizionale piano dei centri di costo, evidenziano il solo
impatto quantitativo della gestione, vale a dire gli effetti di una gestione piø o
meno efficiente ma non le cause.
Il dato per centro di costo sintetizza il quanto Ł stato assorbito di una
determinata categoria di risorse, ma non esplica il come od il perchØ si Ł giunti a
consumare tale quantit 7.
Da qui nasce la necessit di sviluppare nuovi strum enti informativi e
gestionali. In prima battuta l attenzione dovrebbe spostarsi verso informazioni
relative al grado di funzionalit dell unit operat iva: l adozione di un adeguato
sistema di indicatori fisico-tecnici (dalle tradizionali liste di attesa ai meno
consueti tempi di «produzione» delle prestazioni) trova particolare fondamento
nella considerazione che ai livelli operativi delle strutture sanitarie vi sono
esigenze informative che valicano e prevalgono sulla sfera finanziaria e che sono
7
Lega F., Dall illusione del controllo al governo reale dell attivit : verso un nuovo management delle aziende
sanitarie, in G. Casati (a cura di), Il percorso del paziente, Egea, Milano, 1999.
riconducibili in linea principale al monitoraggio delle condizioni materiali di
svolgimento delle attivit con l obiettivo di dare maggiore visibilit alle cause di
consumo delle risorse (da cui dipende l efficienza) ed alla qualit clinica e
gestionale delle prestazioni erogate (efficacia).
Questi indicatori risultano molto piø comprensibili ed utili del dato
finanziario per centro di costo in quanto8:
• sono espressi in termini non monetari e quindi con un linguaggio
meglio interpretabile da parte del dirigente medico;
• mettono in evidenza alcune delle cause che generano i risultati finali
dell unit operativa.
Si Ł fatto volontariamente ricorso all aggettivo «alcune» per sottolineare
come l analisi degli indicatori, che assume rilevanza attraverso il confronto
temporale, rappresenti solo il punto di partenza per lo sviluppo di strumenti piø
raffinati che tengano in considerazione la dimensione di processo tipica del
prodotto sanitario, cioŁ della patologia e del Drg ad essa collegato.
In effetti, il controllo di gestione per centro di costo e l utilizzo di un
sistema di indicatori fisico-tecnici hanno entrambi il grande limite di non
8
In generale si considerano rilevanti le seguenti tipologie di indicatori o misure:
- indicatori di risorse, che tendono a misurare i mezzi messi a disposizione dell unit , considerati sia nella
dimensione fisica - personale, attrezzature, tempo, beni sanitari - sia in quella monetaria. Ad esempio per il
responsabile di una divisione ospedaliera pu esser e rilevante conoscere il rapporto tra infermieri e medici, la
dotazione di particolari strumenti in relazione al numero di pazienti annuo che ne hanno necessit , ec c.;
- indicatori di attivit , che cercano di misurare le prestazioni fornite con l uso delle risorse a disposizione. Ad
esempio possono o devono essere considerati il numero di casi trattati e risolti per patologia, il consumo di
beni sanitari, le ore di funzionamento di specifiche attrezzature, ecc.;
- indicatori di efficacia/qualit , che cercano di mis urare il risultato finale del servizio in termini di effetti sullo
stato di salute dei pazienti e sul loro soddisfacimento complessivo per il servizio ricevuto. Si tratta di
indicatori di tipo strettamente clinico, quali i tassi di mortalit o di complicanze verificatesi nell a cura della
patologia, ma anche di misure ed indicatori degli aspetti «immateriali» della prestazione fornita, quali il
comfort delle stanze di una divisione ospedaliera, la soddisfazione dei pazienti per la prontezza e la
professionalit di medici ed infermieri, la valutaz ione dei familiari dell assistito in merito agli orari di visita,
alla cortesia del personale, ecc.
consentire l osservazione olistica del processo di cura, il quale al contrario
dovrebbe rappresentare l oggetto privilegiato da gestire.
Lungo il processo produttivo si formano i costi. La combinazione e la
sequenza delle attivit lungo il processo determina un maggiore o minore
assorbimento di risorse. Non solo, ma se si vuole affrontare il problema della
variabilit nel consumo di risorse, cioŁ il fatto che per il trattamento della
medesima patologia si osservano percorsi di cura differenti, con impiego di
risorse disomogeneo e risultati diversi in termini economici e di salute, il
processo produttivo diventa necessariamente l oggetto misterioso da gestire.
Il problema della variabilit non Ł affatto secondario, soprattutto quando si
accompagna al problema della diffusione, cioŁ ad un elevato grado di dispersione
tra unit operative sedi piø o meno appropriate per il trattamento di pazienti
afflitti da una medesima patologia: anche se i costi di una struttura sanitaria, in
particolare di un ospedale, possono essere visti come all 80 o 85% fissi9, dato che
personale e strutture fisiche e tecnologiche costano indipendentemente dalla
produzione di servizi, in presenza di risorse limitate (siano esse umane,
tecnologiche o strutturali) il loro impiego piø o meno appropriato Ł fondamentale
nel determinare l efficienza e l efficacia dell att ivit svolta.
Peraltro, un utilizzo piø accorto delle risorse a disposizione libera nuovi
spazi per aumentare una produttivit altrimenti com pressa da inefficienze
erroneamente considerate strutturali10.
9
Guzzanti E., L evoluzione e le prospettive dell assistenza osped aliera in Italia: considerazioni e proposte, in
Ricerca sui Servizi Sanitari, vol. 1, 1997.
10
Lega F., Dall illusione del controllo al governo reale dell attivit : verso un nuovo management delle aziende
sanitarie, in G. Casati (a cura di), Il percorso del paziente, Egea, Milano, 1999.
L attenzione al processo, cioŁ alla patologia quale prodotto, richiede di
superare l attuale fase in cui la programmazione, valutazione e controllo
dell attivit viene lasciata all improvvisazione di un medico che non dispone di
un adeguato supporto informativo, fino ad oggi concretizzatosi nell utilizzo del
mero controllo amministrativo o del controllo di gestione che nella migliore delle
ipotesi consente di calcolare, in modo estremamente grossolano, il costo della
singola patologia attraverso l approssimativa procedura del ribaltamento dei costi
dai centri organizzativi. Di fronte alla significativit che assume nella gestione
operativa dell azienda ospedaliera la possibilit d i comparare, attraverso il filtro
delle finalit istituzionali, il costo per patologi a con la tariffa Drg
corrispondente11, appare evidente come un informazione di costo approssimativa
rappresenti un ostacolo assai rilevante nell utilizzo di tale tipo di dato.
L approccio per attivit , identificato come Activity Based Costing e
Management, secondo cui i prodotti di un azienda consumano le attivit e le
attivit generano i costi, rappresenta al momento l alternativa piø interessante per
la costruzione di uno strumento gestionale finalizzato a rendere piø governabili i
processi produttivi sanitari: l obiettivo Ł quello di arrivare a predisporre un
11
Con il d.lgs 502/92 si Ł introdotto per le aziende ospedaliere un meccanismo di finanziamento basato su tariffe di
rimborso collegate al costo medio per prestazione appartenente ad uno specifico Diagnosis Related Group (Drg), che
rappresenta un gruppo diagnosi/patologie omogenee in base all assorbimento potenziale di risorse. Di conseguenza,
conoscere il costo per patologia assume particolare rilevanza per valutare la propria efficienza e la congruit o meno
delle tariffe proposte dalla Regione. Non dovrebbe invece costituire la base per procedere a valutazioni di
convenienza economica pregiudizievoli per l assolvimento delle finalit istituzionali di tutela della salute. Peraltro,
occorre osservare che il beneficio ascrivibile al confronto tra costo per profilo e tariffe Drg di pertinenza non Ł
tuttavia immune da implicazioni e conseguenze potenzialmente controproducenti. La possibilit di effet tuare
valutazioni di equilibrio parziale, basate sul margine di contribuzione garantito dalla singola prestazione, potrebbe
determinare pericolose distorsioni nella programmazione dell offerta di servizi della struttura sanitaria e delle sue
unit organizzative interne, pregiudicando da un la to il raggiungimento (o l assolvimento) delle finalit istituzionali, e
dall altro la sopravvivenza stessa dell azienda, le gata nello scenario attuale alla capacit di soddis fare l utenza
garantendo quella qualit dei servizi che solo acco rte politiche di integrazione e coordinamento interno possono
favorire.
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