Sicurezza del volo – Impatto al suolo di un velivolo in regime di volo controllato (Cfit): analisi e prevenzione

2 Introduzione 
L'immunità dal pericolo e la maggior garanzia di incolumità sono tra i diritti 
dell'uomo e tra i suoi bisogni fondamentali; la loro realizzazione è, pertanto, basata su 
considerazioni di prevalente carattere morale. 
I motivi economici sono dovuti all'elevato onere finanziario rappresentato dagli 
incidenti che comportano costi diretti e costi indiretti. Questi ultimi sono di gran lunga 
superiori ai costi diretti e la loro completa e precisa determinazione non è affatto 
semplice. 
I motivi operativi sono legati al depauperamento delle risorse umane e finanziarie 
causate dagli incidenti e che si ripercuotono sull'efficienza e sulla competitività del 
sistema. 
L'aumento dei margini di sicurezza delle operazioni di volo è perciò un obiettivo 
fondamentale sul quale gli Stati, le organizzazioni che si occupano di sicurezza, i 
costruttori e gli operatori si stanno impegnando in varie ricerche per assicurare 
l'incolumità dei passeggeri. 
Il miglior modo di aumentare la sicurezza delle operazioni di volo è fare della 
prevenzione. Obiettivo della prevenzione è individuare e possibilmente eliminare ogni 
circostanza o condizione di pericolo che possa generare un incidente. Strumento 
essenziale all'attività di prevenzione risulta essere la raccolta delle informazioni relative 
ad incidenti e ad eventi pericolosi. 
Gli incidenti aerei sono suddivisi in vari tipi a seconda delle cause che li originano 
o della fase di volo nella quale avvengono e ciascuno di questi tipi ha una diversa 
influenza sul numero totale di incidenti. 
Questa tesi di laurea tratta l’analisi di una determinata categoria di incidenti aerei, 
quelli di tipo CFIT (Controlled Flight Into Terrain), che risultano essere i più numerosi 
tra le varie tipologie di incidente. 
Nel primo capitolo, partendo dalle statistiche stilate dalla Flight Safety 
Foundation con l'aiuto del Boeing Commercial Airplane Group, vengono analizzate le 
cause ed i fattori che più spesso conducono ad un incidente. Da queste statistiche si può 
notare come il rateo degli incidenti sia rimasto pressoché costante dall'inizio degli anni 
settanta fino ai giorni nostri. Questo è un indice molto importante in quanto pone 
3l'attenzione sul fatto che se nei prossimi anni, come è nelle previsioni e nonostante la 
diminuzione del volume del traffico aereo in seguito ai tragici fatti del settembre 2001, ci 
sarà un massiccio aumento del traffico aereo (secondo la Boeing esso dovrebbe 
raddoppiare nei prossimi 15 anni), il numero totale degli incidenti raddoppierà. Bisogna 
dunque iniziare fin da oggi ad intraprendere una campagna di prevenzione notevolmente 
diversa da quella attuata finora, altrimenti si giungerà alla situazione di avere, in media, 
un incidente alla settimana. Ciò sicuramente rappresenterà un dato allarmante per 
l'opinione pubblica che considererà il trasporto aereo più pericoloso rispetto al passato 
anche se in realtà il rateo degli incidenti potrebbe risultare leggermente ridotto. Nello 
stesso capitolo viene poi fornita la definizione e una breve analisi statistica degli incidenti 
CFIT. 
Nel secondo capitolo, vengono presi in esame ed analizzati i rapporti finali di due 
incidenti, tra quelli considerati da molti enti internazionali per la sicurezza tra i più 
significativi incidenti CFIT (Cali, dicembre 1995 e Guam, agosto 1997). Tali incidenti 
evidenziano le manchevolezze di due, delle tre parti, che costituiscono il sistema 
aeronautico: l’uomo e il controllo del traffico aereo. Per ciascun incidente vengono 
riportati la storia, le osservazione tecniche, le cause ed i fattori determinanti, le 
raccomandazioni emanate dalle autorità investigative e gli eventuali chiarimenti. 
 Nel terzo capitolo viene proposta un’analisi degli incidenti di tipo CFIT che hanno 
coinvolto gli operatori aeronautici commerciali. Essa è stata realizzata dal Laboratorio 
Nazionale Aerospaziale d’Olanda (NLR) basandosi sull’analisi di 156 incidenti di tipo 
CFIT avvenuti nel mondo tra il 1988 e il 1994 e scopre che le fasi di discesa e di 
avvicinamento all’atterraggio costituiscono il 70% dei casi esaminati e che il 75% dei 
velivoli incidentati e dei quali si conoscono i dati era privo di un sistema di avviso di 
prossimità del suolo (GPWS). L’analisi conclude inoltre che i principali tipi di errori 
dell’equipaggio sono quelli causati dall’inconsapevolezza della situazione e dalle errate 
procedure seguite. La ricerca è stata condotta in collaborazione con l’Associazione 
Internazionale del Trasporto Aereo (IATA) e l’Organizzazione Internazionale 
dell’Aviazione Civile (ICAO) ed ha lo scopo di ridurre gli incidenti CFIT del 50%. 
4 Introduzione 
Il quarto capitolo contiene una panoramica degli attuali metodi per la prevenzione 
e riduzione degli incidenti CFIT. Si è visto che per ottenere una riduzione del loro rateo è 
necessario sviluppare ed incentivare l’uso di determinati apparati tecnologici e 
contemporaneamente migliorare l’addestramento dei piloti in determinate situazioni di 
rischio ed adottare nuove procedure riviste alla luce delle odierne e, soprattutto, delle 
future esigenze. In questo capitolo vengono descritti ed analizzati alcuni di questi apparati 
evidenziandone le manchevolezze ed i benefici. In qualche caso si cercherà di fornire 
delle procedure che possono essere di supporto per una piena e completa utilizzazione di 
questi apparati, ricordando che il fine ultimo dell'impiego di questi strumenti deve essere 
quello di fornire delle condizioni di volo più sicure. Gli apparati e le metodologie 
descritte sono alla base dei programmi per il miglioramento della sicurezza aerea condotti 
dalle principali Autorità aeronautiche internazionali ed hanno dimostrato la loro efficacia 
poiché il rateo degli incidenti CFIT è diminuito ed è destinato a ridursi ulteriormente, nei 
prossimi anni, grazie allo sviluppo ed al sempre più ampio uso della tecnologia. 
Particolare attenzione viene posta sull’uso del GPWS e delle procedure (checklist), 
riportate nelle appendici in fondo al volume, elaborate per la prevenzione e riduzione del 
rischio di incidente CFIT. Vengono anche analizzati i sistemi per la visione artificiale, i 
problemi connessi all’interpretazione e all’elaborazione, da parte dell'uomo, della realtà 
esterna comprese le illusioni ottiche e quelli connessi all'automazione avanzata che 
rappresenta ormai sugli aerei moderni una componente di grande aiuto sia nel pilotaggio 
che nella navigazione ma che è fonte di innumerevoli errori. 
Nel quinto ed ultimo capitolo vengono illustrate le conclusioni di questo lavoro 
che è stato molto lungo in termini di ricerca del materiale sia per la specificità 
dell’argomento trattato, sia per quanto riguarda la disponibilità e la reperibilità di 
documenti da aziende ed enti vari; da segnalare fra tutti la Flight Safety Foundation: una 
organizzazione americana senza scopi di lucro che si occupa in maniera capillare delle 
problematiche relative alla sicurezza delle operazioni di volo. Resta da aggiungere che 
l'utilizzo di Internet è stato essenziale e di notevole aiuto nello svolgimento di questa tesi. 
Capitolo 1 
 
Statistiche sugli incidenti aerei 
 
Il moderno sistema aeronautico mondiale è costituito di tre parti strettamente 
correlate tra loro e nelle cui manchevolezze possono essere trovate le cause di tutti gli 
incidenti aerei. Esse sono: 
- la macchina; 
- l’uomo; 
- il controllo del traffico aereo. 
 
L’incidente aereo, spesso, non è però originato da una singola causa, ma 
scaturisce dalla combinazione di varie circostanze o “catena di eventi” e tali circostanze 
possono aver avuto luogo in una o più delle parti suddette. Inoltre, la singola causa, 
spesso non significativa ai fini di un incidente, può diventarlo combinandosi con le altre. 
Risulta evidente come siano numerose le tipologie delle cause di incidente e come 
sia necessario classificare l’incidente stesso. A tal proposito, l’Annesso 13 ICAO 
“Investigazione sugli incidenti aerei” elenca tre tipologie di “incidente aereo”: 
Capitolo 1 – Statistiche sugli incidenti aerei 
6
1. Accident o incidente: evento associato alle operazioni di un aeromobile, 
accaduto nel periodo compreso tra il momento in cui il primo passeggero 
si imbarca per volare ed il momento in cui tutti i passeggeri sono sbarcati, 
e in cui si verifichi almeno uno dei seguenti avvenimenti: 
a) decesso o grave ferimento di una persona (per fatti connessi al 
volo); 
b) danno grave all’aeromobile (con l’eccezione di alcune specifiche 
avarie); 
c) l’aeromobile risulti disperso o inaccessibile. 
2. Incident o inconveniente aeronautico: avvenimento non classificabile 
come “accident”, associato alle operazioni di un aeromobile, che influisce 
o potrebbe influire sulla sicurezza delle operazioni stesse. 
3. Serious incident o grave inconveniente aeronautico: avvenimento 
coinvolgente circostanze indicanti che l’accident era prossimo a 
verificarsi. La differenza tra l’incidente e il grave inconveniente 
aeronautico risiede solo nel risultato. 
 
Nello sviluppo di questa tesi, si prenderanno in considerazione gli “accident”, 
tradotti in italiano col generico termine di incidente aereo; in particolare quelli da CFIT. 
 
1.1 Scenario passato, attuale e futuro sugli incidenti 
gravi 
L’aviazione commerciale oggigiorno è molto sicura. Fin dall’introduzione dei 
grandi jet alla fine degli anni ’50, il rateo degli incidenti dell’aviazione commerciale è 
diminuito drasticamente ed ora è ad un livello molto basso. L’aviazione commerciale è 
dunque, probabilmente, il mezzo più sicuro per il trasporto di massa. Tuttavia, il rateo 
degli incidenti è rimasto praticamente costante per molti anni, nonostante i continui sforzi 
dell’industria per migliorarlo. 
§1.1 – Scenario passato, attuale e futuro sugli incidenti gravi 7
La Flight Safety Foundation
1
(FSF), con l’aiuto del Boeing Commercial Airplanes 
Group, ha condotto un’analisi statistica per analizzare le cause ed i fattori che più spesso 
conducono ad un incidente. Dall’elaborazione dei dati forniti da questa indagine, si 
evince che il rateo di incidenti gravi nell’aviazione commerciale mondiale è rimasto circa 
costante durante i due decenni trascorsi. Una rapida riduzione si è avuta nei primi anni 
sessanta. Dal 1970, il rateo annuale di incidenti è rimasto relativamente costante e si è 
tenuto sotto i 5 incidenti per milione di partenze (figura 1-1). 
 
Figura 1-1 Rateo di incidenti con perdita del velivolo, flotta dei grandi jet 
dell’aviazione commerciale mondiale, 1959-2001 
 
1
La Flight Safety Foundation (FSF) è un’organizzazione internazionale, indipendente e no-profit che si 
dedica ad un continuo miglioramento della sicurezza aerea. Fondata nel 1945 in risposta ad un’esigenza 
dell’industria aeronautica per un’organizzazione neutrale che diffondesse un’informazione oggettiva sulla 
sicurezza, analizzasse i problemi e raccomandasse le soluzioni pratiche. Oggigiorno è costituita  da più di 
660 organizzazioni in più di 77 stati. 
Capitolo 1 – Statistiche sugli incidenti aerei 
8
Il rateo di incidenti si è stabilizzato a livelli così bassi, (0.4 incidenti su 100 000 
partenze) che persino un singolo incidente ne può influenzare significativamente il 
calcolo annuale. Nonostante il rateo di tali incidenti sia molto basso 
(approssimativamente un velivolo perso ogni 2 milioni di partenze), l’incremento del 
traffico negli anni ha portato ad un aumento assoluto del loro numero. Si prevede che la 
richiesta mondiale di viaggi aerei aumenti ancora di più nelle prossime due decadi, 
nonostante la diminuzione del volume del traffico aereo in seguito ai tragici fatti del 
settembre 2001, e sarà più che doppia entro il 2017. Senza una diminuzione nel rateo di 
incidenti, un tale volume di traffico porterà ad avere 50 o più incidenti gravi all’anno – 
quasi uno alla settimana; si veda la figura 1-2. 
§1.1 – Scenario passato, attuale e futuro sugli incidenti gravi 9
Figura 1-2 Incidenti con perdita del velivolo, rateo e crescita del traffico; flotta 
dei grandi jet commerciali 
Questa situazione rappresenta un problema serio per l’industria, perché il pubblico 
usualmente non pensa al rateo degli incidenti, ma al loro numero o alla loro frequenza. 
Capitolo 1 – Statistiche sugli incidenti aerei 
10
In futuro, potrà quindi verificarsi una situazione nella quale l’aviazione 
commerciale diverrà più sicura (un numero minore di incidenti per milione di partenze), 
ma l’opinione pubblica riterrà il volo più pericoloso semplicemente perché il numero di 
incidenti sarà aumentato. Il risalto dato dai media alle tragiche conseguenze di un solo 
incidente grave, nonostante la possibile diminuzione del rateo di incidenti, avrebbe 
chiaramente un effetto inaccettabile sull’opinione pubblica nei confronti del trasporto 
aereo ed ostacolerebbe la crescita del mercato dei viaggi aerei. 
Per evitare che l’opinione pubblica, in futuro, possa considerare il trasporto aereo 
più pericoloso rispetto al passato, bisognerà intraprendere una campagna di prevenzione 
degli incidenti notevolmente diversa da quella attuata fino ad oggi. 
L’Europa e gli Stati Uniti hanno ambiziosi obiettivi per la sicurezza che mirano ad 
una significante riduzione del rateo degli incidenti. Se si riusciranno a raggiungere tali 
obiettivi, il rateo di incidenti dovrebbe diminuire più rapidamente rispetto a quello di 
crescita del traffico. 
L’industria aeronautica mondiale dovrà porsi come obiettivo non solo il 
mantenimento di un basso rateo di incidenti o una sua marginale riduzione; si renderà 
necessario ridurre il rateo di incidenti ad un grado tale che il numero totale di incidenti 
diminuisca. 
Se si esaminano i dati che si hanno a disposizione, si osserva che i velivoli che 
operano al di fuori del Nord America (Stati Uniti e Canada) hanno, in molte aree, ratei di 
incidenti significativamente più alti. Il rateo annuale di incidenti nel mondo è di 1,5 PMD 
ed è inferiore ad 1,0 nel Nord America, in Europa, Giappone ed Australia. Il rateo più 
alto è localizzato in Africa: 13 incidenti PMD ed è 26 volte maggiore di quello degli Stati 
Uniti e 8,76 volte quello mondiale; seguono nell’ordine il Sud America, il Sud-Est 
Asiatico e la Cina, come riportato nelle figure 1-3 ed 1-4. Queste aree sono anche quelle 
nelle quali un incremento nelle partenze del traffico aereo commerciale può avere il suo 
più drammatico effetto sul numero di incidenti finché il loro rateo non sarà migliorato. 
§1.1 – Scenario passato, attuale e futuro sugli incidenti gravi 11
Figura 1-3 Rateo di incidenti per continente e con perdita del velivolo PMD, flotta 
dei grandi jet occidentali di aviazione commerciale, 1987-1996 
Figura 1-4 Incidenti attuali e futuri dei grandi velivoli commerciali 
Capitolo 1 – Statistiche sugli incidenti aerei 
12
Le aree verso le quali bisogna volgere l’attenzione per ottenere un significativo 
progresso nello sviluppo della sicurezza dell’aviazione commerciale sono: 
 I fattori umani. I dati mostrano che in circa l’85% degli incidenti, almeno 
una delle cause principali è l’errore umano. Di conseguenza bisogna essere 
consapevoli dei problemi legati al comportamento umano (errori che 
stanno per essere compiuti dalle persone coinvolte nell’operazione). Molti 
errori sono infatti involontari. Negli ultimi anni l’aeroplano è stato citato 
come una delle cause principali in circa il 10% degli incidenti; altri fattori 
di causa contribuiscono per il 5%. Quindi, anche se i velivoli fossero 
progettati a “prova di incidente” e tutti gli altri fattori di causa fossero 
eliminati, la strada per raggiungere gli obiettivi sulla sicurezza sarebbe 
ancora troppo lunga a causa dell’elemento “fattore umano”. Mentre si 
dovrà continuare a raffinare i velivoli ed i loro sistemi, è essenziale che si 
identifichino e si comprendano meglio gli errori umani. Compiere errori è 
umano, ma si deve cercare di identificarli e correggere prima che, 
combinandosi con altri fattori, conducano all’incidente. Gli errori non 
sono fatti solamente dall’equipaggio di volo, sebbene spesso le loro azioni 
sono l’ultimo anello della “catena”. Gli errori involontari possono essere 
fatti da qualcuno al suolo, un tecnico della manutenzione o un controllore 
del traffico aereo. L’errore può generarsi da un difetto nell’organizzazione 
dovuto al management; può essere compiuto dal progettista o dal 
produttore. Tutti compiono errori e se si potessero evitare, si 
eliminerebbero virtualmente tutti gli incidenti. Rivolgere l’attenzione al 
“fattore umano” è quindi il mezzo migliore per aumentare la sicurezza. La 
figura 1-5 mostra le principali cause di incidenti con perdita del velivolo 
divise in cinque categorie: equipaggio di volo, velivolo, manutenzione, 
meteo ed aeroporto/ATC. L’equipaggio di volo è il fattore primario in 
molti incidenti  rispetto a tutte le altre categorie messe insieme. 
 
§1.1 – Scenario passato, attuale e futuro sugli incidenti gravi 13
Figura 1-5 Cause principali di incidente, flotta dei grandi jet commerciali, 1987-
1996 
 
 Avvicinamento ed atterraggio. La figura 1-6 mostra le fasi di volo, la 
durata percentuale di ciascuna e le percentuali di incidenti che sono 
avvenuti in ciascuna fase fin dall’inizio dell’era del trasporto su jet nel 
1959. La figura 1-7 mostra invece il numero di incidenti avvenuti in 
ciascuna fase. Come si può osservare dall’esame di queste figure, la fase 
finale del volo è quella più critica; quasi la metà di tutti gli incidenti sono 
avvenuti durante l’avvicinamento e l’atterraggio.