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Introduzione
La donazione è un atto gratuito ed anonimo. Grazie ad essa una persona può offrire
mediante il trapianto un organo o un tessuto ad un’altra persona che ne ha bisogno. Il
trapianto è una tecnica utilizzata per la sostituzione di un organo o un tessuto malato,
con uno sano prelevato da un’altra persona che ha acconsentito alla donazione. Si ricorre
a questa tecnica quando una grave insufficienza di organo non è curabile con altri
trattamenti medici. Per tale motivo, si può dire che sia la donazione che il trapianto,
seppur l’una dipende dall’altro, contribuiscono a salvare la vita della persona che lo
riceve. Nonostante la continua evoluzione della rete dei trapianti italiana, la conoscenza
che gira intorno a queste tematiche è ancora scarsa. Questa considerazione si basa sulla
percezione che alcuni argomenti, come la donazione e il trapianto di organi e tessuti,
sono quasi “vietati” dalla società in quanto riconducono a temi delicati come la
morte. Per tale motivo, continuare ad evitare l’argomento non aiuta, in quanto sia la
donazione che il trapianto sono due argomenti che prima o poi devono essere
affrontati: basti pensare al rinnovo della carta d’identità. Di anno in anno, grazie alle
iniziative volte all’informazione, vi è una crescita tra la società sulla conoscenza di tale
argomento.
Lo studio effettuato ruota sulla donazione e sul trapianto di organi e tessuti, ed il suo
obiettivo è, in primis, quello di andare ad analizzare l’informazione e la percezione che
possiedono i cittadini su questo argomento; successivamente, trovare dei metodi e
strumenti per poter innalzare la conoscenza di tale argomento.
La tesi si articola in 5 capitoli. Il primo capitolo si dedica a introdurre le tematiche della
donazione e del trapianto di organi e tessuti. Nel secondo capitolo, invece, vengono
menzionati alcuni organi, tessuti e cellule che possiamo donare e trapiantare, con relative
testimonianze. Nel terzo capitolo viene fatto un confronto tra i modelli organizzativi
internazionali, sul ruolo della religione inerente tale argomento, un incipit sui processi di
donazione di organi e tessuti, soffermandosi in particolar modo sul ruolo dell’infermiere
in tale contesto. Il quarto capitolo espone i risultati ottenuti dal questionario
somministrato alla popolazione per l’indagine conoscitiva. Infine, il quinto ed ultimo
capitolo propone alcuni strumenti e metodi utili per la formazione della popolazione.
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CAPITOLO 1
DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI
1.1 Storia della donazione di organi e tessuti
Il trapianto è un intervento chirurgico che consiste nella sostituzione di un organo o
tessuto malato, quindi non funzionante, con uno sano dello stesso tipo proveniente
da un altro individuo, ovvero il donatore. Il trapianto è spesso una terapia salvavita per
tale motivo la pratica del trapianto ha sempre stimolato la curiosità dell’uomo e solo
l’idea di riuscire nell’intento, ha accompagnato tutta l’evoluzione della medicina fino a
come la conosciamo noi oggi.
Sin dall’antichità i trapianti hanno esercitato un forte fascino sull’essere umano, tant’è
vero che la loro storia comincia già all’epoca degli antichi Egizi e vaga tra mito e realtà. Si
narra, infatti che all’epoca delle piramidi venisse effettuato l’autotrapianto
(nell’autotrapianto donatore e ricevente sono la stessa persona) della cute, in
particolar modo la pelle della fronte veniva asportata e trapiantata per interventi di
rinoplastica.
Nel III secolo, i santi medici Cosma e Damiano riuscirono ad impiantare l’arto inferiore
di una paziente appena deceduta su un’altra persona che avrebbe perso l’arto per
gangrena.
Nel Rinascimento, XVI secolo, il medico bolognese Gaspare Tagliacozzi fu un
fondatore della chirurgia plastica e ricostruttiva, poiché con la sua tecnica riusciva ad
asportare lembi di pelle dagli avambracci dei pazienti per poi utilizzarli per ricostruire parti
menomate da patologie o traumi. Fu il primo ad intuire che ogni individuo risponde
positivamente ai propri tessuti, mentre rigetta quelli che provengono da altre persone.
I primi trapianti ossei risalgono alla metà del XVII secolo quando il chirurgo olandese
Job van Meekeren riportò in analisi un caso di un nobile con un difetto cranico curato
con un espianto ricavato dal cranio di un cane.
Alla fine del XIX secolo numerosi furono i trapianti ossei riusciti, ma grande successo si
ebbero anche per i trapianti di cornea e pelle.
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Al tempo stesso, la medicina decise di occuparsi seriamente del trapianto di organi. Nel
1883 il chirurgo svizzero Theodor Kocher, dopo un intervento al gozzo, trapiantò al
paziente del tessuto tiroideo.
L’inizio del 1900 fu un periodo di esperimenti, basti pensare al 1902 quando venne
trapiantato un rene su un cane, stesso intervento che nel 1933 venne eseguito su un
essere umano. Inoltre, nel 1902 il chirurgo francese Alexis Carrel ideò una tecnica che
permetteva di suturare i vasi tra loro. Nel 1940, in piena Seconda Guerra Mondiale, a
Londra il biologo brasiliano Peter Medawar tentò i primi innesti cutanei sugli ustionati
tra donatori e riceventi diversi. Si incominciò a studiare i principi sulla compatibilità tra
donatore e ricevente.
Il primo trapianto d’organo della storia viene eseguito dal chirurgo Joseph Murray, nel
1954 a Boston. Joseph effettuò un trapianto di rene prelevato da un donatore
vivente, consanguineo e geneticamente identico al ricevente. Fu un trapianto
possibile poiché i soggetti in questione erano due gemelli omozigoti e ciò permetteva di
escludere la possibilità di rigetto. Nel 1967, a Città del Capo in Sudafrica, venne
effettuato il primo trapianto di cuore. Dopo 9 ore di intervento, il chirurgo
sudafricano Christiaan Bernard trapiantò il cuore di una ragazza di 25 anni, vittima di un
incidente stradale, in un uomo di 54 anni che a causa di un inguaribile male cardiaco
e diabete, sarebbe sopravvissuto solo per altri 18 giorni. Il cuore però venne rigettato.
Un’importante svolta si ha nel 1978 quando il gruppo farmaceutico svizzero Sandoz
scoprì il principio attivo ciclosporina che inibiva il sistema immunitario riducendo in tal
modo il rigetto. Infatti, le ciclosporine sono farmaci in grado di contenere il rigetto
degli organi nella fase di “attaccamento”, fase molto delicata poiché gli anticorpi del
ricevente mutano una reazione di difesa contro il nuovo organo, o tessuto,
riconoscendolo come estraneo.
Grazie a questa scoperta, il trapianto diventò la terapia standard per determinate
patologie. Infatti, se negli anni ’90 vennero eseguiti più di 100.000 trapianti di rene a
livello mondiale, nel 2000 il numero dei trapianti ha toccato quota 470.000 trapianti di
rene, circa 74.000 di fegato, 54.000 trapianti di cuore e oltre 10.000 di polmone. Da un
certo punto di vista, la moderna medicina italiana è vittima del proprio successo.
Purtroppo, in un numero sempre maggiore di casi il trapianto è la soluzione possibile e
indicata, ma non ci sono organi a sufficienza. Per tale motivo si cercano alternative e
13
nuove procedure sperimentali, come ad esempio la possibilità di trapiantare organi e
tessuti animali sugli esseri umani (xenotrapianto).
1.2 Normative che regolano la donazione e il trapianto di organi e tessuti
In Italia il sistema dei trapianti e delle donazioni è regolato da un insieme di
leggi, decreti, normative e direttive europee che garantiscono trasparenza e
qualità in ambito di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti.
In Italia la prima legge promulgata in ambito di trapianti è la Legge 235 del
1957, “Prelievo di parti del cadavere a scopo di trapianto terapeutico”,
successivamente abrogata nel 2008. Grazie a questa Legge, cominciò a
prendere forma il quadro normativo che poi negli anni è stato soggetto di
numerose modifiche e variazioni con lo scopo di disciplinare un ambito in
continua evoluzione, visti i numerosi professionisti coinvolti e le diverse
competenze e specializzazioni richieste. Nel corso degli anni successivi
vennero formulate varie norme, alcune in riferimento ai trapianti in
generale altre, invece, in riferimento solo ad alcuni tipi di trapianto, basti
pensare, ad esempio, alla Legge n.458 del 1967, “Trapianto di rene tra
persone viventi” e la Legge n.483 del 1999, “Norme per consentire il
trapianto parziale del fegato”.
Una legge significativa è la Legge n.644 del 1975, “Disciplina dei prelievi di parti
di cadavere a scopo di trapianto terapeutico e norme sul prelievo dell’ipofisi
da cadavere a scopo di produzione di estratti per uso terapeutico”, che
chiarisce il concetto di morte cerebrale.
La Legge consentiva il prelievo di organi e tessuti salvo che in due ipotesi:
- Dissenso esplicito espresso in vita dal soggetto.
- Opposizione scritta dai familiari nel termine del periodo di
osservazione ai fini dell’accertamento della morte.
14
Questa Legge si basava già sul principio “silenzio-assenso” ovvero, veniva dichiarato
che nel caso in cui i familiari non avessero presentato alcuna dichiarazione
venivano considerati favorevoli al prelievo di organi e tessuti; quindi, a sua volta
erano favorevoli alla donazione.
Successivamente, uno scenario importante viene delineato con la Legge
n.578 del 29 dicembre 1993 e con il Decreto del Ministero della Sanità del 22
agosto 1994, n.582, dove vengono riportate le disposizioni che stabiliscono
i criteri clinici e strumentali per l’accertamento di morte. Inoltre, vengono
identificate le figure professionali che devono effettuare l’accertamento di
morte e l’obbligatorietà di nominare un collegio medico che deve esprimere
un giudizio unanime sul decesso. Con il Decreto 582/1994 vengono
regolamentati i criteri clinici e viene definito il periodo di osservazione, che
dovrà essere ventiquattro ore nei bambini di età inferiore a un anno, dodici
ore nei bambini di età compresa tra un anno e cinque anni e sei ore per gli
adulti e i bambini di età superiore ai cinque anni. Se all’inizio questo decreto
dichiarava che le rilevazioni dei dati clinici necessari per l’accertamento di
morte dovevano essere eseguite per almeno tre volte nell’arco di tutto il
periodo di osservazione, con l’aggiornamento del Decreto del Ministero della
Salute dell’11 aprile 2008 sono state portate a due rilevazioni da effettuare
all’inizio e alla fine del periodo di osservazione.
La normativa che disciplina la donazione e il trapianto di organi è la Legge
n.91 del 1° aprile 1999, “Disposizioni in matria di prelievi e di trapianti di
organi e tessuti” dove si prevede che ad ogni cittadino sia notificata la
richiesta di manifestare la propria volontà sulle donazioni degli organi dopo
la morte in base al principio del “silenzio-assenso” informato.
Il meccanismo di silenzio-assenso informato presenta notevoli vantaggi:
- La decisione spetta esclusivamente all’interessato.
- La decisione viene richiesta, non più in una situazione critica e
dolorosa ma, in un momento che consenta la massima serenità e
riflessione.
15
- Sollecita nei cittadini la presa di coscienza di un problema molto
grave per la nostra società.
Inoltre, ha razionalizzato i prelievi ed i trapianti di organo, indicando
anche, all’articolo 3, gli organi per i quali è vietato il prelievo, come le gonadi e
l’encefalo. All’articolo 4, invece, vengono riportate le modalità di dichiarazione
di volontà in merito alla donazione. Questo articolo prevede che ogni
cittadino maggiorenne sia tenuto a dichiarare la propria volontà in merito alla
donazione dopo la morte e che, come dichiarato al comma 4 del medesimo
articolo, in caso di mancata dichiarazione viene intesa come assenso alla
donazione. Una volta dichiarato il consenso alla donazione può essere
eventualmente cambiata in qualsiasi momento.
La decisione che viene presa implicherà la comunicazione immediata dei dati
della persona alle ASL di riferimento che provvederanno ad inserirla
nell’elenco dei potenziali donatori. Il prelievo di organi e tessuti dopo la
morte è consentito nei seguenti casi:
- Quando dai documenti personali o dall’annotazione nella banca-
dati risulti che la persona abbia manifestato in vita la volontà
favorevole alla donazione dei propri organi.
- Quando dalla banca-dati risulta che la persona è stata invitata a
manifestare la propria volontà e non l’abbia espressa.
In quest’ultimo caso il prelievo può essere consentito salvo che, entro il
periodo di osservazione ai fini dell’accertamento della morte, i familiari
presentino una dichiarazione autografata di volontà contraria al prelievo del
soggetto di cui si accerta la morte.
Nel caso in cui le figure professionali effettuassero qualsiasi prelievo che viola
queste dichiarazioni, saranno soggetti a reclusione ed al divieto di esercizio
professionale fino a due anni. Questa legge prevede non solo una
sensibilizzazione a livello dei cittadini e di tutto il sistema sanitario, ma anche
una formazione tra i medici nelle strutture sanitarie al fine di conoscere
16
le disposizioni attuate dalla legge, in maniera tale da puntare su un personale
sanitario informato e formato per l’azione e per il dialogo con tutte le parti
coinvolte nella donazione e nel trapianto. Considerando il loro contatto
diretto anche il personale infermieristico trova il suo diretto coinvolgimento
con il Decreto n.739 del 14 settembre 1994,” l’infermiere contribuisce alla
formazione del personale di supporto e concorre direttamente
all’aggiornamento relativo al proprio Profilo Professionale e alla ricerca”
1
. La
legge attribuisce alle ASL il compito di effettuare una campagna informativa
verso i cittadini, con lo scopo di aumentare la consapevolezza da parte di
quest’ultimi, rispettando sempre la libera scelta sul rilascio della dichiarazione
di volontà.
Con la Legge 91/1999 viene istituito anche il SIT
2
attraverso il quale è
possibile garantire trasparenza e tracciabilità dei processi di donazione,
prelievo e trapianto. Il Sistema Informativo Trapianti svolge diverse
funzioni sia di registrazione, come per esempio registra le dichiarazioni di
volontà sulla donazione di organi e tessuti dopo la morte, i follow-up di
tutti i pazienti che hanno ricevuto un trapianto di organo, che di gestione,
come per esempio gestisce il registro dei donatori viventi di organi, gestisce il
sistema di segnalazione degli eventi e delle reazioni avverse gravi che
riguardano organi e tessuti e gestisce i programmi nazionali di trapianto come
il programma iperimmuni, il programma pediatrico e quello delle urgenze. Il
SIT coopera anche con alcuni Registri Internazionali come il Collaborative
Transplant Study
3
e l’International Society for Heart and Lung
Transplantation
4
, con lo scopo di garantire una maggior efficacia ed efficienza
e l’intenzione di esportare e importare organi, tessuti e cellule.
Inoltre, con la Legge 91/199 viene istituito anche il CNT
5
, oltre che ai
centri Regionali e Interregionali, le strutture per i prelievi, per i trapianti e per
la conservazione dei tessuti. Nella medesima Legge, all’art.18, comma 2,
viene anche precisato che il “personale sanitario ed amministrativo
1 Articolo 6, Legge n.644 del 2 Dicembre 1975
2 Sistema Informativo Trapianti
3 È una collaborazione internazionale nel campo della ricerca dei trapianti
4 Società Internazionale per il trapianto di cuore e polmoni
5 Centro Nazionale Trapianti
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impiegato nelle attività di prelievo e di trapianto è tenuto a garantire
l’anonimato dei dati relativi al donatore ed al ricevente”. Nell’art.19, invece,
viene disciplinata l’esportazione e l’importazione di organi e tessuti dai paesi
esteri con finalità di donazione, specificando che è vietata l’importazione
dagli Stati in cui il prelievo da cittadini condannati a morte è consentito. Il
Ministero della Salute con il Decreto n.116 del 16 aprile 2010 regolamenta lo
svolgimento delle attività di trapianto di organi da donatori viventi. Dato che
si tratta di un’attività in aggiuntiva, viene prevista la nomina di una
commissione apposita a carico del servizio nazionale e vengono indicati gli
accertamenti sul donatore e sul ricevente in caso di esclusione. Inoltre, nel
2010 vengano stabilite, con la Direttiva 2010/45/EU del Parlamento
Europeo, le norme necessarie a garantire in maniera standard la qualità e la
sicurezza per i trapianti e viene garantito che a donatori e riceventi siano
assicurati gli stessi standard.
Per quanto riguarda il trasporto, il controllo, l’approvvigionamento e la
conservazione di organi e tessuti, l’Italia ha emanato il Decreto-legge n.216
dell’11 dicembre 2012. La legge n.236/2016 introduce nel Codice penale il
traffico illegale di organi prelevati da persone viventi ed all’articolo 601-bis
indica il periodo di reclusione che, se il reato viene commesso da un
personale sanitario, prevede il periodo di divieto dall’esercizio della
professione.
Nell’ambito della donazione e dei trapianti, le norme sono in continua evoluzione
poiché è un settore in continua espansione ed evoluzione.
1.3 Epidemiologia
6
Nonostante il riscontro positivo che la tecnica del trapianto ha per la cura di
determinate patologia, purtroppo presenta delle difficoltà di applicazione
causate dalla mancanza di donatori. Vi è scarsità di questa figura perché non
solo vi sono soggetti impossibilitati alla donazione per gravi problemi
patologici, ma purtroppo la mancanza è dovuta soprattutto alla non
6 Tutti i dati trascritti di seguito sono stati presi da: SIT, sito ufficiale del CNT, agg. 13
marzo 2023
18
dichiarazione di volontà da parte della persona, che lascia la responsabilità
alla famiglia che, in quel momento particolare di fragilità emotiva e
psicologica, si ritrova spesso a opporsi alla donazione. Le dichiarazioni
di volontà depositate nel SIT
7
hanno superato quota 14 milioni e mezzo
con 72% i consensi e 28% le opposizioni. Quelle registrate nel solo 2022
nei Comuni italiani attraverso la Carta d’Identità Digitale sono state 2,7
milioni, con una percentuale di “no” del 31,8% mentre il 55,5% si è
espresso positivamente, gli altri hanno deciso di non registrare alcuna
indicazione.
In Italia, nel 2022, le dichiarazioni di volontà totalizzate sono 2.615.834,
mentre 28.813 sono i nuovi donatori iscritti nel registro IBMDR
8
. Dopo il
calo dovuto al Covid, per i trapianti è stato un anno da record sotto più
punti di vista. Le donazioni di organo totalizzano 1.830
10
in un anno
(+3,7%) con un 24,7% di donatori per milione di abitanti. Le donazioni di
tessuti, invece, contano circa 11.030 donatori e, infine, i donatori di cellule
staminali emopoietiche
9
sono circa 330. In seguito a ciò sono quasi 100 gli
interventi in più eseguiti, in particolare per fegato, polmoni e midollo
osseo, pari a 3.887 come secondo miglior risultato di sempre.
Difatti, i dati mostrano una stabilità per quanto riguarda i trapianti di rene
(2.038,4 in meno rispetto al 2021 a causa di una lieve contrazione delle
donazioni da vivente) e i trapianti di cuore (254, pari a +0,8% rispetto al
2021), mentre si registra un aumento molto importante e significativo di
quelli di fegato (1.474 pari a +5,6%) e di quelli di polmone (138).
In calo sono i trapianti di pancreas che, penalizzati dalla pandemia Covid- 19,
scendono da 54 a 38. Numeri importanti anche per l’attività di donazione
di tessuti, molto penalizzati durante la pandemia, di cui i prelievi, nel 2022,
sono stati circa 11.00 con un aumento significativo per le cornee e il tessuto
muscolo-scheletrico. Se la donazione ottiene risultati da record, i trapianti,
invece, sono in leggero calo anche se continuano ad attenersi su livelli
sempre più elevati rispetto all’epoca pre-Covid.
7 Sistema Informativo Trapianti
8 Iscrizione al Registro Nazionale Italiano Donatori di Midollo Osseo
9 Iscritti al registro IBMDR- Italian Bone Marrow Donor Registry-
10 Donatori deceduti e viventi
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