8
Dichiarazioni e di Convenzioni internazionali hanno aperto, nella la seconda metà del
XX secolo, una nuova via, un nuovo tempo per la società umana e per la storia del
diritto.
Il diritto alla salute ha assunto rilevanza giuridica con il Patto Internazionale sui diritti
Economici Sociali e Culturali del 1966, Patto che ha dato valenza giuridica ai diritti
dell’uomo, solamente affermati nel 1948 dalla Dichiarazione Universale dei Diritti
Umani, che tra l’altro non citava tra i diritti della Persona quello alla salute, già
ponendone però importanti basi. A proposito basti citare l’art. 25 della Dichiarazione
stessa in cui si afferma che “Ogni individuo ha il diritto ad un tenore di vita sufficiente
a garantire la salute e il benessere proprio e della sua famiglia, con particolare
riguardo all'alimentazione, al vestiario, all'abitazione, e alle cure mediche e ai servizi
sociali necessari, ed ha diritto alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia,
invalidità vedovanza, vecchiaia o in ogni altro caso di perdita dei mezzi di sussistenza
per circostanze indipendenti dalla sua volontà.”
2
Il Patto internazionale riprende e corrobora la definizione di salute data dall’OMS e
dall’articolo 25 della Dichiarazione del 1948, delineandone gli aspetti più particolari e
le caratteristiche, nonché gli obblighi che ogni stato dovrebbe rispettare (dico dovrebbe
perché non è ancora previsto un organo sopranazionale con potere giuridico effettivo
sugli stati). All’art. 12 di tale Patto si legge:
“1. Gli Stati Parti del presente Patto riconoscono il diritto di ogni individuo a
godere delle migliori condizioni di salute fisica e mentale che sia in grado di
conseguire.
2. Le misure che gli Stati Parti del presente Patto dovranno prendere per
assicurare la piena attuazione di tale diritto comprenderanno quelle necessarie
ai seguenti fini:
a) la diminuzione del numero dei nati-morti e della mortalità infantile,
nonché il sano sviluppo dei fanciulli;
b) il miglioramento di tutti gli aspetti dell’igiene ambientale e
industriale;
2
Universal Declaration of Human Rights, Adopted and proclaimed by General Assembly resolution 217
A (III) of 10 December 1948, Article 25 (1)
9
c) la profilassi, la cura e il controllo delle malattie epidemiche,
endemiche, professionali e d’altro genere;
d) la creazione di condizioni che assicurino a tutti servizi medici e
assistenza medica in caso di malattia”
3
Analizzando attentamente l’articolo si possono fare alcune considerazioni. Il diritto alla
salute non viene affermato quale diritto a non essere malato, neanche come diritto
all’assistenza sanitaria, ma piuttosto come diritto a certe condizioni che garantiscano il
benessere dell’individuo, così per esempio non si può neanche affermare che tale diritto
preveda libero accesso ai servizi sanitari, che quindi impedisca la privatizzazione degli
stessi, ma soltanto che sia possibile a tutti accedervi. A proposito l’Alto Commissario
per i Diritti Umani delle Nazioni Unite, in carica tra il 1997 e il 2002, Mary Robinson,
afferma:
“The right to health does not mean the right to be healthy, nor does it mean that
poor governments must put in place expensive health services for which they
have no resources. But it does require governments and public authorities to put
in place policies and action plans which will lead to available and accessible
health care for all in the shortest possible time. To ensure that this happens is
the challenge facing both the human rights community and public health
professionals.”
4
Il diritto alla salute può vantare quindi un forte appoggio giuridico, dall’Atto costitutivo
dell’OMS
5
, al Patto Internazionale del 1966, ratificato sino ad oggi da 153 paesi, dalla
Dichiarazione di Alma Ata del 1978, alla World Health Declaration adottata dalla
3
International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights, Adopted and opened for signature,
ratification and accession by General Assembly resolution 2200A (XXI) of 16 December 1966, entry into
force 3 January 1976, Article 12.
4
World Health Organisation, 25 Questions and Answers on Health and Human Rights,
http://www.who.int/
5
World Health Organisation, Basic Texts, Forty-Fourth Edition, Geneva 2002. The Constitution was
adopted by the International Health Conference in 1946
10
Assemblea Mondiale della Sanità nel 1998
6
; il diritto alla salute inoltre è affermato in
un ampio numero di strumenti internazionali sui diritti umani
7
.
Nel maggio del 2000 il Comitato per i diritti Economici Sociali e Culturali, che
monitora il relativo patto internazionale, ha adottato un Commento Generale sul diritto
alla Salute
8
. I commenti generali servono a chiarire la natura e il contenuto dei diritti
individuali e degli obblighi degli Stati Parte del Patto. Tale commento generale
riconosce che il diritto alla salute è strettamente legato, e dipendente dall’effettiva
realizzazione di altri diritti umani, quali il diritto al cibo, alla casa, al lavoro,
all’educazione, alla partecipazione e al godimento dei benefici del progresso scientifico
e delle sue applicazioni, e ancora il diritto alla vita, alla non discriminazione,
all’eguaglianza, alla proibizione della tortura, alla privacy, all’accesso all’informazione
e alla libertà di associazione e di movimento.
9
Il diritto alla salute è inoltre interpretato dal Comitato come un “diritto inclusivo” che si
estende non solo ad una tempestiva ed appropriata assistenza sanitaria, ma anche ai
fattori determinanti e di base della salute, quali l’accesso all’acqua potabile e a misure
igieniche adeguate, ad un approvvigionamento sufficiente di cibo, alla possibilità di
nutrirsi, di avere una alloggio, un’occupazione sicura, una dignitosa condizione sociale,
l’accesso all’educazione sanitaria e all’informazione, anche nell’ambito sessuale e
riproduttivo.
10
6
WHA51.7, annex
7
E/C.12/2000/4 Committee on Economic, Social and Cultural Rights, General Comment 14, Point 2:
“The human right to health is recognized in numerous international instruments. Article 25(1) of the
UDHR affirms that “everyone has a right to a standard of living adequate for the health of himself and his
family, including food, clothing, housing, and medical care and necessary social services.” The ICESCR
provides the most comprehensive article on the right to health in international human rights law.
According to article 12(1) of the Covenant, States Parties recognize “the right of everyone to the
enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health”, while article 12(2)
enumerates, by way of illustration, a number of “steps to be taken by the States Parties … to achieve the
full realization of this right”. Additionally, the right to health is recognized, inter alia, in the CERD of
1963, the CEDAW of 1979 and in the CRC of 1989. Several regional human rights instruments also
recognize the right to health, such as the European Social Charter of 1961 as revised, the African Charter
on Human and Peoples’ Rights of 1981 and the Additional Protocol to the American Convention on
Human Rights in the Area of Economic, Social and Cultural Rights of 1988 (the Protocol entered into
force in 1999). Similarly, the right to health has been proclaimed by the Commission on Human Rights
and further elaborated in the Vienna Declaration and Programme of Action of 1993 and other
international instruments.”
8
Committee on Economic, Social and Cultural Rights, General Comment 14.
9
World Health Organisation, 25 Questions and Answers on Health and Human Rights,
http://www.who.int/
10
Ibidem.
11
Per una corretta valutazione di tutte queste condizioni che rendono possibile l’effettivo
realizzarsi del diritto alla salute, il Commento generale del Comitato per i diritti
economici sociali e culturali stabilisce 4 criteri di valutazione
11
:
(a) Disponibilità (Availability). La salute pubblica, i vantaggi, i beni e i servizi
per l’assistenza sanitaria, come gli stessi programmi, devono essere disponibili
in sufficiente quantità.
12
(b) Accessibilità (Accessibility). I vantaggi, i beni e i servizi per l’assistenza
sanitaria devono essere accessibili a tutti senza discriminazione, nel rispetto
della giurisdizione dello stato parte. L’accessibilità ha 4 dimensioni tra loro
sovrapposte:
• Non-discriminazione (Non-discrimination);
13
• Accessibilità materiale (Physical accessibility);
14
• Accessibilità economica (Economic accessibility - affordability);
15
• Accessibilità all’informazione (Information accessibility).
16
(c) Accettabilità (Acceptability). Tutti i vantaggi, i beni e i servizi per
l’assistenza sanitaria devono rispettare l’etica medica e devono essere
culturalmente appropriati, sensibili al genere e ai requisiti delle differenti fasi
vitali e allo stesso tempo volti al rispetto della riservatezza e al miglioramento
dello stato di salute dell’individuo.
11
Committee on Economic, Social and Cultural Rights, General Comment 14.
12
“This should include the underlying determinants of health, such as safe and potable drinking-water and
adequate sanitation facilities, hospitals, clinics and other health-related buildings, trained medical and
professional personnel receiving domestically competitive salaries and essential drugs as defined by the
WHO Action Programme on Essential Drugs”.
13
“Health facilities, goods and services must be accessible to all, in law and in fact, without
discrimination on any of the prohibited grounds”.
14
“Health facilities, goods and services must be within safe physical reach for all sections of the
population, especially vulnerable or marginalized groups, such as ethnic minorities and indigenous
populations, women, children, adolescents, older persons, persons with disabilities and persons with
HIV/AIDS, including in rural areas”.
15
“Health facilities, goods and services must be affordable for all. Payment for health-care services, as
well as services related to the underlying determinants of health, has to be based on the principle of
equity, ensuring that these services, whether privately or publicly provided, are affordable for all”.
16
“Accessibility includes the right to seek, receive and impart information and ideas concerning health
issues. However, accessibility of information should not impair the right to have personal health data
treated with confidentiality”.
12
(d) Qualità (Quality). I vantaggi, i beni e i servizi per l’assistenza sanitaria
devono essere scientificamente e medicalmente appropriati e di buona
qualità.
17
(
18
)
Il Comitato continua la sua analisi trattando, sempre nel suo General Comment 14, il
tema degli obblighi degli stati parte del Patto internazionale analizzato. “Il diritto alla
salute”, afferma, “come tutti i diritti umani, impone tre tipi di livelli di obblighi agli
stati parte: del rispetto, della protezione e del soddisfacimento”. E continua: “A sua
volta l’obbligo del soddisfacimento sottende l’obbligo di facilitare, provvedere e
promuovere”. Schematicamente di seguito le caratteristiche dei tre obblighi principali:
• L’obbligo del rispetto (respect) richiede gli Stati di trattenersi
dall’interferire direttamente o indirettamente con il godere del diritto
alla salute.
• L’obbligo della protezione (protect) richiede agli Stati di adottare
misure per prevenire che terze parti interferiscano con le garanzie
dell’articolo 12.
• L’obbligo del soddisfacimento (fulfil) richiede agli Stati di adottare
misure legislative, amministrative, economiche, giudiziarie,
promozionali ecc. adeguate per il raggiungimento della piena
realizzazione del diritto alla salute.
19
Nel continuare vengono poi analizzati gli obblighi internazionali che legano gli stati, tra
cui quello della cooperazione e dell’assistenza umanitaria, sulla base dei principi di
responsabilità individuale e collettiva e del particolare dovere degli stati più ricchi di
attivarsi per sostenere e risollevare quelli più poveri
20
. Infine, per quanto riguarda
ancora gli obblighi, il Comitato elenca le “Core Obligations” (obblighi principali):
17
“This requires, inter alia, skilled medical personnel, scientifically approved and unexpired drugs and
hospital equipment, safe and potable water and adequate sanitation”.
18
Testo e note tratte da: Committee on Economic, Social and Cultural Rights, General Comment 14
19
Committee on Economic, Social and Cultural Rights, General Comment 14, Point 33
20
Ivi, Point 40
13
a) To ensure the right of access to health facilities, goods and services on a
non-discriminatory basis, especially for vulnerable or marginalized
groups;
b) To ensure access to the minimum essential food which is nutritionally
adequate and safe, to ensure freedom from hunger to everyone;
c) To ensure access to basic shelter, housing and sanitation, and an
adequate supply of safe and potable water;
d) To provide essential drugs, as from time to time defined under the WHO
Action Programme on Essential Drugs;
e) To ensure equitable distribution of all health facilities, goods and
services;
f) To adopt and implement a national public health strategy and plan of
action, on the basis of epidemiological evidence, addressing the health
concerns of the whole population; the strategy and plan of action shall
be devised, and periodically reviewed, on the basis of a participatory and
transparent process; they shall include methods, such as right to health
indicators and benchmarks, by which progress can be closely monitored;
the process by which the strategy and plan of action are devised, as well
as their content, shall give particular attention to all vulnerable or
marginalized groups.
21
E al punto 44 indica altri obblighi di pari importanza:
a) To ensure reproductive, maternal (pre-natal as well as post-natal) and
child health care;
b) To provide immunization against the major infectious diseases occurring
in the community;
c) To take measures to prevent, treat and control epidemic and endemic
diseases;
d) To provide education and access to information concerning the main
health problems in the community, including methods of preventing and
controlling them;
e) To provide appropriate training for health personnel, including
education on health and human rights.
22
21
Ivi, Point 43
22
Ivi, Point 44
14
La realizzazione di questi obblighi viene definita come “particolarmente doverosa” per
gli stati parte in posizione particolarmente favorita. Altro punto importante del
documento in questione è il capitolo III, nel quale si analizzano le violazioni dei tre
obblighi principali prima citati, senza tuttavia poter indicare delle sanzioni a causa del
non giustiziabilità dei diritti trattati.
L’analisi dettagliata e attenta che il Comitato ha prodotto con questo General Comment,
per quanto priva del valore giurisdizionale, rappresenta comunque un punto importante
di presa di coscienza del “peso” del diritto alla salute nell’ambito dei diritti umani, di
volontà di implementazione dello stesso: uno sforzo significativo che segna un passo
del cammino che si vuole proseguire.
Come si può ben notare gli strumenti che disciplinano tale materia non mancano, anzi si
può effettivamente dire che abbiano in sé un buon bagaglio di riferimenti e di direttrici
alle quali rifarsi, in ambito nazionale-locale per dare effettività al diritto e,
necessariamente assieme, anche garanzie di applicabilità, chiarezza e trasparenza, in una
doverosa azione di monitoraggio dell’operato dei governi. Non si può comunque ancora
ritenere raggiunto il traguardo: il principale strumento a cui ho fatto riferimento, e a cui
rimanda sempre anche l’OMS, il Patto Internazionale sui diritti Economici Sociali e
Culturali, pur godendo di un numero di ratifiche elevato, 153 come dicevo, manca di un
importante caratterista: il suo organo garante, il Comitato, non è stato ancora investito
della forza giuridica necessaria a creare quella giusta deterrenza in grado mettere in
guardia gli stati (che hanno apposto la ratifica) dal violare i diritti enunciati dal patto. A
differenza dell’altro Patto Internazionale del 1966, quello sui diritti Civili e Politici,
quello analizzato non prevede la procedura di ricorso del singolo contro uno stato o di
uno stato contro un’altro per essere tutelati (per quest’ultimo caso dichiarando
esplicitamente di accettare l’art. 41 del Patto sui diritti Civili e Politici) e quindi non si
può ancora parlare di garanzie giurisdizionali per i diritti da esso affermati. Questa
grave mancanza impedisce di fatto di poter parlare ancora del diritto alla salute come di
un diritto cogente.
Alla difficoltà di garantirlo segue di conseguenza la difficile individuazione degli
obblighi che comporta per gli stati, specialmente se si analizza la sua effettiva
realizzazione in aree geografiche che vivono l’estrema povertà, nelle quali le difficoltà
economiche impediscono effettivamente di poter anche pensare a un sistema sanitario
simile a quello sviluppato nei paesi più ricchi.
15
1.2 L’APPROCCIO ALLA SALUTE BASATO SUL DIRITTO
Parlando di salute non è così immediato il salto ad una concezione giuridica della stessa.
I punti in comune tra salute e diritti umani sono numerosi e a volte tutt’altro che
scontati, infatti:
• La violazione o la mancanza di attenzione ai diritti umani può provocare serie
conseguenze sulla salute;
• Le politiche e i programmi sulla salute, in base al modo in cui sono pensati o
messi in pratica, possono promuovere o anche violare i diritti umani;
• La vulnerabilità e l’impatto di una cattiva salute possono essere ridotti con dei
passi avanti nel segno del rispetto, della protezione e dell’adempimento dei
diritti umani.
23
In questo senso la tortura, la violenza contro i bambini e le donne, alcune pratiche
tradizionali dannose e invasive, e ancora, in maniera diversa ma comunque all’interno
dello stesso contesto, l’impossibilità di partecipazione politico-sociale, la violazione
della privacy, l’indisponibilità del progresso scientifico, l’inaccessibilità all’educazione,
la mancanza di cibo, di nutrizione e di uno standard di vita adeguato, l’insicurezza
sociale: sono tutti esempi di violazione di un diritto, violazione che comporta
necessariamente delle conseguenze dirette sulla salute dell’individuo. (Per una visione
d’insieme dei diritti collegati alla salute vedi allegato 1, pg. 117)
Tali conseguenze concorrono infatti a rendere la persona vittima di un bisogno,
incapace di godere anche del solo diritto di vivere libera, rimanendo dipendente
dall’esterno in maniera determinante e discriminante. Il diritto alla salute si incunea
allora nelle trame di molti altri diritti, diventa diritto per sé stesso quando lo stare bene
non è più inteso, come afferma anche l’OMS, come un semplice essere liberi dalla
malattia. L’approccio del diritto alla salute quindi si dispiega a 360 gradi, permeando
numerose sfere della vita umana, basandosi sulla solida volontà di salvaguardare
l’interezza della persona e di garantirne la “piena” affermazione. Di conseguenza gli
strumenti normativi che garantiscono ogni singolo diritto sopra citato, godono
23
World Health Organisation, 25 Questions and Answers on Health and Human Rights,
http://www.who.int/
16
effettivamente di uno stretto legame tra loro, riconfermando che “All human rights are
universal, indivisibile and interdependent and interrelated”, e che “the international
community must treat human rights globally in a fair and equal manner, on the same
footing, and with the same emphasis.”
24
1.3 I LIMITI AI DIRITTI UMANI
I diritti Umani possono essere limitati? La domanda è certamente di fondamentale
importanza, basti pensare a cosa succederebbe se non fossero previste delle norme
precise in materia. Benché ci siano diritti umani che non possono essere limitati in
nessun caso (come il divieto di tortura e di schiavitù e la libertà di pensiero, coscienza e
religione), sono previsti casi in cui sia possibile derogare agli stessi. Spesso la salute
pubblica è un terreno su cui si limitano i diritti umani per un determinato periodo di
tempo per raggiungere determinati obiettivi di carattere per lo più medico-sanitario.
Tuttavia un punto di riferimento indispensabile per valutare se la restrizione segue la
corretta procedura e i giusti parametri è costituito dai cosiddetti “Principi di Siracusa”
25
.
Essi fungono da metro di giudizio, obbligando i paesi a gestire lo “stato d’eccezione” in
cui si trovano al momento della sospensione di alcuni diritti fondamentali, nel rispetto
dei seguenti punti:
• La restrizione è stabilita ed eseguita nel rispetto della legge;
• La restrizione è nell’interesse di un obiettivo legittimo di interesse comune;
• La restrizione è strettamente necessaria in una società democratica per
raggiungere l’obiettivo fissato;
• Non ci sono altri mezzi meno invasivi o restrittivi disponibili per raggiungere lo
stesso obiettivo;
24
Vienna Declaration and Programme of Action, adopted at the World Conference on Human Rights,
Vienna, 14-25 June 1993, paragraph 5, (United Nations General Assembly document A / CONF. 137/23).
25
United Nations, Economic and Social Council, U.N. Sub-Commission on Prevention of Discrimination
and Protection of Minorities, Siracusa Principles on the Limitation and Derogation of Provisions in the
International Covenant on Civil and Political Rights, Annex, UN Doc E/CN.4/1984/4 (1984)
17
• La restrizione non è stabilita o imposta arbitrariamente, cioè in maniera
irragionevole o in qualche modo discriminatoria.
26
La limitazione di tempo e la verifica della corretta modalità di applicazione dei limiti
sono principi che valgono anche nelle circostanze più particolari di restrizione dei diritti
fondamentali per la protezione della salute pubblica, quali le misure di quarantena o di
isolamento che necessariamente vengono intraprese in caso di gravi epidemie. La
mancata somministrazione di farmaci o di trattamenti indispensabili per curare le
malattie più infettive e pericolose che colpiscono ad esempio, nel caso dell’Aids o del
Colera, le popolazioni dell’Africa sub-sahariana, è invece da ritenersi una misura
bisognosa di giustificazioni decisamente valide.
27
26
World Health Organisation, 25 Questions and Answers on Health and Human Rights,
http://www.who.int/
27
Committee on Economic, Social and Cultural Rights, General Comment 14, Point 28
19
- CAPITOLO SECONDO -
L’Organizzazione Mondiale della Sanità
L’OMS costituisce un’organizzazione internazionale di importanza cruciale al giorno
d’oggi, tempo in cui il tema “salute” occupa i primi posti dell’agenda internazionale.
Tale organizzazione rappresenta, come si legge all’art. 57 della Carta delle Nazioni
Unite, uno degli “istituti specializzati costituiti con accordi intergovernativi, ed aventi,
in conformità ai loro statuti, vasti compiti internazionali nei campi economico, sociale,
culturale, educativo, sanitario”.
28
La sua composizione è tipicamente intergovernativa,
la sua struttura di carattere aperto; si articola in organi direttivi e può gestire un proprio
bilancio.
2.1 BREVE STORIA
Il suo Trattato Istitutivo è entrato in vigore il 7 aprile 1948, quando, secondo l’art. 80
dello stesso, 26 stati membri delle nazioni Unite decisero di far parte
dell’Organizzazione, tramite ratifica del trattato, in conformità alle modalità prescritte
dall’art. 79, secondo cui gli stati possono “acquisire la qualità di membro a seguito di
firma del Trattato Istitutivo senza riserva di approvazione, di firma con riserva di
approvazione oppure di accettazione pura e semplice”
29
. Secondo quanto indicato
dall’art. 69 dell’Atto Istitutivo
30
, e quindi anche in accordo con l’articolo 57 della Carta
28
Charter of the United Nations, signed at San Francisco on 26 June 1945, entry into force 24 October
1945, article 57
29
World Health Organisation, Basic Texts, Forty-Fourth Edition, Geneva 2002
30
“The Organization shall be brought into relation with the United Nations as one of the specialized
agencies referred to in Article 57 of the Charter of the United Nations. The agreement or agreements
bringing the Organization into relation with the United Nations shall be subject to approval by a two-
thirds vote of the Health Assembly.”
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