Ruolo dell'espressione di Hsp90, ki67 e dell'amplificazione di topoisomerasi 2 come fattori predittivi di risposta completa patologica al trattamento con chemioterapia di induzione in associazione a trastuzumab in pazienti con carcinoma della mammella operabile o localmente avanzato

1 
1. INTRODUZIONE 
Il carcinoma della mammella è la più frequente neoplasia a livello mondiale nel sesso 
femminile: è, infatti, responsabile di più del 20% delle morti per cancro nelle donne. 
Oggi, per tumori operabili di grandi dimensioni (stadi II e IIIA) e per tumori localmente 
avanzati non operabili (stadi IIIB, IIIC e carcinoma infiammatorio), in pazienti Her2+, le 
linee guida prevedono un trattamento neoadiuvante con antracicline e taxani più 
trastuzumab, seguito da chirurgia associata o meno a radioterapia. Questo ha come scopo 
di aumentare la possibilità di chirurgia conservativa nei casi candidati alla mastectomia e 
di permettere l’intervento chirurgico alle pazienti giudicate inizialmente non operabili in 
modo radicale per le dimensioni del tumore o per la presenza di linfonodi palpabili 
clinicamente. Questa modalità di terapia è in grado di indurre il 70-90 % di risposte, di 
cui un 20% di risposte complete patologiche (pCR) con una sopravvivenza a 5 anni di 
circa il 50% delle pazienti.  
Attualmente non esistono ancora prove definitive che documentino la presenza di fattori 
predittivi di risposta completa al trattamento neoadiuvante. Il mio lavoro, eseguito su 24 
pazienti, vuole perciò contribuire a generare l’ipotesi che alcuni marcatori molecolari, in 
particolare HSP90, topoisomerasi II e Ki67, se espressi, possano aumentare la possibilità 
di predire la risposta completa al trattamento primario. HSP90 è una proteina dello shock 
termico di peso molecolare di circa 90kDa appartenente alla famiglia dei chaperoni 
molecolari, che agisce nel ripiegamento e nell’attivazione di determinate proteine, tra cui 
fattori di trascrizione, proteinchinasi, recettori di steroidi ed Her2. Inoltre essa preserva 
l’integrità della cellula qualora sia esposta a elevate temperature. Topoisomerasi II è, 
invece, un enzima che si lega al DNA e ne modifica il superavvolgimento rompendo 
reversibilmente la doppia elica, facendo passare un secondo doppio filamento di DNA 
attraverso la rottura e risaldando il filamento di DNA clivato. KI67, infine, è un antigene 
nucleare espresso dalle cellule in proliferazione ed assente in quelle quiescenti (fase G0 
del ciclo cellulare) ed utilizzato oggi come marcatore di proliferazione cellulare, 
esprimendo quindi il tasso di crescita tumorale.
2 
1.1 CENNI SUL CARCINOMA DELLA MAMMELLA 
Il carcinoma mammario è una delle neoplasie più diffuse nel mondo e ad esso vengono 
attribuiti circa 13.000 decessi stimati per anno
1
. Con l’introduzione dello screening 
mammografico, effettuato in Italia nelle donne dai 50 ai 69 anni ogni due anni, e con 
l’invecchiamento della popolazione si assiste, attualmente, a un costante aumento sia 
dell’incidenza sia della prevalenza di questa neoplasia, ma nello stesso tempo a un calo 
della mortalità, attribuibile ad una più alta sensibilità e anticipazione diagnostica e ai 
progressi terapeutici. Il numero di nuovi casi per anno è stimato in circa 213.000 negli 
Stati Uniti e in circa 46.000 in Italia, dove si riscontrano, secondo i dati AIOM, 125 casi 
su 100.000 abitanti al Nord, 100 casi su 100.000 abitanti al Centro e circa 92 casi su 
100.000 abitanti al Sud. L’incidenza è maggiore nei paesi del Nord America e 
dell’Europa Nord-occidentale, con un picco intorno ai 50 anni, mentre decresce 
notevolmente tra le donne di razza nera e orientale. La prevalenza in Italia è di circa 
520.000 casi, pari al 41,6% di tutte le donne che convivono con una pregressa diagnosi di 
tumore
2
.  
 
I fattori eziologici sono ancora oggi in gran parte sconosciuti. Sono noti, invece, degli 
indicatori di rischio, quali: 
 Età (il rischio aumenta con l’aumentare dell’età) 
 Pregresse patologie della mammella, come l’iperplasia atipica o una neoplasia 
mammaria 
 Pregressa radioterapia toracica, soprattutto se eseguita prima dei 30 anni  
 Fattori familiari e genetici: familiare di primo grado con tumore alla mammella 
(incidenza 1/1000), mutazione di BRCA1 e/o BRCA2, sindrome di Li-Fraumeni 
(mutazione di p53), sindrome di Cowden (mutazione di PTEN), atassia 
telangectasia (mutazione gene AT; incidenza 1/10.000) 
 Fattori riproduttivi: nulliparità, prima gravidanza a termine dopo i 30 anni di età, 
menarca precoce, menopausa tardiva, mancato allattamento al seno
3 
 Fattori dietetici: elevato consumo di carboidrati e grassi saturi, scarso introito di 
fibre, uso di alcool 
 Fattori ormonali: terapia ormonale sostitutiva, contraccettivi orali 
 Fattori antropometrici e metabolici: obesità, sedentarietà 
 
Negli ultimi anni sono stati effettuati degli studi che hanno dimostrato la presenza di 
parametri clinici, anatomo-patologici e biologici correlati alla prognosi delle pazienti, i 
quali sono: 
 TNM (Dimensioni del tumore, stato dei linfonodi ascellari, che è il principale 
fattore prognostico, e metastasi a distanza)  
 Grado istologico: un tumore indifferenziato (grado G3) ha una peggior prognosi 
rispetto a quello di grado G1 ben differenziato 
 Attività proliferativa: è misurata mediante l’espressione del marcatore Ki67, 
valutata come percentuale di nuclei di cellule tumorali che si colorano con 
l’anticorpo anti-Ki67 all’immunoistochimica 
 Tipo istologico: gli istotipi tubulare, midollare, mucinoso e papillare hanno una 
prognosi migliore rispetto ai tipi duttale e lobulare invasivi 
 Invasione vascolare peritumorale: diversi studi dimostrano che l’invasione 
vascolare è causa di una minore sopravvivenza libera da malattia invasiva e di 
minore sopravvivenza globale. 
 Stato di HER-2: HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2) è un 
proto-oncogene con funzione di recettore di membrana sovraespresso nel 15-20% 
dei carcinomi mammari. Viene analizzato in laboratorio mediante ICH o FISH: 
se c’è una positività 3+ all’ICH o se vi è amplificazione genica alla FISH il 
tumore è Her2+; se invece il risultato all’ICH è 2+ si deve valutare 
l’amplificazione genica alla FISH. 
 Stato dei recettori ormonali: sono considerati positivi i tumori con almeno 1% di 
cellule positive per ER e PgR, determinate mediante immunoistochimica.
4 
 Età della paziente: pazienti con meno di 35 anni hanno una prognosi peggiore 
 
Inoltre lo stato dei recettori ormonali (ER e PgR) e lo stato di Her2 sono, ad oggi, gli 
unici fattori predittivi di risposta al trattamento riconosciuti validi ed utilizzati nella 
pratica clinica 
1,2
.  
 
1.2 CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE NEL CARCINOMA DELLA 
MAMMELLA  
La terapia sistemica primaria, detta anche neoadiuvante o di induzione, è un tipo di 
trattamento che si effettua prima di un intervento chirurgico per ridurre il volume della 
massa tumorale così da rendere l’intervento seguente radicale e, allo stesso tempo, meno 
demolitivo, o per valutare la sensibilità del tumore ai diversi farmaci somministrati.  
Oggi è l’opzione standard nel trattamento del carcinoma della mammella localmente 
avanzato T
4
N
2-3
M
0
 (stadio IIIB e IIIC), del carcinoma infiammatorio T
4d
 (stadio III) e del 
tumore operabile di grandi dimensioni T
1C-3
N
0-2
M
0
 (stadio II e IIIA) 
3
 (Figura 1). 
Per carcinoma infiammatorio o mastite carcinomatosa si intende un’entità anatomo-
clinica caratterizzata da specifici segni clinici, quali l’eritema esteso ad almeno un terzo 
della mammella e insorto rapidamente, l’edema e/o la cute a buccia d’arancia e un 
eventuale massa palpabile, e caratteri istopatologici, quali l’invasione vascolo-linfatica 
massiva, condizione, però, non patognomonica né necessaria per la diagnosi.  
 
I principali obiettivi della terapia, per i tumori operabili, sono ridurre le 
dimensioni del tumore in modo da rendere possibile un trattamento chirurgico 
conservativo, migliorare le opzioni chirurgiche, testare la risposta al trattamento e 
ottenere una sopravvivenza libera da malattia a lungo termine. Per i tumori 
localmente avanzati, invece, la terapia primaria ha la finalità di rendere operabile 
una neoplasia inizialmente non suscettibile di trattamento chirurgico radicale
 2,4,5
.
Figura 1. Linee guida Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) per il 
trattamento del carcinoma della mammella localmente avanzato
2
.
5 
I farmaci che attualmente vengono utilizzati in Italia e che sono suggeriti dalle linee guida 
per la terapia neoadiuvante sono i taxani e le antracicline, combinati o in sequenza per 
almeno 6-8 cicli
6,7
.  
I taxani sono farmaci che agiscono durante la fase M del ciclo cellulare legandosi alla 
tubulina, precursore del fuso mitotico, e bloccando così la proliferazione delle cellule; le 
antracicline sono, invece, inibitori dell’enzima Topoisomerasi II. I primi possono causare 
neurotossicità, mentre i secondi cardiotossicità, oltre ai comuni effetti collaterali della 
chemioterapia, quali alopecia, neutropenia, nausea, vomito, diarrea. I due farmaci, inoltre, 
presentano un sinergismo cardiotossico, ossia un aumento del rischio di eventi 
cardiovascolari quando essi sono usati in combinazione. In particolare è stato evidenziato 
che l’incidenza di questi eventi aumenta progressivamente quando il taxano è associato a 
una dose di doxorubicina tale da determinare l’interazione tra i due farmaci e la 
formazione, indotta dal taxano stesso, del metabolita DOXOL, responsabile del danno 
irreversibile sui miocardiociti 
8
. Per prevenire ciò, si adotta, nella maggior parte dei casi, 
uno schema sequenziale che prevede un periodo di washout tra antracicline e taxano. 
Altre strategie utilizzate sono la riduzione della dose cumulativa della doxorubicina o la 
somministrazione di antracicline prive dell’effetto sinergico con i taxani, in primis 
l’epirubicina, nella terapia di combinazione. 
 
Se però la neoplasia è positiva per i recettori ormonali, compare in donne in 
postmenopausa, è inoperabile o di grandi dimensioni alla diagnosi e vi sono 
controindicazioni alla chirurgia e/o alla chemioterapia, può essere indicata la terapia 
endocrina primaria con inibitori di aromatasi, come l’anastrozolo o il letrozolo, anziché la 
chemioterapia, per 3-4 mesi, monitorando regolarmente la risposta clinica. Nelle donne in 
premenopausa, invece, questa terapia rimane ancora oggetto di ricerca e non viene perciò 
somministrata
2
.