delegato 30 dicembre 1992 n. 502, modificato dal decreto legislativo n. 517
del 1993), definiti "riforma della riforma", che hanno innescato un profondo e
radicale rinnovamento del sistema sanitario italiano, fondato innanzitutto sul
decentramento e la responsabilizzazione finanziaria, programmatoria e di
indirizzo delle regioni, sulla determinazione del fabbisogno sanitario in base
a criteri oggettivi (i livelli uniformi di assistenza), oltre che sull' assunzione di
un modello manageriale ed aziendale per la gestione delle U.S.L. e dei
maggiori ospedali.
Il secondo capitolo, di stampo prettamente economico, si propone di
evidenziare e spiegare la struttura e le condizioni di equilibrio dei mercati
sanitari, occupandosi, in primo luogo, degli elementi e dei temi centrali
relativi alla struttura dei sistemi sanitari, quali la concorrenza, il
rapporto pubblico-privato, le assicurazioni sanitarie e le forme di regolazione
dell' equilibrio di mercato. Grande spazio viene poi riservato ai cardini attorno
a cui ruota ogni sistema economico: domanda ed offerta. Nello specifico, la
seconda sezione del secondo capitolo rileva quei caratteri e quelle specificità
del comportamento del consumatore e del bene salute che differenziano e
rendono peculiare la domanda di servizi sanitari, rispetto alla domanda di
altri beni e servizi. Essa, in primo luogo, è una domanda derivata: infatti i
servizi sanitari non sono voluti di per sè, dato che la loro utilizzazione non è
fonte di utilità ma di fastidio e disagio, essi non sono quindi richiesti di per sè,
ma in quanto, tramite la loro fruizione, il consumatore spera di ottenere
vantaggi in termini di migliore salute o di mancato peggioramento della
stessa. In secondo luogo la domanda di servizi sanitari è caratterizzata
dall' ignoranza del consumatore, o meglio, dal pronunciato squilibrio di
informazioni e conoscenze tra consumatore (paziente) e produttore (di
norma il medico). A causa di ciò si crea un rapporto di agenzia tra paziente e
medico, in cui il medico agisce come interprete del bisogno di salute del
paziente e come traduttore del bisogno in domanda; ci si trova però di fronte
ad un rapporto di agenzia imperfetto, poichè il medico oltre ad agire per
conto e nell' interesse del paziente, nel definire le necessità di quest' ultimo
in termini di servizi sanitari, è anche, al tempo stesso, fornitore di tali
servizi. La terza sezione dedicata all' offerta ne illustra le caratteristiche
fondamentali, in particolare, gli aspetti relativi alle funzioni di produzione e di
costo dei servizi sanitari, oltre che al sistema di rimborso Diagnosis Related
Groups (D.R.G.) delle prestazioni sanitarie e degli interventi ospedalieri
molto diffuso negli Stati Uniti, ed introdotto recentemente in Italia con la
denominazione Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi ( R. O. D.).
In entrambe le sezioni (domanda ed offerta), infine, ci si occupa del settore
farmaceutico, studiandone i caratteri centrali, considerato il peso e
l' incidenza che tale settore è andato assumendo, nel corso degli anni, sulla
spesa sanitaria.
L' analisi di quest' ultima costituisce il tema centrale del terzo capitolo, che
dopo aver illustrato il sistema di finanziamento e l' allocazione delle risorse
all' interno del Servizio Sanitario Nazionale, valuta l' andamento della spesa
sanitaria totale e delle sue componenti principali in Italia, nel periodo
1984 - 1992. Dopo aver individuato le principali cause di incremento della
spesa sanitaria in fattori quali: il progressivo invecchiamento della
popolazione assistibile, l' aumento del reddito disponibile e del numero dei
medici, oltre che il progresso tecnologico, si propongono alcune possibili
forme di controllo, in parte già operanti ed in parte ancora in fase di studio.
La seconda parte del terzo capitolo affronta, in modo approfondito, l' analisi
della spesa farmaceutica italiana e i problemi fondamentali ad essa collegati:
dalla determinazione del prezzo dei farmaci, al Prontuario Terapeutico, ora
sostituito da una Lista di specialità medicinali articolata in quattro gruppi; dal
fenomeno dei ticket, a quello con esso strettamente collegato delle
esenzioni, tutti argomenti di estrema e rinnovata attualità.
Il quarto capitolo costituisce una valutazione empirica ed un' analisi della
situazione delle nove Unità Sanitarie Locali della provincia di Bergamo,
prese come campione, per applicare alla realtà gli assunti dei capitoli
precedenti e verificare, nei limiti del possibile, la loro validità esplicativa.
Per raggiungere tale obiettivo si sono analizzati i dati relativi alla spesa
sanitaria ed ai rapporti di produttività e costosità relativi al periodo
1984 - 1992.
Il quinto ed ultimo capitolo si occupa, innanzitutto, di un aspetto
dell' economia sanitaria per lungo tempo trascurato e solo di recente fatto
oggetto di particolare attenzione dagli studiosi di economia sanitaria, quello
della valutazione economica e della qualità dell' assistenza sanitaria.
In primo luogo, si individuano le ragioni che giustificano una valutazione di
tipo economico e qualitativo dei servizi sanitari, secondariamente si cerca di
fornire le definizioni di alcuni concetti centrali quali efficienza, efficacia e
qualità; concetti ed aspetti tra loro strettamente correlati e destinati ad
assumere un rilievo sempre maggiore nelle decisioni relative al sistema
sanitario.
1.1 Il periodo ante-riforma (dal 1350 al 1978)
La nascita delle prime forme di assistenza sanitaria e di cura o, perlomeno,
di controllo delle fonti di infezione si colloca, orientativamente, verso la metà
del XIV secolo, durante l' imperversare della spaventosa epidemia di peste
che colpì, in quegli anni, l' Italia e l' Europa.
Caratteristica precipua e comune alle prime istituzioni assistenziali, tra le
quali vanno menzionate il lazzaretto (istituito a Venezia nel 1423), l' ospedale
(che trova la sua origine nell' etica caritativa del Medioevo cristiano) e le
Opere pie di assistenza e beneficenza, è senza dubbio la loro natura
confessionale
1
.
Per secoli, infatti, l' assistenza sanitaria si è sviluppata lungo il filone della
beneficenza, essendo considerata la malattia una particolare forma di
povertà e, di conseguenza, compito primario delle istituzioni religiose
occuparsi dei poveri, quale fascia sociale più soggetta alla malattia
2
.
Nell' Italia pre-unitaria, grazie anche all' influenza diretta o indiretta
dell' amministrazione napoleonica, vengono emanate le prime normative
sanitarie, ma la data di nascita della moderna storia del sistema sanitario
italiano può essere fatta risalire a due leggi: - 1) la legge 20 marzo 1865
n. 2248 per l' unificazione amministrativa dello Stato italiano, che affida la
tutela della salute al Ministero dell' Interno
3
; - 2) la legge 15 aprile 1886
n. 3818 sul riconoscimento giuridico delle Società di mutuo soccorso, in
seguito trasformate in Casse mutue aziendali, che hanno la finalità di
1
cfr. G. COSMACINI, Storia della medicina e della sanità in Italia, Roma-Bari, 1992, pp. 37
ss.
2
v. L. GARATTINI, Il S.S.N.: organizzazione, servizi, finanziamento, Milano, 1992, pp. 99 ss.
3
cfr. L. GARATTINI, op. cit., p. 100.
garantire un sussidio ai lavoratori associati in caso di assenza dal lavoro per
malattia
4
.
Altra tappa fondamentale per l' evoluzione del sistema sanitario italiano è la
legge 22 dicembre 1888 n. 5849 sulla tutela dell' Igiene e della Sanità
pubblica che, con le sue disposizioni in materia amministrativa e di
assistenza sanitaria, supera definitivamente il concetto di beneficenza,
compito di privati, in favore del principio sociale e legale dell' assistenza
sanitaria, come servizio garantito dallo Stato
5
. A distanza di due anni dalla
legge n. 5849, viene emanata la legge 17 luglio 1890 n. 6972 sulle Istituzioni
pubbliche di assistenza e beneficenza (I.P.A.B.), le ex Opere pie, che
acquistano notevole importanza in relazione allo sviluppo del sistema
ospedaliero in Italia
6
.
Nel periodo fascista si assiste ad una crescita enorme del numero delle
Casse mutue aziendali e, con il 1927, l' assistenza malattia da volontaria
diventa obbligatoria, anche se la protezione lascia prive di tutela le categorie
di lavoratori più arretrate e con minore forza sindacale.
Per far fronte all' estremo frazionamento del sistema mutualistico ed alla
dispersione tra istituti ed enti assistenziali di varia natura, viene decretata
con legge 11 gennaio 1943 n. 138 la fusione in un unico ente, l' Istituto
Nazionale per l' Assicurazione contro le Malattie (I.N.A.M.), di tutti gli istituti e
le Casse mutue già operanti nel settore dei lavoratori dipendenti
7
.
4
v. G. MORCALDO G. SALVEMINI, Struttura ed evoluzione della spesa sanitaria, in Rivista
di Politica Economica, dicembre 1978, pp. 1579-1641.
5
cfr. L. GARATTINI, op. cit., p. 103 ss.
6
v. E. VERONESI, Il Servizio Sanitario Nazionale italiano, IV giornate scientifiche alass,
Torino 6-7-8 maggio 1993, p. 1.
7
cfr. G. CITONI R. DI BIASE, Il sistema sanitario in Italia: linee di riforma, materiale
contenuto nel rapporto Health care reform in Italy, Parigi 1992, p. 2.
A livello internazionale, intanto, nasce a S. Francisco nel 1945
l' Organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.), che, dal 1946, diventa
Istituto specializzato delle Nazioni Unite; si consolidano, inoltre, altre
organizzazioni internazionali quali la Croce Rossa Internazionale (C.R.I.) e il
Fondo delle Nazioni Unite per l' Infanzia (U.N.I.C.E.F.)
8
.
Il 27 dicembre 1947 viene promulgata la Costituzione della Repubblica
Italiana che, con le norme di cui agli articoli 32 e 38, afferma in modo,
definitivo il concetto di "sicurezza sociale", elemento fondamentale per la
creazione di un sistema sanitario nazionale di tipo istituzionale
9
.
Sulla spinta dei principi ispiratori delle norme costituzionali, e motivata dalle
citate istanze di creazione di un sistema sanitario di carattere istituzionale,
viene emanata la legge 13 marzo 1958 n. 296, istitutiva del Ministero della
Sanità, che accorpa in sè le funzioni in materia igienico-sanitaria, prima
affidate al Ministero per l' Interno
10
; con la stessa legge viene introdotta
un' organizzazione sanitaria caratterizzata dalla presenza sul territorio di
alcune istituzioni a livello centrale e di altre a livello periferico
11
.
Nonostante questi primi passi verso la creazione di un sistema sanitario
nazionale di tipo sociale-istituzionale, ancora per alcuni decenni, il sistema
sanitario italiano si sviluppa nell' ambito dell' esperienza mutualistico
obbligatoria. Ciò consente la creazione di una molteplicità di enti mutualistici
che, con il passare del tempo, determina una sperequazione di livelli, di
prestazioni, di oneri contributivi, qualità amministrativa e capacità finanziarie
8
v. B. CONFORTI, Diritto internazionale, Napoli, 1987, pp. 47 e 138 .
9
cfr. L. GARATTINI, op. cit., p. 102.
10
v. V. CERULLI IRELLI, Corso di diritto amministrativo, Torino, 1994, p. 206.
11
le istituzioni a livello centrale erano: il Ministero della Sanità, il Consiglio Superiore di
Sanità e l' Istituto Superiore di Sanità; quelle a livello periferico: il Medico Provinciale, il
Veterinario Provinciale, gli Ufficiali Sanitari Comunali e gli Uffici Sanitari Speciali.
che, a lungo andare, indurrà il Parlamento a liquidare tutti gli enti mutualistici
(D.P.R. 616/1978) e a predisporre un nuovo sistema sanitario nazionale.
Per comprendere le ragioni del fallimento del sistema sanitario italiano
operante fino al 1978, è necessario conoscerne schematicamente le
principali caratteristiche:
- si è già ricordata la molteplicità di enti mutualistici che costituivano il cuore
del sistema; essi erano centinaia e, nella generalità dei casi, si trattava di
piccole organizzazioni assicurative per categorie limitate. Nell' ambito dei
lavoratori dipendenti le più importanti erano l' I.N.A.M. (Istituto Nazionale per
l' Assicurazione contro le Malattie), l' E.N.P.A.S. (Ente Nazionale di
Previdenza e Assistenza per i dipendenti Statali) e l' I.N.A.D.E.L. (Istituto
Nazionale per l' Assistenza dei Dipendenti degli Enti Locali); nell' ambito dei
lavoratori autonomi si segnalavano per importanza le Casse Mutue dei
Coltivatori Diretti, degli Artigiani e dei Commercianti;
- vigeva la separazione tra la responsabilità dell' assistenza ed erogazione
dei servizi; le competenze in materia di prevenzione erano affidate agli enti
locali;
- i beneficiari di assistenza mutualistica, in Italia, erano pari a circa il 93%
della popolazione ed il finanziamento era basato, in parte, su contributi
obbligatori sul salario e, in parte, sul contributo dello Stato; una parte meno
rilevante si basava sul pagamento delle prestazioni direttamente da parte dei
privati o di compagnie di assicurazione
12
;
- con riferimento al metodo di pagamento degli istituti che erogano i servizi
sanitari, il sistema si poteva collocare tra i public contract models
13
caratterizzati da relazioni contrattuali tra il soggetto "terzo" pagante (lo Stato,
12
cfr. G. CITONI R. DI BIASE, op. cit., pp. 2 ss.
13
v. OECD, The reform of health care in selected OECD countries, Working Party on Social
Policy, 26-28 november, Paris, 1990.
gli enti mutualistici e gli enti territoriali), che paga le prestazioni per conto del
paziente, e coloro che erogano i servizi;
- gli ospedali, originariamente rientranti nella categoria delle I.P.A.B.
(Istituzioni Pubbliche di Assistenza e Beneficenza), erano convenzionati con
gli enti mutualistici sulla base di un sistema di pagamento "a piè di lista" che,
praticamente, non poneva limiti al prezzo dei servizi ospedalieri e, proprio a
causa di ciò, nel 1974, il sistema sanitario italiano faceva registrare un
ingente indebitamento nei confronti degli ospedali
14
.
Terminata questa breve, e necessariamente sommaria, analisi
dell' organizzazione dell' assistenza sanitaria prima del 1978, si può
concludere che essa si è dimostrata inadeguata sotto tre aspetti
fondamentali:
- 1) per la sua inefficacia come sistema di tutela della salute, soprattutto con
riguardo alla mancanza di ogni attività seria nel campo della prevenzione,
considerato che le Casse mutue intervenivano esclusivamente a malattia
insorta, mentre è evidente che la difesa e la promozione della salute non
possono essere attuate nel solo momento curativo;
- 2) per la sua natura corporativa, poichè creava e consolidava
sperequazioni e squilibri tra le varie categorie di cittadini rispetto alla quantità
e qualità delle prestazioni erogate ed all' incidenza dell' onere contributivo,
per cui non esisteva uguaglianza e pari dignità tra cittadini di un medesimo
Stato;
- 3) per la natura essenzialmente burocratica degli istituti cui competeva
l' erogazione dei servizi, poichè le mutue non perseguivano obiettivi fissati da
un piano e comportamenti dettati da una politica sanitaria, di conseguenza,
sono diventati enti incontrollati che, tra l' altro, hanno prodotto quel colossale
14
cfr. G. CITONI R. DI BIASE, op. cit., pp. 3 ss.
debito nei confronti degli ospedali e della spesa farmaceutica che è
certamente uno dei motivi principali della loro liquidazione
15
.
Con la legge 17 agosto 1974 n. 386, che consolida i debiti degli enti
ospedalieri, nasce il primo vero Fondo generale per l' assistenza sanitaria, a
carico dell' intera collettività, sia pure limitato all' assistenza ospedaliera, ma
a favore di tutti i cittadini senza distinzione di sesso, di fede religiosa o di
condizione economica.
La legge n. 382 del 1975, invece, sancisce il trasferimento alle regioni delle
competenze nel campo dell' assistenza ospedaliera e dell' assistenza
sanitaria in generale. Con questi provvedimenti si prefigura un sistema di
finanziamento su base pubblica e, parallelamente, viene avviato il processo
di differenziazione territoriale che si sarebbe, in seguito, completato con la
legge di riforma sanitaria del 1978
16
.
1.2 Il Servizio Sanitario Nazionale ( legge 23 dicembre 1978 n. 833)
La riforma sanitaria è stata preceduta da una serie di leggi che, nei rispettivi
ambiti di competenza, hanno costituito, per così dire, le fondamenta del
nuovo sistema; tra i provvedimenti di maggior rilievo si ricordano: la legge
istitutiva dei consultori familiari (n. 405 del 1975); la legge sulla prevenzione
e cura degli stati di tossicodipendenza (n. 685 del 1975); la cosiddetta
"riforma psichiatrica" (n. 180 del 1978); la legge sulla tutela sociale della
maternità e interruzione volontaria della gravidanza (n. 194 del 1978); la
legge contenente la disciplina sui farmaci (n. 484 del 1978).
15
v. G. RUFFOLO, Riforme e controriforme, Roma, 1975, p. 26.
16
cfr. G. CITONI R. DI BIASE, op. cit., p. 5.
Prima di iniziare l' analisi della legge 23 dicembre 1978 n. 833 è opportuno
evidenziare, oltre alla sua natura di legge quadro
17
, i suoi principi ispiratori:
1) il nuovo servizio sanitario è costituito "a favore di tutta la popolazione,
senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che
assicurino l' uguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio" (art. 1, III
comma);
2) il servizio è attuato, con precisa individuazione delle rispettive
competenze, dallo Stato, dalle regioni e dagli enti territoriali in forma
integrata e coordinata, di conseguenza, secondo criteri di uniformità per
l' intero territorio nazionale e fra tutti gli utenti (art. 1, III e IV comma);
3) obiettivo del servizio è la tutela della salute, non più la sola cura della
malattia, in tutti i suoi aspetti ed elementi (art. 2);
4) il servizio sanitario deve rendersi quanto più possibile vicino al cittadino,
sia garantendogli la partecipazione, diretta ed indiretta, nelle fasi di proposta,
di gestione e di controllo, sia decentrando i punti di erogazione dei servizi
sanitari (art. 10);
5) il centro di erogazione finale dei servizi sanitari, prima spezzettato tra le
centinaia di enti ed istituti, è ridotto ad unità, in modo da dare certezze al
cittadino e garantire scelte e risposte uniformi da parte dell' ente gestore;
6) il finanziamento dell' attività sanitaria non può che avvenire in forma
programmata e centralizzata, attraverso cioè, la costituzione di un Fondo
Sanitario Nazionale, alimentato dai versamenti, dai contributi di malattia e da
integrazioni a carico del bilancio statale da ripartire, secondo parametri fissi e
predeterminati, fra le varie regioni, che, a loro volta, provvederanno ad
assegnare i mezzi occorenti agli enti gestori (art. 51)
18
.
17
nel senso che essa fissa principi, obiettivi, criteri, adempimenti e scadenze senza, però,
rendere immediatamente operante, in tutte le sue concrete articolazioni, la riforma del
sistema sanitario nel nostro Paese.
18
cfr. E. RIGHI, Elementi di legislazione sanitaria, Perugia, 1992, pp. 17 ss.
La governabilità del Servizio Sanitario Nazionale è articolata su tre livelli
caratterizzati da autonomia politica-istituzionale: lo Stato, le regioni e gli enti
locali. Si tratta di tre livelli dotati di specifici ed autonomi poteri riconosciuti
dalla legge, ma a cui non corrisponde un' autonomia operativa e
organizzativa all' interno di un servizio unitario
19
.
Allo Stato è affidato, in primo luogo, il compito di determinare, con il
concorso delle regioni, gli obiettivi della programmazione sanitaria nazionale,
come parte integrante di un disegno generale e complessivo di sua
spettanza, qual è la programmazione economica nazionale (artt. 3-5).
Proprio in materia di programmazione sanitaria, l' art. 53 della legge n. 833
del 1978 ne disciplina le procedure e le modalità di attuazione, individuando
lo strumento più idoneo a tale fine nel Piano Sanitario Nazionale, di durata
triennale, adottabile con atto non legislativo dal Parlamento, su proposta del
Ministero della Sanità, sentito il Consiglio sanitario nazionale. Tale piano
indica le linee generali di indirizzo e le modalità di svolgimento dell' attività
istituzionale del Servizio Sanitario Nazionale, in conformità agli obiettivi della
programmazione socio-economica; nonostante l' innegabile centralità e
rilevanza della programmazione, esso, però, non è stato ancora emanato.
La legge n. 833 del 1978 prevede inoltre l' emanazione da parte delle
regioni di Piani sanitari regionali, anch' essi di durata triennale, i quali
dovrebbero assolvere alla funzione di dare attuazione al servizio nazionale,
cercando di eliminare gli squilibri esistenti nei servizi e nelle prestazioni sul
territorio regionale, uniformandosi, inoltre, ai contenuti ed agli indirizzi del
piano sanitario nazionale; essi devono essere approvati con legge regionale
(art. 55)
20
. E' opportuno a questo proposito accennare brevemente al
concetto di "programmazione economica": quando al mercato, per qualsiasi
19
v. G. CITONI R. DI BIASE, op cit., p. 8.
.
20
v. E. RIGHI, op. cit., pp. 18 ss.
ragione, si sostituisce, in tutto o in parte, lo Stato (ed è questo il caso dei
sistemi sanitari moderni), all' insieme di decisioni della miriade di
consumatori, di produttori e di altri agenti economici (fulcro del meccanismo
di mercato), deve subentrare un processo decisionale pubblico. Se le
imperfezioni del mercato, la presenza di esternalità (fenomeno per cui un
soggetto gode di benefici, o deve sopportare danni, come conseguenza di
attività o decisioni adottate da terzi) o l' esigenza di assicurare a tutti,
indipendentemente dal proprio reddito, l' accessibilità dei servizi,
costituiscono la giustificazione dell' intervento pubblico, non esiste tuttavia
alcuna garanzia che l' azione pubblica, sostitutiva del mercato, porti di fatto a
risultati migliori in termini di efficienza allocativa e/o di equità. E' quindi
necessario individuare quei metodi di assunzione delle decisioni nel settore
pubblico che offrano un minimo di garanzia circa i risultati ottenibili; uno di
questi è costituito dalla programmazione o pianificazione. Il settore sanitario
si configura come un sistema complesso e dinamico continuamente soggetto
a notevoli sollecitazioni di natura politica, economica e sociale; in esso,
infatti, interagiscono forze molteplici (Governo, Parlamento, Regioni, Enti
locali, categorie di personale sanitario, sindacati, organizzazioni di
consumatori, ecc.) con azioni ed obiettivi spesso scoordinati, se non
addirittura contrapposti; data questa situazione, la necessità di un' azione
programmata appare quindi urgente.
La programmazione, innanzitutto, consiste in un metodo di governo e di
gestione che permette di alterare l' evoluzione degli eventi verso obiettivi
prestabiliti, in secondo luogo, non si esaurisce in un unico atto, quale può
essere la stesura di un Piano, ma è costituita da un processo articolato su
più fasi che comporta più atti.
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