Progetto di Miglioramento della Qualità dell'Assistenza alla persona sottoposta a Contenzione Fisica in un reparto di Neurochirurgia

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PREMESSA 
 
Il tema della contenzione fisica delle persone assistite è oggetto di un ampio 
dibattito tra gli operatori sanitari, determinato sia dalle implicazioni etiche, legali e 
giuridiche che tale atto comporta, sia dalla necessità di definire se e quando è 
opportuno ricorrervi e con quali mezzi. 
In alcune circostanze eccezionali, qualora sussistano situazioni di immediato 
pericolo per la sicurezza della persona e di chi la assiste, la contenzione può 
rendersi necessaria, tenendo sempre presente che questa va utilizzata con coscienza 
e solo in caso di effettiva necessità, e che vi si ricorre come ultima soluzione, 
qualora mezzi alternativi meno restrittivi si siano dimostrati inefficaci o insufficienti 
allo scopo e solo nell'esclusivo interesse dell'incolumità del soggetto e delle persone 
che gli sono vicine.  
L'uso inappropriato o prolungato dei mezzi di contenzione può avere 
ripercussioni, sia sul piano psicologico della persona sottoposta a contenzione e dei 
suoi familiari, sia sul piano fisico, come emerge da diversi studi e revisioni presenti 
in letteratura.  
Studi Statunitensi hanno altresì rilevato come una corretta valutazione e 
co n o s ce n z a   s u ll ’ u s o   d e ll e   co n ten z io n i   f is ich e   d a   p ar te   d eg l i   o p er ato r i   s an itar i   r id u ce   n o tev o lm en te   n o n   s o lo   l ’ u ti l i zz o   d ell e   s tes s e   m a,   s o p r attu tto ,   i   r is ch i   ad esse 
correlate. 
L ’ id ea   d i   u n a   T esi   r ig u ar d an te   u n   “Pr o g etto   d i   m i g l io r a m en to   d ell a   q u a l ità   d el l ’ as s is ten z a   a ll a   p er s o n a   s o tt o p o s ta   a   co n ten z io n e   f is ica   in   u n   r ep a r to   d i  
N eu r o ch i r u r g ia”   n asce   d al l a   v o g l ia   d i   af f r o n tar e   q u est o   p r o b l e m a   u til i zz a n d o   l o   strumento del Project Management, risorsa a disposizione del Coordinatore 
Infermieristico troppo spesso inutilizzata.  
In questo senso il Progetto di Miglioramento ha lo scopo di portar avanti un 
cambiamento ragionato, alla luce delle evidenze scientifiche e della legislazione 
v ig en te,   n o n   ca d u to   o   i m p o s to   d a ll ’ alto   m a   cr ea to   e   p o r tato   av an ti   d al   p er s o n ale   in f er m ier is tic o   ( in   co ll a b o r a z io n e   co n   l e   a l tr e   f i g u r e   p r esen ti   all ’ in ter n o   d el l a   r ea l tà  
ospedaliera) che ogni giorno affronta queste problematiche.
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L ’ idea ultima è quella di trovare nuove soluzioni che tengano conto anche 
dei cambiamenti che in questi ultimi anni stanno interessando le Scienze 
Infermieristiche e, in particolar modo, la figura del Coordinatore Infermieristico; ma 
soprattutto interrogarsi sul problema a 360° e, ancora una volta, crescere 
professionalmente.
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PRESENTAZIONE 
L a   tes i   è   s tata   im p o s tata   s i m u l an d o   u n   p r o b l e m a   a ll ’ in ter n o   d i   u n   U n ità  
Operativa di Degenza Neurochirurgica. 
 
Nel Primo Capitolo si è studiata la figura del Project Manager e come 
l ’ ev o l u z i o n e   d el l a   f ig u r a   d el   C o o r d in ato r e   I n f er m ier is tic o ne rispecchi le 
caratteristiche, il Project Management è stato analizzato e ne è stata data una 
co llo ca z io n e  p r ed o m in an te  all ’ in ter n o   d el l a   g est i o n e  d ell a  s an ità   o d ier n a  e   f u tu r a. 
 
Nel Secondo Capitolo è stato focalizzato il progetto, partendo dal flusso 
delle problematiche rilevate, attraverso i diagrammi dei problemi, evidenziando i 
rischi di criticità fino a focalizzare la strutturazione delle possibili soluzioni. 
 
Nel Terzo Capitolo si è affrontata la programmazione del progetto, 
attraverso una Work Breakdown Structure si sono evidenziate le varie fasi e 
cr iti cità.   L ’ an al is i   è   s tata   c o n d o tta   an ch e sulla quantificazione dei rischi e 
s u ll ’ u til i zz o   d ell e  r is o r s e  d is p o n ib i l i.   
Alla fine del capitolo è stata proposta una scheda di presentazione del 
progetto formativo. 
 
Nel Quarto Capitolo viene messo in atto quanto pianificato 
precedentemente, evidenziando ciò che deve essere fatto nel momento giusto e nel 
giusto ordine.  
Particolare rilevanza è stata data al susseguirsi temporale delle varie fasi del 
progetto utilizzando serie ripetute di diagrammi di Gantt. 
 
Il Quinto Capitolo è   s tato   d ed ic ato   all a   s i m u l az i o n e   d ell ’ ev en to   f o r m ati v o   vero e proprio con la raccolta dati e la stesura di documenti specifici ognuno dei 
quali facente riferimento a un punto codificato della Work Breakdown Structure 
presentata in sede di elaborazione del progetto.
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Nel Sesto Capitolo si è provato a formulare una prima stesura della 
procedura sulla gestione delle contenzioni fisiche attraverso i dati reperti nel 
Capitolo 5. 
 
La bibliografia e la sitografia reperite hanno avuto lo stesso peso nella 
ricerca di documentazione per la stesura della tesi. La bibliografia è stata 
predominate per quanto ha riguardato la parte teorica e di gestione del Project 
Management mentre la parte sitografica, di più facile aggiornamento e divulgazione 
è stata principalmente usata per il reperimento delle linee guida, del Benchmarking 
e dei presidi attualmente in commercio. 
L ’ in ter o   p r o c esso di stesura della tesi è stato graficamente codificato tramite 
l ’ u til i zz o   d i   u n     Diag r a m m a  d i   G an tt.
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Diagramma di Gantt
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CAPITOLO 1 - IL COORDINATORE INFERMIERISTICO E IL PROJECT 
MANAGEMENT QUALE STRUMENTO PER MIGLIORARE L ’ASSISTENZA 
 
Evoluzione della figura del Coordinatore Infermieristico 
L ’ e v o l u z io n e   d ell e   o r g an izz a z io n i   s an i tar ie   v er s o   s is te m i   d i   in ter v en to   s o cio -
assistenziali caratterizzati da una certa complessità operativa, attraverso anche la 
partecipazione multi professionale dei diversi operatori, ha comportato la necessità 
di potenziare le funzioni di coordinamento delle risorse umane.  
Lo scopo è quello di  razionalizzare le fasi di intervento e assicurare al 
cittadino utente una risposta ai bisogni emergenti con maggiore efficacia; andando 
incontro ad una crescente aspettativa da parte degli utenti stessi su una appropriata 
prestazione socio-sanitaria e qualitativamente idonea a soddisfare le relative 
esigenze, correlata ad una maggiore consapevolezza delle problematiche sanitarie e 
una maggiore richiesta di informazioni.  
A livello operativo si è assistito alla nascita di nuclei di intervento 
assistenziali, a volte composti da diverse professionalità, che insieme agiscono per 
soddisfare un bisogno complesso ma in una visione unitaria de l l ’ in ter v en to .   
Nel contempo le Aziende Sanitarie, hanno oggi implementato e stanno 
ancora perfezionando gli strumenti tipicamente aziendali di gestione delle risorse 
umane, in senso manageriale, che valorizzino gli aspetti della pianificazione e 
controllo della produttiv ità,   d e ll ’ ap p r o p r iatez z a   e   q u a l ità   d eg l i   in ter v en ti,   d el l a   valutazione delle prestazioni, delle valutazioni delle professionalità e ancora 
d el l ’ an al i s i   d ei  f a b b i s o g n i   f o r m ativ i   e   d el   co n tr o ll o   d ei  co s ti   d i   b u d g et  ecc .   
Tutto ciò rende evidente, che il profilo dirigenziale manageriale, da solo non 
è sufficiente a garantire una efficiente ed efficacia funzionalità al sistema di una 
organizzazione sanitaria, di per se complesso e variegato, se non accompagnato 
dalla previsione di figure professionali con funzioni di coordinamento, 
immediatamente sovraordinati alle equipe operative, che possono contribuire in 
modo incisivo alle funzioni aziendali, con una visione molto più particolareggiata 
ed attenta ai bisogni e alle problematiche emergenti e con ciò maggiormente
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appropriata a proporre soluzioni sul campo, perché maggiormente vicini agli eventi 
ed agli accadimenti.  
In ciò entrano a pieno titolo le funzioni del Coordinatore delle Professioni 
Sanitarie, profilo definito con la Legge 17 febbraio 2006, n°43  e previsto dalla 
vigente normativa contrattuale del personale del comparto sanità; divenendo, in 
questi ultimi tempi, oggetto di particolare attenzione delle varie aziende sanitarie, 
come fulcro essenziale di un sistema organizzativo perché di risposta immediata ai 
bisogni dei cittadini e con ciò di visibilità diretta della performance e della 
r ep u taz io n e  d ell ’ az ien d a. 
I professionisti sanitari hanno della caratteristiche distintive rispetto a 
professionisti di altre organizzazioni. In relazione alla complessità del lavoro svolto, 
alla necessità di interpretare la situazione e prendere decisioni, spesso in situazioni 
d ’ em er g en z a,   i   p r o f ess i o n is ti   s an itar i   g o d o n o   d i   u n ’ am p ia  au to n o m ia.   
L ’ au to n o m ia   e   l a   p o s s ib i l ità   d i   au to r ea l i zz az i o n e   s o n o   tr a   l e   m o ti v az i o n i   principali nella scelta della carriera sanitaria. Invece, nelle organizzazioni non 
s an itar ie,   in   r el az io n e   all ’ a l t o   g r ad o   d i   in ter d ip en d e n z a,   l e   r es p o n s ab i l i tà   d ei  
dirigenti sono maggiormente condivise. I professionisti sanitari sono concentrati sul 
breve periodo, hanno un riscontro immediato alle loro azioni. Non tollerano 
ambiguità o incertezze: il paziente migliora o non migliora in un relativamente 
breve lasso di tempo. I dirigenti delle organizzazioni non sanitarie hanno un 
orizzonte temporale più ampio, la risposta alle loro azioni e rinviata nel tempo e può 
ess er e   n o n   ch iar am en te   id en tif ica b ile.   I l   p o ter e   d el   m an ag er   all ’ in ter n o   d ell e   o r g an izz az io n i   n o n   s an itar ie   e  d i   p o s iz i o n e,   g er ar ch i co ,   d al l ’ a l to .   Ne l   l av o r o ,   i n v ec e,  
i professionisti sanitari utilizzano un approccio collegiale, tra pari.  
II potere è legato alle conoscenze non alla posizione. Quanto sopra spiega 
perché i professionisti sanitari, non gradiscono essere gestiti e tendono a resistere a 
posizioni non condivise. La maggior parte delle ricerche suggerisce che la 
leadership nelle organizzazioni sanitarie dovrebbe essere soprattutto orientata alle 
relazioni e alla partecipazione. Insomma, il leader dovrebbe soprattutto facilitare e 
delegare.  
L ’ o r ien tam en to   d e l   l ea d er   v er s o   i l   co n tr o llo   d ei   co m p iti (task-oriented) 
d o v r eb b e  es s er e  b ass o   in   r el a z io n e  a ll ’ al ta  re s p o n s ab i l ità   d ei  co ll a b o r ato r i.
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Il Coordinatore Infermieristico intraprende quindi un percorso finalizzato al 
r ag g iu n g i m en to   d eg l i   s c o p i   d e ll ’ o r g an i zz az i o n e   tr a m ite   u n   p r o ce s s o   d ’ u til izz o   d e lle 
risorse  (management).  
 
Nelle teorie classiche le funzioni assegnante al manager sono:  
 Pianificazione 
 Organizzazione 
 Direzione 
 Controllo 
 
  Numerose ricerche e studi hanno dimostrato che, nella realtà, non sono 
queste le funzioni prioritarie svolte dal manager. Il manager si occupa relativamente 
poco di pianificare, organizzare o controllare. La maggior parte del tempo è diretta a 
guidare i processi, a mantenere e sviluppare le relazioni interpersonali, a trasferire le 
informazioni. 
 
Definizione di Project Management 
La definizione di project management riflette quella di progetto, a volte 
banalmente, altre volte esplicitando alcune caratteristiche di questa disciplina 
manageriale (vedi Tabella 1) 
Vengono identificati tre concetti alla base del project management
1
: 
 l'esplicitazione delle responsabilità 
 l'adozione di sistemi di pianificazione 
 l'istituzione di team di progetto 
II project management riconosce un unico punto di responsabilità nella figura 
del responsabile del progetto: è lui, in definitiva, il   “c o lp ev o l e”   s e   i l   p r o g etto   fallisce.  
L'importanza attribuita ai sistemi di pianificazione è stata tale da far 
identificare il project management con tali strumenti. Attualmente, in modo più 
equilibrato, si riconosce che la loro applicazione non determina automaticamente la 
                                                             
1
 Archibald (1994)
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riuscita del progetto. Negli ultimi anni hanno acquisito un notevole peso, soprattutto 
nelle imprese occidentali, gli aspetti relativi alla gestione dei conflitti e alla 
negoziazione.  
 
Tabella 1 Definizioni di Project Management 
Definizioni di Project Management 
 L'applicazione di conoscenze, capacità, strumenti e tecniche per 
progettare attività allo scopo di soddisfare o superare i bisogni e le 
aspettative degli interlocutori riguardo a un progetto
2
 
 Gestione sistemica di un'impresa complessa, unica e di durata limitata, 
rivolta al raggiungimento di un obiettivo predefinito mediante un 
processo continuo di pianificazione e controllo di risorse differenziate  
limitate, con vincoli interdipendenti di tempo-costo-qualità
3
 
 Fare in modo che i progetti vengano realizzati
4
 
 Gli strumenti, le tecniche e i concetti utilizzati per gestire un progetto e 
raggiungere i suoi obiettivi
5
 
 Modalità di gestione di risorse, organizzate e distribuite nel tempo, 
focalizzate al raggiungimento di obiettivi definiti e non ripetitivi né 
usuali
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Infatti, i progetti, soprattutto se complessi, richiedono un approccio 
multidisciplinare e il contributo di diverse figure professionali: non si concepisce 
più un progetto che non preveda il lavoro di gruppo. Da questo ponto di vista, le 
persone sono le risorse più importanti che il project manager gestisce. 
La disciplina è stata molto aperta a tutti i contributi, concettuali e 
metodologici, che potessero migliorare la gestione dei progetti, arrivando però a 
definire un corpo di conoscenze proprio e universalmente condiviso. Il project 
management comprende, pertanto, aspetti specifici della disciplina (ad esempio, 
PERT), aspetti di generali management (ad esempio, l'organizzazione, la gestione 
dei gruppi) e aspetti connessi al particolare ambito in cui si realizzano i progetti (nel 
caso della sanità: l'epidemiologia, la valutazione dei bisogni). 
                                                             
2
 PMI, Standard Committee, 1996 
3
 Amato – Chiappi, 1993 
4
 Burke, 1993 
5
 Meredith, 1989 
6
 Baldini, 1995
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Il progetto in sanità 
Nella sanità l'uso del termine progetto era, e spesso è ancora, associato ai soli 
interventi di natura edilizia.  
Due sono gli ordini di fattori che spiegano tale situazione: 
Il primo è di tipo concettuale. Gli interventi sanitari venivano concepiti non 
in modo propositivo, ma quale accettazione, più o meno automatica, di disposizioni 
esterne all'organizzazione. L'applicazione del meccanismo a cascata della 
programmazione, prevista nella legge 883/1978, istitutiva del SSN, non si è tradotta 
in adeguamento operativo, ma in una ricezione formale. Tale situazione era ed è, 
purtroppo, legata al prevalere di una cultura dell'adempimento amministrativo 
rispetto a quella orientata ai risultati. Il buon amministratore era colui che scriveva 
la delibera ineccepibile, indipendentemente dai risultati. La stessa gestione delle 
risorse era condizionata da fattori esterni (ad esempio, legami politici), determinata 
da elementi normativi (ad esempio, finanziamenti da impegnare) o, nel migliore dei 
casi, autoreferenziale, in altri termini focalizzata sui bisogni dell'organizzazione 
piuttosto che su quelli della popolazione. 
Un secondo ordine di fattori può essere identificato nella stessa 
organizzazione. Una struttura sanitaria poteva essere letta come un insieme di 
monadi, ognuna con vita propria, competitive per la destinazione delle risorse, non 
impegnate al raggiungimento di obiettivi comuni predefiniti, ma con piani di 
sviluppo autoreferenziali. Le cause dei problemi erano spesso, e facilmente, 
proiettate all'esterno, rendendo la situazione immodificabile. 
T u ttav ia,   è   p o s s ib i l e   r ico n o s ce r e   in   s a n ità   d ei  “m o m en ti   d i   ca m b ia m en to ”   ch e   sono di fatto progetti: 
 l'apertura di un nuovo reparto 
 la realizzazione di corsi di formazione 
 l'acquisizione di tecnologie 
 gli interventi di vaccinazione in occasione di epidemie 
 
Tali interventi sono stati spesso affrontati e gestiti con il buon senso piuttosto 
che con le adeguate conoscenze manageriali.