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diabetici noti sono attualmente circa 2.200.000 e saliranno nel 2025 a
3.300.000.
Le complicanze macroangiopatiche sono causa di morte per il 70% dei
diabetici adulti e la mortalità per cardiopatia coronarica è, nei diabetici,
da due a quattro volte quella dei non diabetici. Il rischio di andare
incontro a un evento cardiovascolare maggiore è del 2-5% per anno; ciò
significa che, per il singolo paziente, il rischio cumulativo di un evento a
10 aa è del 20-30%. Inoltre nonostante la mortalità per cardiopatia
ischemica nella popolazione generale sia in diminuzione, nei diabetici
maschi tale diminuzione è minore mentre nelle donne diabetiche la
mortalità è addirittura in aumento. Il paziente diabetico presenta anche
una prognosi peggiore anche per quel che riguarda l’infarto del miocardio
sia nel breve che nel lungo periodo: la mortalità totale è 2-3 volte quella
dei non diabetici.
Dati sulla prevalenza ed incidenza della macroangiopatia in nostro
possesso derivano da studi effettuati su popolazione nordamericane o
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nordeuropee. Lo studio DAI si proponeva perciò di riempire questo buco e
grazie alla collaborazione fra Istituto Superiore di Sanità e AMD è stato
concepito questo studio inizialmente osservazionale e poi longitudinale di
coorte su circa 20000 pazienti diabetici tipo 2 italiani reclutati in 200
Servizi di Diabetologia sparsi uniformemente per il territorio nazionale.
Nei pazienti venivano raccolti dati riguardo ai fattori di rischio classici,
dati antropometrici e presenza di patologia cardiovascolare in atto e
registrato un ECG basale esaminato poi centralmente secondo i criteri
del Minnesota.
I dati che riportiamo si riferiscono ai primi due anni di follow up e
si riferiscono al Servizio di Diabetologia di Massa dove sono stati
esaminati 354 pazienti diabetici tipo 2 che hanno mostrato
all’arruolamento il 15% di prevalenza di patologia cardiovascolare mentre
bassi livelli di Retinopatia ed Ulcerazione rispetto a dati già noti. Nel
corso del tempo, anche se troppo poco per poter permettere elaborazioni
statistiche significative, si è notato nei pazienti un chiaro incremento del
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Peso, del BMI e della Circonferenza Vita mentre i valori pressori sono
rimasti invariati. Dati di significativa correlazione sono emersi dalla
relazione fra Peso e presenza di Dislipidemia (intesa come Colesterolo >
200 mg/dl) al 1° follow up (p < 0,01) e tra fra il Peso e la Pressione
Diastolica al 1° ed al 2° follow up; ed anche fra i valori pressori sistolici e
diastolici (cioè all’aumentare dell’uno aumenta anche l’altro)
all’arruolamento (p < 0,01), al 1° follow up (p < 0,01) ed al 2° follow up (p <
0,05).
In questo studio la figura dell’infermiere è stato fondamentale
nella raccolta dei dati (antropometrici, pressori, anamnestici) ed anzi ha
chiaramente evidenziato a nostro giudizio il suo ruolo fondamentale ed
insostituibile nel processo educativo del paziente diabetico. I dati infatti
mostrano chiaramente come i pazienti con l’andar del tempo aumentino di
peso e accumulino adipe a livello centrale che sono fattori di rischio per
lo sviluppo delle complicanze microangiopatiche; e chi allora meglio
dell’infermiere può essere la figura professionale investita del compito di
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insegnare e motivare il paziente a cambiare le proprie abitudini di vita, a
fargli capire l’importanza di fare esercizio fisico ogni giorno e di avere
una dieta povera in grassi e ricca in fibre, a prevenire quindi lo sviluppo
delle complicanze microangiopatiche e macroangiopatiche che la malattia
diabetica comporta.
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INTRODUZIONE
1. DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE MELLITO
Il Diabete Mellito è una malattia cronica che si manifesta con
alterazioni del metabolismo dei glucidi, dei lipidi e dei protidi. Si esplica
attraverso la carenza di insulina, ormone prodotto dalle cellule Ε delle
insule di Langerhans contenute nel pancreas e che ha lo scopo di
permettere l’ingresso del glucosio all’interno delle cellule epatiche,
adipose e muscolari; inoltre l’insulina regola finemente i livelli di Glucosio
nel sangue adattandoli momento per momento in base alle esigenze
fisiologiche regolando finemente l’immissione in circolo di glucosio da
parte del fegato oppure il suo stoccaggio nel fegato, nel muscolo striato e
nel tessuto adiposo (in quest’ultimo tessuto sottoforma di Glicerolo,
molecola componente i trigliceridi) quando presente in eccesso come nel
periodo post prandiale.
Si riconoscono due tipi di Diabete Mellito. Il tipo 1 che insorge di
solito nelle prime due decadi di vita e che è dovuto alla completa
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distruzione e morte delle cellule, a causa dell’instaurarsi di processi
autoimmuni dovuti ad una predisposizione genetica che si intreccia con
fattori ambientali. Si ha di conseguenza una carenza assoluta di insulina e
la necessità di fornirla dall’esterno per permettere la vita. Il tipo 2 che
invece insorge di solito in età più avanzata, si ritrova più facilmente nei
soggetti obesi e con altri fattori di rischio cardiovascolari (insulino-
resistenti), nei quale la carenza di insulina è relativa nel senso che
l’insulina circolante è in eccesso (iperinsulinemia) ma non riesce ad
esplicare la sua azione in quanto è presente il fenomeno dell’insulino-
resistenza cioè di una ridotta azione della stessa dopo legame con il suo
recettore cellulare. In questo caso la terapia deve essere rivolta al
miglioramento di tale fenomeno, oppure nell’aumentare la secrezione del
pancreas oppure ancora in casi estremi alla somministrazione dall’esterno
dell’ormone come per il tipo 1.
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Le nuove classificazioni riconoscono poi il Diabete Mellito secondario a
tutta una serie di patologie e/o farmaci ed il Diabete Gestazionale, cioè il
Diabete Mellito che insorge durante la gravidanza (tabella 1).
Tabella 1
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2. EPIDEMIOLOGIA DEL DIABETE MELLITO E DELLE SUE
COMPLICANZE
La prevalenza del Diabete Mellito è in continuo aumento come si
evince da questi dati: nel 1995 l'area geografica con il più alto numero di
diabetici era l'Europa, seguita dalle Americhe e dal Sud Est Asiatico. Nel
2025 però, sarà il Sud-Est Asiatico ad avere il maggior numero di
diabetici, per la maggior parte indiani, con incrementi significativi ma di
minore entità per l'Europa, che diventerà la IV area geografica per
numero di pazienti. A livello mondiale, nel 1995, i diabetici erano 135
milioni e si prevede che nel 2025 saliranno a 300 milioni. L'incremento
previsto è globalmente del 120%, 40% per le nazioni industrializzate e
170% in quelle in via di sviluppo. Le cause principali sono l'incremento
dell'urbanizzazione, il cambiamento dello stile di vita e l'invecchiamento
della popolazione (figura 1). In Italia, i pazienti diabetici noti sono
attualmente circa 2.200.000 e saliranno nel 2025 a 3.300.000 (figura 2).
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Figura 1
Figura 2
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Essendo una malattia cronica, che dura tutta la vita, il Diabete Mellito
comporta a lungo andare lo sviluppo di complicanze a livello dell’apparato
cardiovascolare, del sistema nervoso periferico, della retina, del rene, del
piede; queste complicanze comportano un’aumentata mortalità nei
pazienti diabetici, che varia da 1.46 per l'Italia a 2.35 per la Finlandia e
si attesta intorno a 2 per gli Stati Uniti, con una ridotta spettanza di vita
stimabile a 15 anni per il diabete tipo 1 e a 5-10 anni per il tipo 2 in
funzione dell'età di insorgenza.
Le complicanze del Diabete Mellito si suddividono classicamente in
microangiopatiche, e per queste si intendono la Retinopatia Diabetica, la
Nefropatia Diabetica e la Neuropatia Diabetica, e macroangiopatiche:
Cardiopatia Ischemica, Vasculopatia Cerebrale e Arteriopatia Periferica
(figura 3). Tali complicanze si sviluppano a distanza di vari anni dalla
diagnosi di malattia ma particolare non trascurabile data la sua lunga fase
misconosciuta, nel tipo 2, tutte le complicanze possono essere presenti
con prevalenze non trascurabili già al momento della diagnosi di malattia.
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Figura 3
La Retinopatia Diabetica è la più frequente complicanza cronica del
diabete ed il rischio aumenta in funzione della durata della malattia. Dopo
circa 15 anni, la forma non proliferativa è presente nella totalità del
pazienti con diabete tipo 1 ed in una notevole percentuale (80%) dei
soggetti con diabete di tipo 2. Una volta che i pazienti hanno sviluppato la
forma senza proliferazione vascolare diventano vulnerabili alla forma
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proliferativa che, dopo circa 40 anni di malattia, è presente nel 60% dei
diabetici di tipo 1. Nel tipo 2, dopo 15 anni circa di malattia, osserviamo
una incidenza cumulativa di retinopatia proliferante intorno al 10-15%;
con prevalenza analoga possiamo osservare la maculopatia. Entrambe
queste forme di retinopatia sono causa di disabilità visiva che può
arrivare alla cecità, tanto che questa complicanza è la causa principale di
cecità legale nel mondo occidentale nella fascia di età dai 35 ai 70 anni.
L'incidenza cumulativa della Nefropatia Diabetica conclamata, che
raggiunge il suo massimo nel diabete tipo 1 dopo 30 anni di malattia, non
differisce sostanzialmente fra i due tipi di diabete. La microalbuminuria
può precedere di molti anni l'insorgenza della nefropatia conclamata e il
diabete è la più comune causa di insufficienza renale terminale che
rende conto di circa 1/3 dei nuovi casi di dialisi. L'insufficienza renale
terminale è la principale causa di morte prima dei 50 anni nei pazienti con
diabete di tipo 1. In questi pazienti il rischio di ESRD è 23 volte maggiore
rispetto ai non diabetici. Il rischio è anche notevolmente aumentato, 17
17
volte, nel diabete tipo 2. L'incidenza di nuovi casi di insufficienza renale
terminale nei diabetici sta crescendo in tutti i paesi e nonostante l'alto
tasso di mortalità dei diabetici in dialisi, il numero complessivo dei
pazienti in trattamento dialitico è salito di circa 12 volte negli ultimi 20
anni. In Italia i diabetici in trattamento dialitico sono circa 3.000 (10% di
tutti i pazienti in dialisi). La neuropatia diabetica è presente dopo 20-30
anni di malattia nel 60-70% dei casi sia nel diabete tipo 1 che nel tipo 2.
La forma più comune di neuropatia, quella periferica, è la principale
causa di ulcere ai piedi e quindi una concausa molto rilevante per il
rischio di amputazioni. La forma autonomica comporta alterazioni della
funzione a livello di molti organi, cuore compreso. E' causa di Disfunzione
Erettiva nel 30% dei pazienti diabetici fra 20-70 anni ed è, quando
presente in modo massivo, un indice prognostico sfavorevole per la
sopravvivenza del malato. La vasculopatia periferica e la neuropatia,
spesso associate, sono le principali cause di amputazione.
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