Postura e A.T.M: Indagini Strumentali, Terapia e Protocolli Clinici

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CAPITOLO 1 
ANATOMIA E FISIOLOGIA DELL’ARTICOLAZIONE 
TEMPORO-MANDIBOLARE 
1.1Caratteristiche generali 
L’atm èuna doppia articolazione convessa-concava e concava-convessa tra condilo 
della mandibola, menisco, che ha funzione articolare,  e osso temporale. 
Con i denti a contatto, la posizione fisiologica del condilo non è infatti, all’interno 
della fossa del temporale, ma lungo il tratto rettilineo (eminenza del temporale).
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Nel movimento di apertura 
della bocca, il condilo della 
mandibola si muove lungo 
l’eminenza attraverso un 
movimento rotatorio 
contrario alla direzione del 
movimento stesso 
(altrimenti la mandibola si 
serrerebbe). 
I muscoli agenti 
sull’articolazione sono: i 
masseteri, i temporali e gli  
 
pterigoidei interni con funzione di 
serratura; gli pterigoidei esterni con 
funzione di controllo dei movimenti di 
posizionamento della mandibola e per i 
movimenti laterali; i sovraioidei ed i 
sottoioidei per aprire la mandibola.
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Questi muscoli, pur essendo monoarticolari, possono interagire con altri muscoli per 
le caratteristiche dei sistemi complessi. 
La connessione tra le problematiche legate ai muscoli masticatori ed i vari distretti 
corporei passa attraverso l’osso ioide che è collegato muscolarmente alle vertebre 
cervicali ed alle scapole. 
1.2 Derivazione embriologica 
Nella sesta settimana inizia la formazione della mandibola sotto abbozzi di osso 
membranoso localizzato lateralmente alla cartilagine di Meckel. Dall’ottava vi è la 
condensazione del futuro condilo e il primo abbozzo dello pterigoideo laterale. Dalla 
decima: abbozzo del condilo e attacco fibre muscolari pterigoideo nella parte media 
del condilo (direzione in alto e in dietro). Tra la decima e la dodicesima settimana: 
nasce la cartilagine secondaria sempre nell’area del condilo; avvicinamento della 
parte condilare verso la squama del temporale e presenza di tessuto fibroso tra le due 
strutture; il tessuto fibroso si separa in due componenti: isola centrale e disco 
articolare. Dalla tredicesima settimana la cartilagine secondaria è il principale centro 
di crescita mandibolare. A 6 anni si ha lo sviluppo completo dell’apparato dentario 
con accorciamento dei muscoli elevatori. Tra i 3 e i 5 anni retrocede la 
vascolarizzazione del disco.
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1.2.1 Principi di crescita cranio-facciale 
L’osso si sviluppa essenzialmente in due modi: per ossificazione intramembranosa 
e per ossificazione encondrale. 
Con l’ossificazione intramembranosa l’osso si forma nel tessuto connettivo da 
cellule mesenchimali che producono la matrice osteoide e si differenziano in 
osteoblasti. Con l’ossificazione encondrale la cartilagine è progressivamente 
sostituita da tessuto osseo. Durante quest’ultimo processo il tessuto mesenchimale si 
trasforma in cartilagine; successivamente le cellule cartilaginee si ipertrofizzano e 
degenerano e vengono alla fine rimpiazzate da osso di nuova formazione. 
Nel cranio sono presenti entrambi i meccanismi di formazione di tessuto osseo.  
L’ossificazione intramembranosa è tipica dell’osso che si forma a livello delle suture, 
della membrana parodontale e della volta cranica; essa rappresenta inoltre la 
modalità principale di accrescimento di altre ossa quali sfenoide e mandibola, a 
livello delle quali anche l’ossificazione encondrale è ben rappresentata. I processi che 
conducono allo sviluppo e all’ accrescimento della mandibola rappresentano un tipico 
esempio di tale ossificazione. 
L’accrescimento dell’osso è determinato da fattori generali e locali. I fattori 
generalipossono essere ormonali, ereditari, razziali o nutritizi. I fattori locali sono 
rappresentati dalle forze applicate sull’osso durante il suo sviluppo;  a tal proposito è 
stata avanzata l’ipotesi che forze tensili provochino, qualora si applichino su di una 
superficie ossea, una apposizione di tessuto neoformato mentre forze compressive vi 
provochino un riassorbimento. In questo modo la forma di un determinato segmento
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osseo potrebbe essere considerata come la risultante di tutte le forze meccaniche 
applicate su quel segmento con conseguente stimolazione differenziata di osteoblasti 
ed osteoclasti; questa ipotesi è anche conosciuta come legge di Wolf. 
Il processo coronoideo della mandibola, ad esempio, sarebbe il risultato di forze 
tensili ivi applicate dal muscolo temporale: infatti, se durante l’accrescimento tale 
muscolo è leso si ha un mancato od incompleto sviluppo del processo coronoideo. 
1.2.2 Crescita postnatale del cranio 
I fattori precedentemente descritti che condizionano il modellamento variano a 
seconda dei diversi stadi di sviluppo. Di conseguenza parti diverse del cranio si 
sviluppano in modo diverso in tempi differenti.  
La volta cranica si sviluppa precocemente per ossificazione intramembranosa in 
coincidenza con lo sviluppo dell’encefalo. La base cranica si sviluppa per 
ossificazione intramembranosa ed encondrale in relazione all’accrescimento 
encefalico e facciale. 
In concomitanza con l’accrescimento dei tessuti molli della faccia, la mandibola va 
incontro ad un progressivo dislocamento in direzione antero-inferiore. Nel contempo 
si ha un riassorbimento osseo a livello del bordo anteriore della branca montante 
mandibolare ed un’apposizione di tessuto a livello di quello posteriore, mentre il 
processo coronoideo ed il condilo si espandono. In tal modo la branca montante  
va incontro ad una progressiva ricollocazione posteriore e segmenti di osso che prima 
appartenevano alla branca montante vengono incorporati nel corpo mandibolare.
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Secondo Frankel la posizione in senso bucco linguale delle arcate dentarie e del 
processo alveolare è fortemente influenzata da matrici funzionali esterne (labbra e 
guance) ed interne (lingua). Anche Petit e Davis sottolineano l’azione morfogenetica 
che la lingua svolge sullo sviluppo facciale. È perciò intuitivo che, le diverse 
modalità di suzione, finalizzate o meno alla nutrizione, svolgono nel neonato un ruolo 
importantissimo ai fini dello sviluppo cranio facciale. La cartilagine secondaria del 
condilo mandibolare è un centro importante di accrescimento. Qui, in ogni stadio 
dello sviluppo dell’individuo è infatti presente nella spongiosa condilare un attivo 
processo di ossificazione encondrale. Nel contempo a livello delle componenti non 
articolari del condilo e del collo mandibolare interviene un processo di ossificazione 
intramembranosa. 
Per quanto riguarda il ruolo del condilo come centro di accrescimento, sono state 
proposte due diverse teorie interpretative.  
Secondo la prima teoria, il condilo rappresenterebbe un centro di primaria importanza 
nel controllo del processo accrescitivo di tutta la mandibola, ciò in quanto la 
cartilagine articolare, sviluppandosi, eserciterebbe una pressione a livello della fossa 
glenoidea provocando di conseguenza una forza che disloca la mandibola in basso ed 
in avanti. 
All’opposto, la seconda teoria (della matrice funzionale) sostiene che, come già si è 
visto, la mandibola verrebbe dislocata insieme al mascellare superiore, in basso ed in 
avanti, in conseguenza dell’accrescimento dei tessuti molli. Ciò porterebbe ad un 
allargamento dello spazio intrarticolare che verrebbe successivamente compensato
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dall’accrescimento della cartilagine articolare. È possibile che ambedue i meccanismi 
siano presenti. 
Johnston,dopo avere distaccato chirurgicamente nel ratto il condilo dal resto della 
mandibola ed avere inserito nell’osso condilare dei reperi in amalgama, ha potuto 
osservare la presenza di un’attività residua di accrescimento in tale osso. 
Di conseguenza questo autore sostiene che l’accrescimento traslatorio della 
mandibola è la risultante dell’interazione dei carichi funzionali applicati sull’ATM 
durante lo sviluppo con un seppur debole potenziale di crescita condilare intrinseco 
ed indipendente. 
Sulla base di numerosi studi di biologia molecolare condotti sia sul ratto che 
sull’uomo, hanno elaborato una teoria del servosistema che spiegherebbe i 
meccanismi che regolano lo sviluppo cranio-facciale. Questa teoria si basa 
sull’osservazione dell’esistenza di diseguaglianze tra le varie cartilagini di 
accrescimento. 
La crescita conseguente alla proliferazione di condroblasti ben differenziati sotto un 
profilo funzionale(quali quelli presenti nella cartilagine epifisaria,nonché in quella 
delle sincondrosi della base cranica e del setto nasale) è influenzata da fattori 
estrinseci generali e, in particolare, da fattori ormonali. Di conseguenza, secondo la 
teoria del servosistema, il fattore ormonale ha sulla proliferazione cellulare, a livello 
delle cartilagini condilari e mandibolari, un effetto sia diretto che indiretto. L’effetto 
indiretto è quello dei fattori locali neuromuscolari. Il sistema, in base a questa teoria, 
opererebbe un continuo raffronto tra l’entità e la direzione dell’accrescimento della
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cartilagine condilare da un lato e i rapporti occlusali che si realizzano in conseguenza 
di questo accrescimento dall’altro lato. 
In termini cibernetici, l’arcata dentaria superiore rappresenterebbe l’ input di 
riferimento e quella inferiore la variabile controllata. 
In base a questo meccanismo vi sarebbe una continua modulazione dell’attività del 
muscolo pterigoideo laterale. 
In conclusione lo sviluppo delle ossa craniche è condizionato, oltre che dalla 
stimolazione meccanica sull’osso in accrescimento, dall’adattamento neuromuscolare 
all’input sensitivo proveniente da aree diverse all’interno ed all’esterno dell’apparato 
stomatognatico.  
In quest’ottica, anche il tipo di respirazione svolge un ruolo fondamentale.
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1.3 Anatomia 
1.3.1 Ossa  
Le due superfici articolari ossee che prendono parte a questa articolazione sono il 
processo condiloideo della mandibola e la fossa mandibolare dell’osso temporale. Il 
processo condiloideo ha forma generalmente descritta come ovoidale, lunga antero-
posteriormente circa un centimetro e larga la metà. Anteriormente ed inferiormente si 
restringe formando il collo del condilo che si fonde con il ramo della mandibola. Il 
suo margine superiore scende inferiormente formando l’incisura mandibolare. 
Strutturalmente è costituito da osso trabecolare rivestito da un sottile strato di osso 
compatto. La fossa mandibolare dell’osso temporale è laterale alla grande ala dello 
sfenoide e appena posteriore ad una sporgenza che costituisce parte della superficie 
articolare, il tubercolo articolare. La fossa è inclinata anteriormente ed inferiormente 
di 25° rispetto al piano occlusale, cioè quel piano passante per il bordo incisale degli 
incisivi inferiori. 
1.3.2 Cartilagine  
Entrambe le superfici articolari sono rivestite da fibrocartilagine e non da cartilagine 
ialina come ci si aspetterebbe. La fibrocartilagine di questa articolazione è composta 
da quattro strati sovrapposti. Il primo strato, o strato articolare, è il più superficiale ed 
è costituito da fibre di collagene tipo I fortemente addensate e all’incirca parallele alle 
superfici articolari. Il secondo strato, o zona di proliferazione, è più sottile composta 
da condroblasti. Il terzo strato, o zona ipertrofica, è il più spesso, è formato da una
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matrice di fibre collagene di tipo II disposte in direzioni casuali in cui sono immersi 
numerosi condrociti. Il quarto strato, o zona di calcificazione, ha un aspetto simile al 
terzo ma presenta un numero minore di condrociti, è inoltre aderente all’osso 
subcondrale. 
Il disco articolare dell’articolazione temporo-mandibolare ha una forma ovalare 
biconcava ed è costituito in parte da tessuto connettivo denso e in parte da cartilagine. 
I margini del disco sono in parte fusi con la capsula fibrosa che circonda 
l’articolazione, la quale invia, inoltre, dei fascetti che fissano il disco e forma un 
anello periferico di rinforzo, ciò permette al disco di restare a contatto con il condilo 
della mandibola. Il disco è avascolare nella sua porzione centrale ma presenta un 
plesso venoso nella regione bilaminare, un’area di tessuto connettivo lasso formata da 
due lamine, una superiore fibroelastica ed una inferiore di connettivo privo di fibre 
elastiche; è collocata posteriormente al disco articolare. 
1.3.3 Capsula e legamenti articolari  
L’articolazione temporo-mandibolare presenta una capsula articolare costituita da 
tessuto connettivo denso fibroso (fibre collagene di tipo I, anaelastico) che circonda 
l’articolazione nella sua interezza. La faccia esterna della capsula origina a livello 
della fossa mandibolare, in particolare dai margini mediale e laterale della stessa, dal 
tubercolo articolare e dalla fessura squamo-timpanica inserendosi al di sotto del collo 
del condilo mandibolare, mentre la faccia interna prende contatto con i margini 
mediale, laterale e anteriore del disco articolare e con le lamine retrodiscali superiore 
e inferiore (margine posteriore del disco), suddividendo l’articolazione in 2 cavità
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distinte, superiore (superficie superiore del disco articolare +fossa articolare) e 
inferiore (superficie inferiore del disco + condilo mandibolare). 
La faccia interna della capsula è rivestita da una membrana sinoviale costituita da 
cellule endoteliali che permette il nutrimento e la lubrificazione dei componenti 
articolari. Le fibre della capsula che si inseriscono sul disco articolare servono a 
stabilizzare il condilo. 
Oltre alla capsula si distinguono quattro legamenti: il legamento 
temporomandibolare, il legamento collaterale (doppio per ciascun lato),il legamento 
sfenomandibolare e il legamento stilomandibolare: 
 Il legamento temporomandibolare è costituito da 2 fasci di fibre, orizzontali e 
oblique, le fibre orizzontali costituiscono la porzione più piccola che origina 
dall’eminenza articolare dell’osso temporale e si inserisce a livello del margine 
inferiore della superficie articolare posteriore del condilo mandibolare. Le fibre 
oblique invece costituiscono la porzione più grande che origina dall’eminenza 
articolare dell’osso temporale e si inserisce posteriormente a livello del collo 
del condilo. Serve a sostenere la mandibola nello spazio e a proteggerla della 
dislocazione. La parotide in vivo gli è laterale. 
 Il legamento collaterale è costituito da 2 fasci di fibre simmetrici che 
originano a livello della banda intermedia del disco articolare e si inseriscono a 
livello dei poli mediale e laterale del condilo mandibolare. Serve ad ancorare il 
disco al condilo.