Pattern di attaccamento e disturbi del comportamento alimentare

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Così mi sono posto alcune domande: perché questo tipo di 
disturbi colpisce prevalentemente il genere femminile? Perché la 
televisione, i giornali danno così poco spazio a questo genere di 
disturbi? È una malattia sociale? Si tratta di disturbi recenti? Che 
tipo di famiglie sono quelle in cui si sviluppa, ad esempio,  il 
sintomo anoressico? Che tipo di genitori sono? Iperprotettivi o 
assenti? Chi è l’anoressica/bulimica? Cosa sente, cosa pensa?  
Queste sono solo alcune domande a cui ho cercato di dare una 
possibile risposta, attraverso la consultazione delle pubblicazioni 
dei più importanti, e non, autori che si sono occupati di questo 
tipo di disturbi.  
Questo mio lavoro è diviso in quattro capitoli: nel primo 
tenteremo di ripercorrere brevemente la storia dei disturbi del 
comportamento alimentare, in particolare dell’anoressia: dalle 
prime descrizioni e classificazioni della sintomatologia sino alla 
classificazione attuale del DSM IV. Poi passeremo in rassegna le 
principali teorie sui disturbi del comportamento alimentare.  
Il secondo capitolo è dedicato alla Teoria di Attaccamento di 
Bowlby (1969, 1973, 1980, 1988) e alla individuazione da parte 
di M.D. Ainsworth dei pattern di attaccamento Sicuro, Insicuro-
Ambivalente e Insicuro-Evitante.  
Nel terzo, analizzeremo i principali sviluppi della teoria 
dell’attaccamento grazie ai contributi di Patricia Crittenden 
(1994, 1999), Peter Fonagy (1999, 2002) e Bretherton (solo per 
citarne alcuni), e i metodi di valutazione dell’attaccamento nel 
bambino e nell’adulto. Una particolare attenzione sarà riservata 
all’elaborazione delle informazioni da parte del bambino e ai 
Modelli Operativi Interni. 
Nella quarta ed ultima parte, analizzeremo l’ipotesi della 
trasmissione intergenerazionale dei pattern di attaccamento 
 7
facendo riferimento alle pubblicazioni di autori quali Mara 
Palazzoli Selvini (1963, 1975, 1988, 1998), Doane e Diamond 
(1994), Cirillo (1996) ed altri. Inoltre, analizzeremo le 
personalità di entrambi i genitori dell’anoressica, dei 
fratelli/sorelle, i rapporti della coppia coniugale con le rispettive 
famiglie d’origine e i corrispondenti rapporti con i pazienti.  
Illustreremo alcuni esempi di percorsi del sintomo anoressico: 
dalla situazione familiare preesistente il sintomo sino alla sua 
esplosione ed al significato che esso assume nell’equilibrio 
familiare. Ipotizzeremo, inoltre, le somiglianze e le differenze 
della famiglia dell’anoressica con la famiglia del 
tossicodipendente (Cirillo e colleghi, 1996). 
Infine, ci soffermeremo brevemente ad analizzare dal punto di 
vista sociologico i fattori culturali e sociali che contribuiscono 
alla vulnerabilità dei ragazzi e ragazze, sottolineando come la 
percentuale dei casi di anoressia maschile sia notevolmente in 
crescita. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Capitolo I 
 
 
 
Disturbi del comportamento alimentare 
 
 
 
1.1   Cenni storici 
 
 
Per Disturbi del Comportamento Alimentare intendiamo 
attualmente due principali patologie: l’anoressia nervosa e la 
bulimia nervosa. La letteratura sull’anoressia nervosa è 
particolarmente ricca sin dal XVII secolo. Sotto la 
denominazione di anoressia mentale furono descritte altre forme 
di inanizione psicogena la cui inclusione ha confuso e complicato 
il problema diagnostico e prognostico. Probabilmente già nel 
Medio Evo erano presenti casi di anoressia mentale, ma la 
paternità del primo contributo sull’argomento è da attribuirsi al 
medico inglese Morton che nel XVII° secolo descrisse alcuni casi 
di perdita dell’appetito e delle funzioni digestive accompagnate 
da amenorrea, stitichezza, dimagrimento, iperattività e rifiuto di 
ogni forma di cura che etichettò con il nome di “atrofia o 
consunzione nervosa”. Morton ipotizzò che alla base di questo 
quadro sintomatico vi fossero delle sofferenze morali. Due secoli 
dopo (XIX° secolo), l’anoressia diventa una moderna entità 
clinica. Lasèque (1873), un medico francese, parlerà di anoressia 
isterica, Huchard (1883) di anoressia mentale. Gull (1873) per la 
 9
prima volta utilizzò il termine di “anoressia nervosa” attribuendo 
la causa della malattia ad uno stato mentale particolare dovuto ad 
un’emozione tenuta nascosta dalla paziente. Fino ai primi del 
XX° secolo si riteneva che questo tipo di malattia avesse come 
base solo un’alterazione psichica:  tutti gli autori indicavano 
come cura la terapia psicologica consigliando l’isolamento della 
paziente. Anche Charcot (1885) considerava l’isteria come 
substrato della struttura anoressica senza considerare che 
strutture psicologiche differenti dagli isterici si ritrovavano 
nell’anoressia mentale. Nel 1914, fu Simmonds, descrivendo la 
morte di una ragazza con cachessia il cui esame autoptico 
evidenziava un’atrofia del lobo anteriore dell’ipofisi, a porre 
l’accento sull’origine fisiologica della patologia. 
Successivamente questa ipotesi sarà smentita dall’evidente 
inefficacia dei trattamenti ormonali nella cura della malattia: in 
quel momento sarà dimostrata la secondarietà della 
sintomatologia endocrina in rapporto al disturbo maggiore 
costituito dall’assenza dell’appetito (E.J. Kestemberg, 1972). La 
concezione isterica dell’anoressia mentale viene ampliata da S. 
Freud e tutta la sua scuola: anche se non ha mai affrontato 
apertamente la malattia, S. Freud, pone l’accento sull’aspetto 
depressivo dell’anoressia proprio nella descrizione di alcuni casi 
clinici. In “Un caso di guarigione per ipnosi” (1893) e “Studi 
sull’isteria” (1895) l’autore rinvia l’anoressia ad un sintomo di 
conversione, pur mettendo l’accento sulla rimozione 
dell’erotismo orale. Nei  “Tre Saggi Sulla Teoria Sessuale” (1905) 
però Freud stabilisce una relazione diretta tra la sensibilità 
esogena bucco-labiale e i disturbi della suzione che ne dipendono 
e la rimozione dell’appetito: descrive la sessualizzazione delle 
funzioni alimentari per fissazione all’erotismo orale, alla zona 
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erogena bucco-labiale, con quello che essa evoca d’arcaico e di 
fusionale nel meccanismo delle identificazioni primarie destinate 
ad instaurare il fantasma del corpo e nello stesso tempo le 
fondamenta simultanee dell’Io e dell’Oggetto (E.J. Kestemberg, 
1972). In seguito considerò  l’anoressia come una forma di 
melanconia  in ragazze con una sessualità non ancora completa.  
Karl Abraham (1920) parlerà dello stadio orale-cannibalico in cui 
l’attività sessuale è fusa con l’ingestione alimentare avendo 
entrambe lo stesso oggetto. Più tardi ipotizzerà che l’atto del 
nutrirsi equivale inconsciamente per queste pazienti all’atto 
sessuale, da qui la paura  di rimanere incinta come causa 
possibile della limitazione nel cibarsi.  
Anche dopo la seconda guerra mondiale l’attenzione degli 
psicoanalisti è rivolta al sintomo non sfruttando le nuove 
teorizzazioni del maestro Freud sull’angoscia; solamente la Klein 
(1934) apre una nuova prospettiva: sostiene che […] Davanti agli 
oggetti sadicamente distrutti che potrebbero essere fonte 
d’avvelenamento e di pericolo all’interno del corpo del soggetto, 
l’angoscia paranoie spinge questo, malgrado la violenza dei suoi 
attacchi sadico-orali a diffidare profondamente degli oggetti, nel 
momento stesso in cui li incorpora. Ne segue un indebolimento 
dei desideri orali. Le sue pubblicazioni offrono la possibilità di 
considerare allo stesso momento le relazioni precoci del bambino 
con le figure d’accudimento ed anche il ruolo dell’ambiente.  
Successivamente ai lavori d’impronta psicoanalitica si sono 
affiancati studi che hanno privilegiato lo studio delle dinamiche 
affettive e dei fattori neurobiologici. Più tardi, psichiatri ad 
orientamento fenomenologico come L. Binswanger (1958)
1
 e 
                                                 
1
“Antropoanalisi di un caso di anoressia nervosa: ruolo dell’ombra e del mistero” (1958).   
 11
Kuhn (1960) daranno un importante contributo nello studio di 
questa patologia.  
A partire dalla metà del secolo scorso l’attenzione si è spostata 
dal sintomo alle possibili cause grazie alla “Teoria 
dell’attaccamento” formulata da J. Bowlby (1969, 1973, 1980, 
1988) ed ai successivi studi sulla diade madre/bambino. Negli 
anni sessanta un indirizzo psicologico, sviluppatosi a Palo Alto in 
California, si diffonde in Europa e, partendo dal concetto di base 
secondo cui tutto è comunicazione (anche l’apparente non-
comunicazione è comunicazione), pone l’accento sulla famiglia 
come sistema unico.
2
  
Negli ultimi anni molti sono gli autori, come  Doane e Diamond 
(1994), che hanno integrato la Teoria dell’Attaccamento di 
Bowlby e la Teoria Sistemica delle relazioni familiari 
pubblicando importanti opere. 
Recentemente uno dei maggiori contributi alla comprensione dei 
disturbi del comportamento alimentare è dato dai non-
psicoanalisti come H. Bruch (1962, 1978, 1988), H. Thoma 
(1961), H. Bliss e C. Branch (1960), E. e J. Kestemberg (1972), 
Selvini (1963, 1975, 1988, 1998) solo per citarne alcuni, che 
hanno evidenziato il ruolo delle esperienze traumatiche 
dell’infanzia come una delle cause di questo gruppo di disturbi. 
 
 
1.2  Clinica anoressia 
 
 
Attualmente  dal punto di vista psichiatrico l’anoressia nervosa è 
una sindrome ben precisa, tuttavia non vi è ancora un accordo 
                                                 
2
 Vedi par 4.2 e nota 16.. 
 12
sulla gravità della malattia psichiatrica di fondo. Secondo il 
DSM-IV l’anoressia è una sindrome in quanto si tratta di un 
complesso di sintomi ben definito e per la diagnosi devono 
esserci:  
1) un rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso 
minimo normale;  
2) un intenso timore di acquistare peso;  
3) una grave alterazione dell’immagine corporea;  
4) nel sesso femminile amenorrea, cioè assenza di almeno tre 
cicli mestruali consecutivi.  
Il DSM-IV prevede due sottotipi d’anoressia nervosa in base alla 
presenza o meno di condotte d’eliminazione o  di abbuffate: il 
sottotipo con restrizioni (resricting type), in cui la perdita di peso 
è ottenuta principalmente con la dieta, e il sottotipo con abbuffate 
e condotte di eliminazione (binge-eating/purging type), in cui 
rientrano i soggetti che nell’ultimo episodio hanno presentato 
regolarmente abbuffate e/o condotte di eliminazione.  
L’ ICD-10 invece richiede in modo specifico che la perdita di 
peso sia autoindotta mediante l’evitamento dei cibi ipercalorici e 
che nel sesso maschile vi sia perdita dell’interesse e della 
potenza sessuale. L’ ICD-10 esclude la diagnosi di anoressia 
nervosa se sono state regolarmente presenti abbuffate a 
differenza del DSM-IV che dà la precedenza alla diagnosi di 
anoressia rispetto a quella di bulimia nervosa. 
Parlando di anoressia nervosa possiamo isolare una forma tipica 
che corrisponde al quadro in assoluto più frequente: di solito 
compare tra i 14 e i 25 anni, anche se si possono osservare casi 
tardivi, e riguarda quasi esclusivamente soggetti in età 
adolescenziale e giovane-adulta di sesso femminile. I sesso 
maschile è colpito nell’ordine del 5-10%. Nella maggioranza dei 
 13
casi si tratta di ragazze figlie uniche e di livello sociale piuttosto 
elevato. La perdita di peso è ottenuta con la riduzione della 
quantità totale di cibo assunta; spesso tale restrizione avviene a 
seguito di uno shock emotivo o di un conflitto psicologico. Di 
solito tale malattia non ha un esordio acuto ossia i soggetti si 
limitano ad una semplice selezione degli alimenti escludendo i 
cibi ipercalorici, seguendo magari  una dieta. Poi la restrizione 
investe tutta una serie di alimenti fino a quando l’alimentazione 
viene limitata a poche categorie di cibi. Inoltre tutta una serie di 
disturbi digestivi minori, come pesantezza, stipsi e nausea 
possono rinforzare il comportamento anoressico: ad esempio la 
condotta anoressica viene attuata di nascosto dai familiari, tanto 
che la ragazza evita di consumare i pasti con il resto della 
famiglia agli orari abituali. Il dimagrimento coinvolge l’intero 
corpo e conferisce alla paziente un aspetto impressionante con un 
viso pallido, occhiaie, guance scavate; la pelle diviene secca, 
piena di rughe, i capelli si sciupano, le estremità degli arti sono 
fredde e la cianosi è piuttosto evidente. 
“Anoressia” significa perdita dell’appetito ma è chiaro che 
inizialmente si tratta di un rifiuto attivo del cibo e la sensazione 
di fame è ben presente: solo in seguito si arriva ad una vera e 
propria perdita dell’appetito. Il controllo del peso diviene lo 
scopo quotidiano dell’anoressica ed il mantenimento del peso 
può essere perseguito anche con condotte di eliminazione tramite 
il vomito autoindotto, l’uso di lassativi e diuretici ed una smodata 
attività fisica, accompagnata ad un eccessivo investimento 
intellettuale, scolastico ed una condotta ascetica che incita a 
trascurare il corpo a beneficio dello spirito; nonostante la perdita 
di peso, persiste il terrore di essere o diventare grassi. 
Solitamente queste ragazze non ammettono la loro magrezza e 
 14
vedono sempre troppo grasso il loro corpo o anche solo parti di 
esso: si parla in questo caso di “disturbo dell’immagine 
corporea” che può anche assumere le caratteristiche di un delirio. 
Dal controllo del peso dipende l’autostima del soggetto poiché un 
calo ponderale è vissuto con soddisfazione di sé, come un segno 
di auto-disciplina, un aumento anche lieve come un fallimento, 
un’incapacità di autocontrollo. Possono essere presenti anche 
sintomi ossessivo-compulsivi che vanno dal pensiero centrato 
esclusivamente sul cibo all’accumulo di cibo in luoghi al riparo 
dalla famiglia. I pazienti che il DSM IV classifica  come “con 
abbuffate e condotte di eliminazione” presenta spesso problemi di 
controllo degli impulsi, abuso di alcolici ed altre sostanze, 
labilità emotiva, sintomi depressivi, isolamento sociale, insonnia 
e disturbi del comportamento sessuale. 
In una piccola percentuale di casi si ha un’evoluzione favorevole 
con la guarigione della sintomatologia più sopra descritta, più 
spesso però assistiamo a fasi di remissione con un immediato 
recupero del peso seguite da fasi di riacutizzazione. Sono 
descritti in letteratura anche casi di decesso conseguenti ad un 
progressivo deterioramento fisico causato dalla denutrizione e 
soprattutto dagli squilibri elettrolitici che ne conseguono. 
Per quanto concerne la terapia, solitamente è previsto un 
intervento di tipo ambulatoriale per i casi meno gravi in cui il 
calo ponderale non è superiore al 20% del peso ideale, non si ha 
ricorso al vomito né abuso di lassativi o diuretici e si può contare 
sulla collaborazione dei familiari. Si rende necessario il ricovero 
ospedaliero quando vi è netto rifiuto delle cure ambulatoriali, 
calo ponderale superiore al 25%, presenza di gravi complicanze 
mediche e tendenza al suicidio (Galimberti U. 1999). In tutti i 
 15
casi comunque è auspicabile  una psicoterapia individuale 
accanto ad una terapia familiare. 
 
 
1.3  Clinica bulimia 
 
 
Contrariamente a quanto fanno pensare il termine bulimia e 
l’apparente simmetria con l’anoressia, l’eccesso di peso non è la 
regola: solo il quindici per cento dei bulimici sono obesi, mentre 
la restante percentuale ha un peso normale, anche se spesso 
soggetto a rapide fluttuazioni. In questo disturbo assistiamo ad un 
patologico aumento del senso della fame, anche con totale 
assenza del senso si sazietà. 
L’aspetto fondamentale è l’”abbuffata”, cioè l’ingestione in un 
tempo piuttosto breve di quantità notevoli di cibo di vario genere. 
Come nell’anoressia questo comportamento avviene di nascosto, 
spesso è preparata in anticipo in modo frenetico e si protrae fino 
a quando il soggetto ha assunto una tale quantità di cibo da star 
male. I soggetti bulimici mettono in atto tutta una serie di 
comportamenti compensatori finalizzati alla prevenzione 
dell’aumento di peso: il più utilizzato è il vomito poiché esso, 
oltre al controllo del peso, permette di far cessare quella 
sensazione di pesantezza  a seguito dell’abbuffata. Il vomito ha 
implicazioni importanti, in quanto contribuisce all’indebolimento 
dello smalto dei denti, ad un aumento del volume delle ghiandole 
salivari, a complicazioni a carattere metabolico che possono 
risultare pericolose per la vita stessa del soggetto ed a 
complicazioni cardiache. Altri metodi sono il ricorso a lassativi, 
diuretici, il digiuno protratto per diversi giorni e l’attività fisica 
 16
eccessiva.
3
 Come nell’anoressia anche nella bulimia l’autostima 
dipende dall’aspetto e dalle dimensioni del corpo e spesso sono 
presenti stati depressivi, stati d’ansia, abuso d’alcool ed altre 
sostanze. Possono inoltre essere presenti atteggiamenti e 
comportamenti antisociali. 
Esiste una forma fino ad oggi  poco conosciuta, una variante 
della bulimia e dell’anoressia: “vomiting”, cioè sindrome da 
vomito. In questo disturbo i soggetti hanno un impulso 
irrefrenabile a mangiare al solo scopo poi di vomitare; questa 
condotta è finalizzata alla ricerca di un particolare tipo di piacere 
precedentemente sperimentato,  non a preservare la magrezza 
(Tardone, Verbitz e Milanese, 2000). 
 
 
1.4  Cenni sulle teorie  dell’anoressia 
 
 
Numerosi sono le teorizzazioni a proposito dell’anoressia e 
bulimia e come abbiamo visto nei paragrafi precedenti spesso 
contrastanti fra loro; in generale possiamo parlare di teorie 
biologiche, genetiche e teorie psicologiche: le prime si basano su 
recenti studi ed ipotizzano che alla base dell’anoressia nervosa vi 
siano alterazioni delle funzioni ipotalamiche: vi sarebbe un 
eccesso di CFR (fattore di rilascio dell’ormone corticotropo) nel 
liquor di questi soggetti. Sono state rilevate anche disfunzioni di 
alcuni neurotrasmettitori  come la dopamina, serotonina e 
noradrenalina che influenzano l’appetito e la sazietà. Le teorie 
genetiche si basano su studi familiari sull’anoressia: è stata 
rilevata una tendenza all’insorgenza familiare del disturbo 
                                                 
3
 Vedi par 1.2. 
 17
evidenziando l’esistenza di una predisposizione genetica della 
malattia che può svilupparsi in particolari condizioni come 
durante diete inappropriate o stress emotivi.
4
Le teorie 
psicologiche invece concepiscono l’anoressia come una risposta 
d’evitamento fobico del cibo causata da tensioni sessuali e sociali 
dipendenti dai cambiamenti fisici dovute alla pubertà. La 
rinuncia spontanea al cibo rappresenterebbe, come vedremo in 
seguito, il tentativo di essere autonomi ed indipendenti. Le 
anoressiche avrebbero dei rapporti difficili con i genitori e la 
malattia non sarebbe altro che un capo espiatorio per distogliere 
l’attenzione dei coniugi dalla loro stressante relazione.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                 
4
 Studi di biologia molecolare hanno testato differenti geni candidati quali i geni che 
codificano per il recettore Y5 del neuropeptide Y, per il recettore D3 della dopamina, per il 
recettore della serotonina 5HT2A, per il promotore del 5HT2A, per il trasportatore della 
serotonina 5-HTT, per il recettore beta3-adrenergico. I risultati ottenuti non sono 
conclusivi. (Galimberti, 1999)