Organizzare i servizi alla persona. Il caso del P.O. di Maddaloni

 nell'acquisizione di beni e servizi per incrementare la 
produttività. Sono diminuiti i costi di produzione, ridotti gli 
sprechi, così da rendere le aziende pubbliche competitive 
rispetto alle strutture private, ma ancora non tutto è 
sufficientemente funzionale al bene pubblico, c’è ancora 
bisogno di un forte impulso che renda più flessibile il sistema, 
ancora troppo legato ai “dinosaurici meccanismi  burocratici” 
della vecchia gestione. 
 Per quanto riguarda il personale, è necessario applicare nella 
disciplina dei contratti di lavoro quegli elementi di maggiore 
flessibilità (facendo ricorso anche ad un sistema di incentivi e 
disincentivi) nella fase di accesso e nella gestione del rapporto, 
che, anche se previsti, sono ancora ben lontani da un efficace 
attuazione che li avvicini alle  norme e alle procedure proprie 
dell'azienda-impresa. 
L’introduzione di elementi di responsabilizzazione dei soggetti 
del SSN, tanto ai livelli istituzionali (amministrazione centrale, 
regioni, ASL), che nelle strutture di erogazione delle 
prestazioni, è stato un importante traguardo che, in funzione dei 
risultati conseguiti, ha, con  il principio della mancata 
 realizzazione degli obiettivi, comportato effettive ed 
automatiche penalizzazioni, principalmente in termini di 
riduzione del finanziamento. A livello istituzionale, in base a 
tale principio, possono essere sanzionate le inadempienze ed i 
ritardi nell'adeguamento agli standard organizzativi e di qualità 
fissati, a livello nazionale e a livello aziendale i responsabili 
delle strutture, e di ciascun servizio, devono rispondere 
personalmente dell’efficace ed economica gestione delle risorse 
assegnate, responsabili perciò anche dei benefici  e  delle 
penalizzazioni conseguenti.  
 Nel settore della assistenza ospedaliera si è agito, in particolare, 
sul controllo e sul contenimento della spesa. Le modalità di 
finanziamento sono state affinate ed accompagnate 
dall’introduzione di un vincolo di bilancio per i presidi 
ospedalieri ai quali va riconosciuta una maggiore autonomia 
economico-finanziaria. Sarebbe necessario perfezionare l'attuale 
sistema di pagamento a prestazione (DRG) che nei suoi attuali 
meccanismi concorre troppo spesso alla moltiplicazione dei 
servizi erogati e, quindi, dei costi, introducendo elementi di 
responsabilità nella scelta del percorso terapeutico più 
 appropriato alle necessità di cura e più conveniente sotto il 
profilo delle risorse utilizzate.  
Nella nuova logica del  SSN  il paziente sta diventando il cliente 
di  un’impresa con tutte quelle diversità  che  la situazione 
delicata, quale quella di cura e tutela della salute, comporta. 
Si tende quindi a stare più attenti al servizio offerto dall’azienda 
al paziente/cliente, cercando di trovare il giusto punto di 
equilibrio tra una gestione della cosa pubblica e una gestione 
mirata alla customer satisfaction. 
Gli sforzi di “una rivoluzione” del SSN sono stati analizzati in 
questo lavoro nel piccolo presidio ospedaliero di Maddaloni, in 
cui i miglioramenti e gli sforzi da parte degli operatori, verso 
una maggiore efficienza ed efficacia della gestione del presidio, 
sono esplicitamente visibili. 
Negli ultimi tempi  passi da giganti sono stati fatti verso  una 
“liberazione” del sistema sanitario dalle “vecchie catene” di una 
cattiva gestione che ha regnato in Italia nel corso del secolo 
passato. Solo una totale, e speriamo non utopica, efficienza del 
servizio sanitario, potrà far riacquistare al cittadino la fiducia 
 persa precedentemente nei confronti del sistema. Questa 
efficienza  è però  ancora  lontana, o meglio lo sarà ancora per 
molto, se all’interno di ASL o presidi continueranno ad operare 
“quei residui bellici”,impiegati  nel settore   già da prima, che 
non hanno saputo adeguarsi ai profondi mutamenti attivatisi in 
questi ultimi anni in una società  dinamica e che si adegua ai 
tempi delle richieste sempre più esigenti dei cittadini.  
La mia ricerca mi ha portato a contatto con un realtà lavorativa, 
di gestione dei servizi alla persone, al quanto complessa. 
Stare  a contatto con tale realtà,  mi ha fatto rendere conto di 
quante difficoltà ci sono ancora in determinate circostanze e di 
quanto sia difficile affrontare, tra mille peripezie, un lavoro così 
importante, svolto per la tutela della salute . 
 
 1 L’EVOLUZIONE LEGISLATIVA DEL SETTORE 
SANITARIO  
 
1.1 La tutela della salute nella Costituzione 
“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto 
dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite 
agli indigenti.”  
In questo modo il primo comma dell’ articolo  32 della Costituzione 
italiana garantisce  e tutela il diritto alla salute, sottolineando 
l’inevitabilità dell’ intervento pubblico in tale settore, in cui lo Stato 
deve perciò  programmare e progettare le logiche di azione e di 
intervento. Con il primo comma si afferma così l’assolutezza del 
diritto alla salute e la sua rilevanza sia individuale che collettiva, 
ponendo  come regola la tutela della salute,  con il  secondo comma  si 
sottolinea la difesa della dignità umana, anche se lo Stato non può 
imporre l’ individuo ad un determinato trattamento sanitario, a meno 
che non siano necessari per la tutela della salute della collettività e per 
l’incolumità delle altre persone. L’articolo 32 indica quindi che è 
compito della Repubblica  tutelare la salute come un diritto 
 fondamentale e presenta la natura di una norma programmatica che 
indica un criterio giuda per l’ordinamento.
1
  
 
1.2 La riforma sanitaria del ’78 
La riforma sanitaria è stata attuata con la legge del 23-12-1978, n. 
833, che ha segnato il superamento del sistema mutualistico 
ospedaliero, incentrato su una miriadi di enti differenziati tra loro sia 
per l’assenza di collegamenti tra assistenza ambulatoriale e 
domiciliare sia per il mancato  peso dato alla prevenzione rispetto alla 
cura. 
La sopraccitata legge  istituisce il servizio sanitario nazionale (SSN), 
la pubblicizzazione quasi totale delle strutture sanitarie e, soprattutto, 
il garantismo, cioè la salute deve essere assicurata a tutti i cittadini 
indistintamente. L’obiettivo è di tutelare  la salute dei singoli, intesi 
parte di una comunità sociale alla quale l’azione pubblica si rivolge, 
attraverso funzioni svolte da strutture che promuovono il recupero 
della salute fisica e psichica di tutta la popolazione, senza distinzione, 
controllando i fattori di rischio sanitario con tutti gli interventi 
possibili, sia a livello economico e politico che sociale. La legge 
sancisce che l’attuazione del SSN compete allo Stato, alle Regioni e 
                                     
1
 G. D’Ambrosio R. Izzo, “Compendio di Legislazione Sanitaria e Sociale”, pag. 56. 
 agli enti  territoriali locali, che devono garantire la partecipazione dei 
cittadini. Vengono indicati tre livelli di competenza: quello nazionale 
per la pianificazione, quello regionale che, su delega dello Stato, 
esercita funzioni legislative e amministrative in materia di assistenza 
sanitaria, e quello comunale che esercita le sue  funzioni attraverso le 
Unità  Sanitarie Locali  (USL), divise a loro volta in distretti e 
strutture tecnico funzionali per l'erogazione dei servizi. 
Tale riforma definisce i bisogni di prevenzione, pur essendo bisogni 
individuali, come bisogni di importanza sociale, soddisfatti non in 
base a leggi di mercato, ma attraverso un sistema di  quantificazione 
di obiettivi da raggiungere e di costi  necessari determinati in base al 
loro raggiungimento. Il sistema di quantificazione incontra ostacoli 
nel momento in  cui l’operatore pubblico non dispone di abbastanza 
risorse da destinare per la soddisfazione dei bisogni sanitari, 
contraendo così la  risposta alla domanda del  fabbisogno collettivo. 
Infatti  i diversi enti  o USL, dislocati su tutto il territorio nazionale, 
per svolgere gli obiettivi del  SSN, erano sotto-ordinati, programmati, 
finanziati e coordinati dalle regioni attraverso un Fondo Sanitario 
Nazionale (FSN) erogato dallo Stato. Il Servizio Sanitario Nazionale  
era totalmente dipendente economicamente dallo Stato, il quale non 
sempre riusciva a garantire la qualità delle prestazioni. La crisi giunge 
 nel momento in cui  lo Stato non riesce più a controllare la spesa 
pubblica a causa di una domanda ampliata per la mancanza di un 
corrispettivo economico da parte dei beneficiari. Inoltre le regioni non 
riuscivano ad assicurare livelli omogenei  di assistenza a causa delle 
disparità che esistevano tra esse stesse . 
Lo Stato si assumeva l’obbligo di  tutelare la salute pubblica senza 
però assegnare un corrispettivo vincolo finanziario necessario rispetto 
l’andamento generale dell’economia nazionale e del bilancio 
complessivo. I cittadini recepirono il diritto della tutela della salute 
come un diritto esente da qualsiasi spesa e gli effetti di questo 
comportamento si fecero sentire sulla spesa pubblica, ne derivò una 
domanda di servizi incontrollata, i cui meccanismi portarono alla 
formazioni di un  deficit nel settore sanitario. 
 
1.3 Il riordino della Sanità 
Il D. Lgs 502 del 1992, sul riordino della disciplina in materia 
sanitaria poi modificato  dalla legge 517 del ’93, è un decreto giunto 
in un momento di crisi del sistema sanitario. Con la cosiddetta riforma 
bis si è giunti al riassetto nazionale del Servizio Sanitario Nazionale,  
resosi ormai inefficiente a causa delle innumerevoli disfunzioni e 
disservizi sanitari. La riforma bis  è strettamente correlata al processo 
 di aziendalizzazione del settore pubblico che si cerca di attuare  con 
una migliore equità nell’organizzazione delle prestazioni nelle diverse 
aree geografiche tramite un maggior decentramento di poteri e di 
responsabilità delegate alle regioni. I punti cardinali della riforma 
sono: 
• la definizione di livelli di assistenza uniformi sul territorio 
nazionale; 
• l’attribuzione di maggiori responsabilità gestionali; 
• l’aziendalizzazione delle strutture di produzione ed erogazione 
dei servizi sanitari; 
• un nuovo modello di finanziamento; 
• la competitività tra pubblico e privato; 
• la partecipazione del cittadino alla fase gestionale  ed 
organizzativa del SSN. 
Si  cerca di stabilire anche una più chiara definizione dei confini tra il 
ruolo politico e quello gestionale per perseguire un migliore livello di 
economicità, il quale viene attuato  attraverso il finanziamento dell’ 
attività sanitaria prevalentemente in termini di remunerazione delle 
prestazioni erogate, piuttosto che di copertura dei costi comunque 
sostenuti. Tutto ciò ha comportato l’attribuzione di una dimensione di 
azienda alle strutture pubbliche di produzione di servizi, quindi la 
 necessità da parte del Governo di una logica di azione orientata 
all’innovazione manageriale. 
 Fondamentale innovazione è il delinearsi in questo decreto della 
figura del Direttore Generale, molto simile all’amministratore 
responsabile di un’ azienda di società per azioni. A lui competono 
quelle strategie tali da trasformare l’azione della struttura sanitaria 
pubblica secondo quei principi di trasparenza, efficacia, efficienza e 
qualità  già noti nel settore privato. Il Direttore Generale è perciò un 
esperto di management “tutti i poteri di gestione, nonché la 
rappresentanza dell’Unità Sanitaria Locale, sono riservati a lui. Al 
Direttore Generale compete verificare, mediante valutazioni 
comparative dei costi, dei rendimenti e dei risultati, la corretta ed 
economica gestione delle risorse  attribuite ed introitate, nonché  
l’imparzialità ed il buon andamento dell’azione amministrativa.”(D. 
Lgs 502/92, art. 3, comma 6). 
Il decreto 502 ha,  nel momento dell’ applicazione, dimostrato diverse 
carenze. A livello regionale  si è verificata una scarsa attenzione alla 
qualità delle prestazioni ricevute dalla collettività, un’irresponsabilità 
per quanto riguarda i costi e le spese ed un’insoddisfazione della 
gestione della struttura sanitaria pubblica affidata a persone 
incompetenti, causa di provvedimenti che possono essere ricollegati a 
 comportamenti clientelari, già verificatasi con l’attuazione della legge 
riforma del ‘78 quando le USL erano fortemente politicizzate. 
 
1.4 La riforma sanitaria ter 
Questi avvenimenti hanno portato ad un’altra riforma, chiamata 
riforma ter, e cioè  al D.Lgs 229 del 1999   per la razionalizzazione 
del Servizio Sanitario Nazionale, con il quale è stato rivisitato il 
decreto del 1992. La riforma ter  ha rafforzato il ruolo e l’autonomia 
delle regioni in ambito sanitario. Il SSN  viene definito perciò come il 
complesso delle funzioni e delle attività dei servizi sanitari regionali e 
degli enti e istituzioni di rilievo nazionale, coerentemente con il D. 
Lgs 112/1998 che conferisce alle regioni la generalità delle funzioni in 
materia sanitaria. Gli aspetti salienti di questa riforma sono
2
: 
• Valorizzazione delle Regioni: le Regioni elaborano proposte 
per la predisposizione del Piano Sanitario Nazionale, adottano  
il Piano sanitario regionale per soddisfare le esigenze specifiche 
della popolazione, articolano in distretti e finanziano le ASL, 
forniscono prestazioni per conto del SSN e valutano i risultati 
delle loro attività. 
                                     
2
 G. D’Ambrosio R. Izzo, “Compemdio di Legislazione Sanitaria e Sociale”, pag. 43. 
 • Rafforzamento del ruolo dei Comuni nella fase di 
programmazione: il Piano Sanitario Nazionale è adottato 
tramite la conferenza unificata,  il Piano Sanitario Regionale 
tramite la Conferenza permanente per la programmazione 
sociosanitaria regionale, di cui fanno parte anche il sindaco e il 
Presidente della Conferenza dei  sindaci. I Piani attuativi locali 
e la Programmazione delle attività territoriali sono predisposti  
con la partecipazione degli enti locali interessati. Inoltre i 
comuni svolgono attività di controllo dando anche pareri di 
revoca del Direttore Generale dell’ASL e dell’azienda 
ospedaliera in base ai risultati raggiunti. 
• Previsione di programmi e poteri sostitutivi: il Governo 
interviene al posto delle regioni inadempienti ai loro doveri in 
casi specifici, come ad esempio la mancata attuazione del Piano 
Sanitario Nazionale, nominando se necessario commissari ad 
acta.  
• Partecipazione dei cittadini: gli utenti possono partecipare alle 
attività di programmazione e svolgono anche attività di 
controllo (alla Programmazione del piano sanitario nazionale 
partecipano formazioni sociali no profit) e valutazione dei 
servizi e delle prestazioni. 
 • Integrazione sociosanitaria: le attività sanitarie devono essere 
erogate parallelamente alle attività  di assistenza sociale tese a 
supportare le persone in stato di bisogno,  disabili o emarginati.  
• Aziendalizzazione del sistema sanitario: le ASL godono di 
personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale, esse 
sono disciplinate con atto aziendale di diritto privato, agiscono 
con atti di diritto privato e hanno vincoli di bilancio. 
• Articolazione dei distretti in ASL: il distretto assicura i servizi  
di assistenza primaria relativi alle attività sanitarie e 
sociosanitarie e il coordinamento di medici e medicina generale  
con le strutture operative e con i servizi specialistici. 
• Accreditamento istituzionale: le strutture, sia pubbliche che 
private, che abbiano ottenuto un’attestazione di qualità da parte 
delle regioni, definita accreditamento, possono erogare 
prestazioni assistenziali per conto  del SSN. 
• Individuazione delle tariffe per le prestazioni erogate dalle 
strutture accreditate: i criteri di remunerazione previsti dal 
decreto sono due: finanziamento calcolato in base al costo 
standard di produzione del programma di assistenza, attribuito 
per quei servizi no quantificabili in relazione alla singola 
prestazione (patologie croniche) e remunerazione in base a 
 tariffe predefinite a livello centrale dal Ministero della Sanità e 
a livello locale dalle Regioni.  
• Sperimentazioni gestionali: le Regioni che sono interessate, 
possono proporre nuovi programmi di gestione che prevedono 
la collaborazione tra strutture del SSN e soggetti privati. 
• Istituzioni dei fondi integrativi: tali fondi sono destinati a 
potenziare l’erogazione di prestazioni aggiuntive, superiori ai 
livelli di assistenza forniti dal SSN, purchè fornite da strutture 
accreditate con il SSN. 
• Riforma della dirigenza sanitaria: la dirigenza sanitarie non è 
più suddivisa in due livelli, ma collocata in un unico ruolo e 
livello in relazione alle diverse responsabilità professionali e 
gestionali.  
• Formazione continua: l’aggiornamento professionale deve 
accrescere le conoscenze e la formazione permanente 
attraverso convegni, corsi di aggiornamento, seminari, deve 
migliorare le competenze e le abilità cliniche, manageriali e 
tecniche.