Nutrizione enterale in paziente critico: Confronto tra Nutrizione Enterale Continua ed Intermittente. Revisione della letteratura

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Abstract 
 
Background: il paziente critico richiede una adeguata nutrizione enterale (NE) durante la degenza in 
terapia intensiva. Se ciò non dovesse avvenire, andrebbe incontro a uno stato di malnutrizione. 
Quest’ultima si manifesta con uno squilibrio energetico e nutritivo mettendo a repentaglio la vita 
dell’assistito, sfociando in una condizione grave definita “cachessia”. La malnutrizione porta il 
paziente a un aumento del rischio infezioni e quindi un ritardo della guarigione delle ferite e tempi di 
dimissione dalla terapia intensiva prolungati. La nutrizione enterale è una modalità di nutrizione 
frequentemente utilizzata in ambito critico e può essere somministrata in modalità continua o 
intermittente. 
Scopo: questa revisione della letteratura si pone come obiettivo quello di verificare quale tra le due 
differenti modalità di somministrazione della nutrizione enterale, continua ed intermittente, comporta 
minor rischio di complicanze in paziente adulto critico. 
Materiali e metodi: la ricerca bibliografica è stata effettuata consultando le banche dati PubMed, 
Cochrane, Cinahl e Embase durante il mese di settembre 2021. Sono stati identificati 63 articoli, di 
cui 3 rispondenti ai criteri inclusione (2 meta-analisi e 1 RCT). Gli articoli tenuti in considerazione 
sono di studi compresi tra il 2015 e 2021. 
Risultati: dai 3 articoli analizzati si evince che la nutrizione intermittente è risultata favorevole nel 
raggiungimento dell’80% del target proteico (OR, 1.52 [1.16-1.99]; P < .001) ed energetico (OR, 1.59 
[1.21-2.08]; P = .001); mentre si è dimostrata sfavorevole per il rischio di intolleranza alimentare 
(RR= 1.64, 95% CI= 1.23- 2.18, P < 0.001) e la concentrazione di glucosio (17.84 [18.6-20.4]); P< 
.001). Per quanto concerne il rischio di diarrea sono emersi risultati discordanti. Due studi hanno 
riscontrato che il rischio di diarrea è equiparabile tra le due modalità di somministrazione, 
diversamente in un terzo studio la nutrizione in modalità intermittente ha dimostrato un aumento del 
rischio (RR= 3.10, 95% CI=1.55-1.69, P< 0.496). Invece il rischio di manifestazione della 
costipazione si è dimostrato superiore nella modalità continua (RR= 0.66, 95%, CI= 0.45–0.98, P = 
0.04). Per altri outcomes (vomito, nausea ristagno gastrico, mortalità, aspirazione/polmonite, perdita 
muscolare e concentrazione di aminoacidi nel plasma) non ci sono state differenze statistiche 
significative tra i due gruppi. 
Conclusione: gli articoli analizzati hanno presentato dei limiti per eterogeneità e ridotta popolazione 
oggetto di studio, arrivando ad affermare che non c’è una modalità più efficace in termini di “minor 
rischio di complicanze” tra la nutrizione enterale continua e quella intermittente. Anche se gli esperti 
ritengono che la nutrizione in modo intermittente causi minori effetti collaterali per il paziente critico. 
Parole chiave: paziente adulto critico, nutrizione enterale, modalità intermittente e continua, 
complicanze, terapia intensiva.
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Introduzione 
 
La nutrizione enterale (NE) è una modalità di alimentazione artificiale frequentemente utilizzata in 
terapia intensiva in quei pazienti gravemente malati, che non possono alimentarsi fisiologicamente. I 
pazienti critici quando vengono ricoverati in Unità di Terapia Intensiva  hanno un elevato rischio 
di sviluppare una condizione di malnutrizione conseguente all’ipermetabolismo ed 
all’ipercatabolismo. Le conseguenze del mancato apporto nutritizio, tendono a manifestarsi più 
rapidamente nel paziente critico che nel paziente sano. 
La prevalenza di malnutrizione in terapia intensiva varia infatti dal 38% al 78%. 
Per questo motivo, negli ultimi anni, la nutrizione enterale ha acquisito un ruolo importante. È 
accertata che essa non solo migliora la sopravvivenza, la qualità di vita ma contiene e/o limita i danni 
causati dalla malnutrizione. 
Le vie di somministrazione appartenenti alla NE comprendono sondino naso gastrico, duodenale, 
digiunale e Percutaneous Endoscopic Gastrology (PEG). 
La NE può essere somministrata in modo continuo (somministrata nel corso delle 24 ore, usando una 
pompa per infusione) o intermittente (somministrato ogni 4-6 ore per oltre 20-60 min, con o senza 
pompa di alimentazione). 
I pazienti, ricoverati in UTI, hanno un elevato rischio di manifestare delle intolleranze alla nutrizione 
enterale. Studi hanno dimostrato che l’intolleranza alla nutrizione enterale, si manifesta nel 33% dei 
casi in pazienti critici. 
Con il termine “intolleranza alla nutrizione enterale”, si intende quando la nutrizione viene interrotta 
per ragioni cliniche come diarrea, costipazione, nausea, ristagno gastrico, distensione addominale e 
inalazione. 
Il lavoro di tesi ha come obiettivo, attraverso una revisione della letteratura, di verificare quale tra le 
due modalità di somministrazione comporta minori complicanze nel paziente adulto critico.
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Capitolo 1 
 
1.1 Paziente critico in terapia intensiva 
 
Un'unità di terapia intensiva (ICU) è un sistema organizzato che fornisce, ai pazienti gravemente 
malati, assistenza medica e infermieristica ,specializzata e di alta intensità, un monitoraggio e 
supporto continuo, con la finalità di preservare le loro funzioni vitali (Benjamin Stretch et al.,2021). 
Le patologie comuni presenti in terapia intensiva sono: 
 sepsi con shock o insufficienza respiratoria 
 patologie cardiache tra cui sindrome coronarica acuta, insufficienza cardiaca, aritmie e 
sindrome da arresto post-cardiaco 
 insufficienza respiratoria causata da una malattia acuta o aggravamento della malattia 
polmonare cronica 
 insufficienza renale acuta 
 patologie endocrine, alterazioni elettrolitiche, disturbi ormonali e squilibrio acido-base 
 insufficienza epatica acuta 
 emergenze neurologiche con ridotto stato di coscienza o insufficienza respiratoria 
 emorragia massiva, ad esempio in seguito a trauma grave, emorragia gastrointestinale oppure 
durante il periparto (Benjamin Stretch et al; 2021) 
 
Data la complessità clinica e assistenziale richiesta dal paziente, differenti sono le attrezzature e 
presidi che possono essere utilizzate in terapia intensiva: 
 Ventilatore – un macchinario utile al supporto respiratorio; 
 Monitor multiparametrico - utilizzato per misurare le funzioni vitali, come la frequenza 
cardiaca, la pressione sanguigna e il livello di ossigeno nel sangue 
 Pompe infusionali e accessi vascolari – utilizzati per infondere liquidi, farmaci e attuare 
trattamenti (nutrizione parenterale totale) 
 Tubi di alimentazione – sondini naso gastrici, duodenali, digiunali o PEG con lo scopo di 
assicurare una corretta nutrizione. Nei pazienti con problematiche a livello del tratto 
gastrointestinale è possibile somministrare la nutrizione per via parenterale. 
 Drenaggi e cateteri vescicali (NHS;2019). 
 
Si rende quindi necessario un monitoraggio intensivo dal punto di vista del sistema nervoso, 
cardiovascolare, respiratorio e gastrointestinale.
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Tra le valutazioni da effettuare sul paziente in terapia intensiva, quella del tratto gastrointestinale (GI) 
è essenziale in quanto potrebbe influenzare la scelta e il dosaggio dei farmaci e dell’alimentazione. 
Perciò occorre determinare lo stato di alimentazione di ogni paziente per scongiurare il rischio di 
malnutrizione e le complicanze ad essa associate. La scelta riguardo la modalità di alimentazione è 
dettata dal grado di vigilanza e autonomia del paziente oltre che dall’integrità del tratto GI. È 
importante inoltre effettuare un’accurata valutazione del tratto GI che includa la profilassi contro le 
ulcere da stress, la tolleranza all’alimentazione enterale e complicanze ad essa associate come nausea, 
vomito, diarrea      o      costipazione      e      valutazione       dei       rumori       intestinali.      Una 
riduzione dei rumori gastrointestinali indica che c'è una diminuzione dell'attività intestinale, e questo 
può indicare stitichezza. La loro assenza invece indica la presenza di ileo paralitico che può sfociare 
in occlusione intestinale. Ci sono momenti della giornata in cui c’è una riduzione dei rumori 
considerata normale, per esempio durante il sonno. L’aumento dell’attività intestinale o l’iperattività 
dei rumori tendono a manifestarsi con la diarrea o subito dopo aver mangiato (Mahmoud S. H. et 
al.,2019; Cairns T. et al.,2018). 
 
1.2 Malnutrizione 
 
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce la malnutrizione "uno stato di squilibrio, a 
livello cellulare, fra il rifornimento di nutrienti e di energia e il fabbisogno del corpo per assicurare il 
mantenimento, le funzioni, la crescita e la riproduzione” (Word Health Organization, 2016). 
Invece secondo Nutrizione e Dietetica (AND) e l'American Society for Parenteral and Enteral 
Nutrition (A.S.P.E.N.) per malnutrizione si intende la manifestazione di due o più entità tra queste: 
ridotto apporto energetico, perdita di peso, perdita di massa muscolare, perdita di grasso sottocutaneo, 
accumulo di liquidi localizzato o generalizzato, o uno stato funzionale ridotto (Lee Z. et al.,2019). 
La malnutrizione è uno stato morboso che si verifica quando le esigenze nutrizionali (qualitative o 
quantitative) dell’individuo vengono meno. Si definisce malnutrizione primaria, diffusa nelle 
popolazioni sottosviluppate, quando la causa scatenante è la carenza di nutrienti (cibo) in assenza di 
altre patologie, invece secondaria quando vi è una o più condizioni patologiche. 
Le cause che la scatenano possono essere suddivise in: 
1. Ridotto apporto alimentare, che può a sua volta manifestarsi per una riduzione dell’appetito 
secondario al dolore e alla manifestazione di nausea durante l’alimentazione, per interventi 
chirurgici e alcuni interventi diagnostici che richiedono il digiuno del paziente; a una 
incapacità di alimentarsi in maniera autonoma per alterazione della deglutizione, come nel 
caso di disfagia, dello stato di coscienza, in presenza di vomito, stomatite e in caso della 
perdita parziale o totale dei denti;