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particolarmente utile nei pazienti obesi perché le incisioni sull'esterno del corpo
necessitano di essere più grandi per compensare l‟abbondante presenza di cellule
grasse. La rimozione degli organi potrebbe essere complicata anche in persone
che hanno avuto apposte reti da riparazione erniaria, poiché l‟incisione, potrebbe
produrre un‟ ulteriore comparsa di ernia post-intervento. Inoltre, l‟ assenza di
incisione muscolare della parete addominale velocizza il tempo di recupero per i
pazienti, dato che il dolore dovuto all‟intervento chirurgico è estesamente riferito
alle incisioni. La comunità medica è scettica su questo problema, e interventi
chirurgici di questo tipo sono stati condotti soprattutto in Europa e Sud America, e
già nel 2008, una donna subì un'Appendicectomia transvaginale. Più interventi
saranno compiuti, più dati determineranno il loro grado di utilità e le condizioni
per le quali tale tecnica chirurgica sarebbe superiore agli altri metodi chirurgici.
Una squadra multi-disciplinare, multi-istituzionale ha identificato molte barriere
al successo della NOS. Un gruppo di quattordici leader nei campi della chirurgia
ed endoscopia riunitisi nel 2005 analizzò le barriere all'uso esteso delle procedure
NOS nell'addome. Furono d'accordo che le barriere significative da superare
erano:
Accesso alla cavità peritoneale;
Accostamento perfetto della viscerotomia dopo la chiusura;
Prevenzione delle infezioni;
Sviluppo di apparecchiature per la sutura e l‟anastomosi;
Supporto per l‟orientamento spaziale;
Sviluppo di una piattaforma pluridisciplinare per completare le procedure;
Controllo dell‟emorragia intra-peritoneale;
Gestione di eventi iatrogeni;
Identificazione e gestione di eventi fisiologici avversi;
Sindrome da Compressione;
Training per l‟equipe.
Gli strumenti endoscopici correnti, sono troppo flessibili e insufficienti nel
provvedere ad una retrazione sicura e anatomicamente robusta. L'evoluzione degli
endoscopi flessibili e delle apparecchiature ha abilitato recentemente la procedura
transgastrica perorale e transenterica addominale nei modelli animali. La
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flessibilità dell'endoscopio da l'abilità di manovrare l'organo di interesse, ma
preclude anche e comunque, la stabilizzazione della punta dello strumento.
Comparata con la laparoscopia, la riuscita dell‟endoscopia presenta molte
complessità supplementari: (1) la flessibilità della punta dell'endoscopio complica
la comprensione del suo orientamento distale. L‟ apposizione di un Overtube
rigido serve a risolvere questo problema. Gli studi di praticabilità della NOS
pubblicati hanno usato strumentazione endoscopica standard per compiere le
operazioni addominali. Il forcipe da biopsia e le trappole endoscopiche possono
essere adeguati per semplici manipolazioni, ma per la chirurgia complessa, come
quello sull'albero biliare, richiedono miglioramenti specifici. Strumenti innovativi
permetterebbero gradi più grandi di libertà di movimento rispetto a quella che è
attualmente disponibile con gli attrezzi endoscopici convenzionali.
Importantissimo è il bisogno di un metodo affidabile per la chiusura della
viscerotomia. Nei maiali, dei gruppi di ricercatori, hanno sostenuto la non
chiusura della gastrotomia, altri hanno adottato con successo l‟uso di clip
endoscopiche. Nessuno di questi metodi consente però la piena chiusura della
viscerotomia, ma la sola approssimazione della mucosa. Perciò, avanzamenti
tecnici sono necessari per sviluppare un metodo di chiusura viscerale affidabile e
a tenuta d'acqua. La NOS pone delle sfide significative nella procedura chirurgica;
richiederà approcci tecnici e nuovi attraverso l'uso di strumenti la cui
fabbricazione è indirizzata a problemi di efficacia, efficienza, ed incolumità. Lo
sviluppo di una tecnica di sutura standard o di un‟ apparecchiatura per la chiusura
della viscerotomia, e la valutazione positiva della sua efficacia, diminuiranno il
rischio di contaminazione a livelli accettabili. Sebbene sia provato il rischio di
infezione peritoneale o anche della formazione di un ascesso dopo avere punto la
parete gastrica, la disinfezione dello stomaco prima dell‟ intervento, l‟ uso di
strumenti sterili e la somministrazione al paziente di antibiotico-profilassi,
sembrano ridurre questa minaccia al livello minimo. Le altre sfide sono rivolte
all‟orientamento spaziale ed allo sviluppo di una piattaforma multitasking, ed alla
gestione di eventi avversi come le emorragie. La fisiologia del pneumoperitoneo è
anche problematica. Nessuno sa se nelle procedure NOTES esso si comporti allo
stesso modo come nella chirurgia laparoscopica. Gli immunologi hanno dato
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riscontro positivo all‟applicazione della NOTES visti i risultati che indicano dei
tassi di TNF più bassi negli operati con NOTES che negli operati con
laparoscopia o chirurgia convenzionale. La NOTES inoltre consente nel campo
oncologico di limitare i danni e la contaminazione e di diminuire il grado di
formazione delle aderenze. Inoltre può richiedere solo la sedazione e può essere
praticata anche nell‟unità di terapia intensiva o in endoscopia. L‟equipaggiamento
necessario è trasportabile e le condizioni di sterilità sono relative: anche se si
cercano di diminuire i rischi di infezione, è possibile operare con queste
tecnologie anche nei campi di battaglia o in ambienti austeri dove
l‟equipaggiamento della sterilizzazione non è disponibile (paesi in via di
sviluppo). Complicanze potenziali possono essere trattate da mezzi di endoscopia
ma, in alcuni casi, possono richiedere l‟ assistenza ibrida laparoscopica, la
conversione completa a laparoscopia, o anche l‟ esplorazione aperta. Attualmente,
in Europa, la strumentazione chirurgico-endoscopica ibrida e le tecniche sono
offerte da congressi IRCAD® a Strasburgo durante corsi pratici. L' incolumità e la
cura del paziente sono le basi su cui questa tecnologia si sviluppa. La supervisione
continua è messa in atto per assicurare che i risultati e le procedure nuove siano
migliori di quelle usate. Col tempo, le procedure saranno valutate da medici e
pazienti; l‟ uso futuro sarà determinato dai fatti e dai risultati degli studi che sono
condotti al momento. Gli studi interdisciplinari rimandano alla consolidata
collaborazione di endoscopisti di specialità diverse come gastroenterologisti,
urologisti, ginecologi, chirurghi e ricercatori scientifici, che ognuno per le proprie
competenze in uno studio comune possono verificare se la NOTES, sarà introdotta
nella pratica clinica come procedura minimamente invasiva.
1.2 Accesso alla cavità peritoneale
L‟ accesso alla cavità peritoneale è oggetto di discussione poiché sono ancora in
studio le aree potenziali su cui intervenire, la possibilità di operare con un singolo
o con multipli accessi, l‟apporto degli ultrasuoni endoscopici nella creazione del
sito d‟accesso, la scelta del metodo gastrostomico o colostomico, sulla creazione
del pneumoperitoneo, sul controllo dei sanguinamenti e delle infezioni, sullo
sviluppo di Overtube ed altri attrezzi che si rifacciano anche a principi di
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ergonomia. Il sito d‟accesso alle aree potenzialmente operabili può essere singolo
o multiplo e per ogni sito se ne riconoscono le regioni più sicure:
Accesso singolo – Cavità addominale- Stomaco: corpo anteriore, antro,
parete posteriore (limitato); Colon: retrosigma; Vagina: colpotomia
posteriore; Transuretrale; Cavità toracica- accesso sopra o
sottodiaframmatico;
Accesso multiplo. Lo sviluppo di attrezzi quali l‟Overtube trattato più
avanti consente di ridurre i rischi di contaminazione della cavità
peritoneale e di migliorare la manovrabilità degli strumenti endoscopici
stabilizzandone il controllo ed i movimenti. Le sonde ad ultrasuoni inoltre
consentono una migliore visualizzazione dell‟area di lavoro. Infine il
controllo dello pneumoperitoneo, con appositi trasduttori consente di
regolare i flussi di CO2, e l‟ausilio di sperimentali “Tappi pilorici” sembra
ridurre la distensione delle anse e dei visceri insufflati.
1.3 Chiusura della viscerotomia
La chiusura del sito della viscerotomia è oggetto di discussione poiché consente di
controllare eventuali perforazioni e dunque può pregiudicare la riuscita
dell‟intervento. Sebbene l‟ unica procedura autorizzata in Italia sia quella
transvaginale, che richiede la chiusura della colpotomia con punti riassorbibili 2-0
sotto visione diretta, la sperimentazione clinica finora condotta ha messo in
evidenza ed esaminato le soluzioni possibili ed i rischi derivanti dalla non corretta
gestione della viscerotomia. La ricerca è focalizzata anzitutto sulla possibilità di
non chiudere il sito della viscerotomia poiché in alcuni casi quali l‟accesso
transuretrale sembra non essere necessaria, ma richiede solo l‟apposizione di stent
ureterale. In altri casi, come nell‟ accesso transgastrico, può essere evitata con
l‟ausilio di espansori radiali o con l‟apposizione di PEG che consentono di
effettuare piccole incisioni sulla parete gastrica che vengono poi dilatate
radialmente per consentire il passaggio del Cobra. In alcuni studi invece sempre
per l‟accesso transgastrico è proposto l‟uso di suturatici, tramite cui eseguire la
sutura prima di effettuare il passaggio degli strumenti endoscopici e
dell‟Overtube, procedura che consentirebbe un più agevole accesso allo Stomaco
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con suturatici che possono risultare ingombranti ed inoltre consentirebbe, di
evitare la dislocazione delle apparecchiature durante la procedura, e di poter
posizionare degli occlusori da piloro in modo da ridurre l‟insufflazione
endoaddominale delle anse intestinali. Le ulteriori vie d‟accesso esaminate
sembrano non richiedere la chiusura della viscerotomia, ma sono ancora in esame
i rischi da contaminazione della cavità addominale da contenuto enterico
sennonché i rischi derivanti dalla perforazione della cavità toracica.
15
Bibliografia
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11. Natural orifice transluminal endoscopic surgery: Past, present and future. Pearl JP,
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16
CENNI STORICI
La NOTES rappresenta oggi la sintesi di due dei concetti e delle pratiche
chirurgiche che sono state la rivoluzione della chirurgia del 20° secolo:
l‟endoscopia e la laparoscopia.
2.1 La laparoscopia
Con il termine di laparoscopia si intende l‟ esplorazione ottica della cavità
addominale. La laparoscopia è nata all‟ inizio del „900 ed il primo a descrivere un
atto laparoscopico sull‟ uomo è stato un chirurgo svedese, Iacobeus, nel 1910. La
toracoscopia usata per il trattamento della tubercolosi, invece era già stata
descritta. La storia della NOTES comincia nel 1901 quando il Dott. Oskarovich
Dimitri compì il primo esame endoscopico della cavità peritoneale attraverso la
Vagina. Diede alla procedura il termine di Ventroscopia e così divenne il pioniere
dell‟accesso tramite gli orifizi naturali. Alcuni anni più tardi Klaften presentò la
Colpolaparoscopia, e Decker e Cherry riportarono la Culdoscopia. La
Culdoscopia fu il metodo endoscopico usato dai ginecologi per molti anni.
Sebbene fu abbandonato in favore della laparoscopia, negli anni recenti si è avuto
un risorgimento di questa tecnica endoscopica vaginale. In collaborazione con un
gastroenterologo, Basil Hirshowitz ed uno studente di fisica, Larry Curtiss, nel
1958 iniziarono le invenzioni dell' endosonoscopio, precursore della generazione
corrente di endoscopi e del microendoscopio. Fin verso la fine degli anni ‟60 la
laparoscopia ha avuto un discreto sviluppo come tecnica diagnostica in particolare
in ginecologia e gastroenterologia. Tuttavia negli anni ‟70 l‟avvento di tecniche
diagnostiche meno traumatiche e più precise, ha progressivamente diminuito
l‟interesse per la laparoscopia diagnostica e parallelamente grazie al
perfezionamento tecnologico, è nata la laparoscopia chirurgica, ovvero la
possibilità di eseguire, sotto la guida di un laparoscopio e senza aprire la cavità
addominale, dei veri e propri interventi chirurgici. Nel 1997, alla riunione annuale
della Società americana di Endoscopia Gastrointestinale, ad Anthony Kalloo si
chiese di parlare circa il futuro dell‟ endoscopia, ed egli ebbe l'audacia di
affermare ai suoi gastroenterologi che da lì a poco si sarebbe potuta rimuovere la
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Colecisti senza incisioni cutanee. Fu preso per matto. Kalloo e la sua squadra di
ricercatori, incluso Sergey Kantsevoy e Sanjay Jagannath hanno portato con
successo il primo passo alla chirurgia senza incisioni sui maiali, introducendo un
tubo endoscopico attraverso la bocca. Nel 1998, è stata presentata la
Culdolaparoscopia associata alla minilaparoscopia assistita da un orifizio naturale.
Sergey Kantsevoy, Sanjay Jagannath, Anthony Kalloo e Bing Hu stanno
perfezionando oggi l‟approccio alla chirurgia attraverso gli orifizi naturali.
Chiaramente, la chirurgia gastrointestinale sta facendo progressi rapidi. Nell'
ultima decade, i chirurghi, per esempio hanno evitato incisioni della parete
addominale enormi conducendo la meno invasiva chirurgia laparoscopica. Kalloo
e i suoi colleghi lavorano da più di cinque anni sulla tecnica da loro chiamata
“NOS” in cui un tubo ottico flessibile è inserito attraverso la bocca, l‟esofago e lo
stomaco per entrare nella cavità peritoneale e nell'addome. La NOTES può
permettere potenzialmente ai chirurghi di eseguire una Colecistectomia, di
rimuovere l‟ Appendice, o di compiere operazioni di Bypass gastrico e di fare
esami della pelvi esplorativi usando un endoscopio invece di un bisturi.
Inizialmente, Kalloo fece attenzione agli scettici che contesero che questa tecnica
causerebbe la dispersione dei contenuti dello Stomaco, come il succo gastrico e
sarebbe causa di infezioni. Comunque, gli studi sui maiali hanno verificato quanto
sostengono gli scettici. Non solo è tecnicamente possibile l‟approccio attraverso
gli orifizi naturali, ma appare anche più sicuro. Attraverso gli studi di
sopravvivenza, Kalloo e i suoi colleghi hanno già potuto condurre con successo
interventi di Bypass gastrico per il trattamento dell‟ obesità, e per la legatura delle
tube di Falloppio.
Le tecniche laparoscopiche si sono estese progressivamente a tutti i campi della
chirurgia generale, e per tutti o quasi gli interventi, siano essi di natura benigna
che maligna. Nella laparoscopia lo spazio di lavoro è ottenuto mediante
l‟insufflazione di CO2. La CO2 sotto pressione viene garantita da un insufflatore
che tiene sotto controllo i flussi di fuoriuscita dei gas in modo che siano i più
appropriati e quindi meglio tollerati dal paziente. Vi sono insufflatori ad alto
flusso che garantiscono flussi di 20 litri al minuto. Questi insufflatori sono
adeguati al mantenimento di pneumoperitoneo anche in caso di abbondante
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perdita aerea dai trocar. Durante le procedure laparoscopiche molto lunghe la
temperatura e l‟umidità del gas possono essere fattori importanti soprattutto in
quei pazienti che hanno una funzionalità renale alterata, motivo per cui la CO2
insufflata viene anche riscaldata. Nella toracoscopia invece, lo spazio di lavoro è
garantito dalla cassa toracica e dal collasso del polmone. Una volta distesa la
cavità grazie all‟uso di insufflatori elettronici, viene introdotto in addome un
trocar, che rappresenta la porta d‟accesso dell‟ottica laparoscopica alla cavità
addominale. All‟ ottica laparoscopica viene collegata una microtelecamera che
permette di vedere su schermo l‟immagine addominale. L‟ esplorazione, la
manipolazione e la parte più propriamente chirurgica si avvalgono
dell‟introduzione nei quadranti addominali di diversi trocar, di calibro diverso a
seconda dell‟uso (3, 5, 10,12,15 mm).Tutti i trocar sono provvisti di una valvola
laterale che permette l‟insufflazione di gas. Le dimensioni ridotte delle incisioni
necessarie al passaggio dei trocar, rendono la procedura dal minimo trauma
possibile, da qui la denominazione di procedura mini-invasiva.
L‟equipaggiamento necessario per la chirurgia endoscopica può essere diviso in
tre gruppi: equipaggiamento necessario alla creazione dello spazio di lavoro,
equipaggiamento destinato all‟ottenimento delle immagini ed equipaggiamento
destinato alla procedura chirurgica vera e propria. Una buona immagine
laparoscopica richiede che la sorgente di luce, l‟endoscopio, la telecamera ed il
monitor possano funzionare sia indipendentemente che collegati l‟un con l‟altro.
La luce che viene generata esternamente viene condotta attraverso un cavo a fibre
ottiche flessibile e quindi connessa all‟endoscopio che ne permette poi la
distribuzione sul campo chirurgico. L‟immagine chirurgica è quindi trasmessa alla
videocamera per mezzo dell‟endoscopio. Gli endoscopi sono solitamente rigidi e
possono essere a visione frontale, quindi a 0°, o a visione angolare, cioè a 30° o
45°. La scelta dell‟endoscopio dipende dal tipo di procedura. La maggior parte dei
centri utilizza un sistema di videocamera a CCD® (Charge Couple Device) ovvero
a 3 “chip”. In questa videocamera ogni chip è responsabile di uno dei tre colori
principali: rosso, verde e blu; dalla telecamera l‟immagine passa poi al monitor
esterno. Le immagini ovviamente possono essere registrate, eventualmente
digitalizzate e possono successivamente anche essere stampate ad uso del paziente
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