Multidiode endolaser: nuovo approccio per la risoluzione dell'insufficienza venosa cronica superficiale. Tecnica e vantaggi

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INTRODUZIONE 
 
 
Grappoli di vene piu’ o meno evidenti sulle gambe, caviglie gonfie e 
doloranti, un senso di pesantezza che si attenua solo con il riposo. Non si puo’ 
dire che le vene varicose siano poco fastidiose né che l’estetica ci guadagni: ed è 
proprio per eliminare capillari e varici bluastre che moltissimi pazienti si 
rivolgono al medico, nella speranza di cancellare i segni visibili del disturbo. 
Le opzioni fra cui scegliere sono oggi numerose e piu’ o meno invasive. In 
particolare, nei casi non troppo complessi si ha una guarigione completa sia che 
si prediligano le moderne tecniche di trattamento con laser o radiofrequenza, sia 
che si opti per gli interventi chirurgici piu’ classici di legatura o “stripping”. Su 
quali basi, allora, si puo’ decidere se e come intervenire per togliere di mezzo le 
brutte varici? Molto dipende dallo stadio di insufficienza venosa cronica in cui si 
trova il paziente. In una fase iniziale, quando non si hanno varici, ma soltanto 
capillari o piccole vene reticolate, terapia medica e prevenzione la fanno da 
padrone, eventualmente in associazione.  
La terapia medica consiste nell’ assunzione di antocianosidi e flavonoidi del 
mirtillo, utili per la prevenzione dell’ insufficienza venosa e per la cura dei primi 
segni del disturbo: oltre a migliorare l’aspetto della pelle, infatti, riducono il 
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senso di pesantezza alle gambe e il gonfiore delle caviglie. Accanto a questo, nei 
casi lievi, è opportuno mettere in atto una strategia preventiva: dalle modifiche 
dello stile di vita (perdere peso e abbandonare la vita sedentaria), all’ uso delle 
calze elastiche, efficaci nel ridurre la stasi venosa e consigliabili soprattutto ai 
pazienti che per motivi di lavoro stanno a lungo in piedi, magari in ambienti 
caldi e umidi.  
L’elastocompressione della gamba, con calze specifiche, è una vera cura: il 
tessuto, infatti, è tale da consentire una compressione graduata, piu’ intensa alla 
caviglia e piu’ leggera alla coscia, che facilita il ritorno venoso e stimola la 
circolazione. Tutto cio’, pero’, non serve se le vene varicose sono ormai ben 
evidenti. La scelta della tecnica di intervento, allora, dipende dalla gravità del 
caso. Se il problema si trascina da anni e le varici sono molte, dilatate e tortuose, 
sarà piu’ efficace la chirurgia ablativa. Se le varici sono dritte e non troppo 
estese possono bastare approcci meno drastici come il laser, le radiofrequenze o 
la terapia sclerosante. Nessuna di queste tecniche garantisce al 100% di risolvere 
il disturbo e, soprattutto, intervenire con successo non significa aver cancellato il 
problema per sempre. Le vene varicose sono, infatti, una malattia cronica che 
tende ad evolvere, ovvero a ripresentarsi se non si modificano lo stile di vita e le 
condizioni che ne hanno favorito la comparsa. 
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Muoversi di piu’ , evitare di stare nella stessa posizione troppo  lungo, rimanere 
il meno possibile in luoghi caldi e umidi, tenere d’occhio il sovrappeso, sono 
tutte regole che è importante seguire se non si vuole veder tornare le varici.  
 
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capitolo 1 
 
LA STORIA 
 
E’ ben nota l’elevata incidenza della patologia varicosa degli arti inferiori 
nelle società industriali. Hobbs, su 4000 lavoratori dell’industria metalmeccanica 
studiati in Inghilterra, riscontro’ un’incidenza totale di ogni tipo e grado di varici 
nel 57% degli uomini e nel 68% delle donne; l’associazione di varici e segni di 
insufficienza venosa cronica nel 19% degli uomini e nel 25% delle donne; le 
complicanze trofiche nell’ 1,1 e 1,4%. 
Altrettanto nota è la lunghezza della lista delle tecniche impiegate nel corso dei 
secoli per contrastare gli effetti patologici e il disagio estetico delle vene 
varicose. Nel V sec. a.c. Ippocrate intui’ negli “umori malevoli” prodotti dal 
ristagno venoso in una varice la causa di un’ulcerazione malleolare di una sua 
paziente e propose la prima tecnica di eliminazione del vaso varicoso mediante 
l’applicazione del calore. Brucio’ la vena con un ferro incandescente. L’ustione 
procuro’ serie conseguenze ma sembra che l’ulcera guari’. 
Nel II sec. a.c. Plutarco descrisse nelle “Vitae Parallelae” la prima operazione di 
escissione di una vena varicosa: l’illustre paziente era il 7 volte console di Roma 
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Caio Mario affetto da voluminose e fastidiose varici bilaterali. Sembra che, in 
seguito, il prode generale disse che:“..il gioco non vale la candela..” e rifiuto’ 
l’intervento all’altra gamba. 
Nel I sec. d.c. Cornelio Celso descrisse la prima flebectomia ambulatoriale. 
Nel VII sec. d.c. Paolo Arginata decise di asportare anche la safena di coscia.  
Nel 1881 Trendelemburg eseguì la prima legatura della safena interna alla 
giunzione safeno-femorale. Nei successivi 20 anni si osservo’ un’incidenza di 
recidive tra il 22 e 72%. 
Nel 1905 Keller eseguì il primo stripping della safena mediante filo 
endoluminale.  
Nel 1906 Mayo e Babcock misero a punto uno stripper extravasale. 
Negli anni 20 Homans eseguì la prima safenectomia per stripping endoluminale 
associata a legatura della giunzione safeno-femorale.  
Nel 1951 Muller mise a punto la tecnica della flebectomia ambulatoriale per 
mini incisioni. 
Negli anni 60 Sigg propose il metodo della scleroterapia.  
Negli anni 60 e 70 viene descritta e si impone la crossectomia con legatura e 
sezione delle collaterali al golfo associata a stripping corto o lungo della safena,  
 
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che con varie modifiche e perfezionamenti è oggi considerata la procedura 
chirurgica di riferimento. 
In seguito sono state proposte varie tecniche per la terapia delle varici che in 
vario modo hanno cercato di combattere il reflusso e la stasi venosa. Tra quelle 
che hanno superato il vaglio del tempo vanno ricordate: 
- la safenectomia radicale o parziale interna e/o esterna 
- le flebectomie multiple secondo Muller 
- la S.E.P.S. (subfascial endoscopic perforators section) 
- la termoablazione endoluminale laser assistita della safena interna e/o 
esterna 
- la valvuloplastica esterna con banding 
- la C.H.I.V.A. 
- la scleroterapia eco-mousse della safena e delle collaterali ectasiche 
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capitolo 2 
 
LE VARICI DEGLI ARTI INFERIORI 
 
La malattia varicosa, anche all’inizio del terzo millennio, continua a 
rappresentare una delle patologie piu’ diffuse tra la popolazione italiana, 
interessando prevalentemente il sesso femminile, per motivi costituzionali e per 
stile di vita.  
La donna, infatti è esposta fin dall’ adolescenza, e per alcuni decenni della sua 
vita, all’azione degli ormoni sessuali (estrogeni e progesterone), che hanno 
ripercussioni negative sulle pareti venose. 
In un soggetto costituzionalmente predisposto, soprattutto per ragioni familiari, 
tali ormoni sono in grado di accelerare la comparsa di vene varicose. La 
gravidanza, inoltre, rappresenta un momento predisponente primario per 
l’insorgenza di tale patologia, associando alla citata azione ormonale sulla parete 
venosa l’incremento di peso legato a tale condizione e l’aumento di volume del 
sangue circolante.  
I disturbi provocati dalla presenza delle vene varicose sono molteplici: si va dal 
senso di peso e di stanchezza degli arti inferiori ai crampi notturni, dal gonfiore 
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delle caviglie al senso di bruciore ed al prurito delle gambe.  
Anche in assenza di tali sintomi, tuttavia, la donna, di qualsiasi età, si rivolge 
allo specialista perché, a differenza di quanto avveniva in passato, è sempre piu’ 
sentita l’esigenza di eliminare l’evidente problema estetico rappresentato sia dai 
“capillari” che dalle dilatazioni venose che alterano la silhouette delle gambe 
(fig. 10). 
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2.1 La valutazione flebolinfologica 
 
Nell’ambito della visita di medicina estetica, nell’esame obiettivo, un 
momento molto importante è rappresentato dalla valutazione flebolinfologica. In 
questa fase si effettua uno studio del sistema venoso e linfatico degli arti 
inferiori. Un’alterazione di questo, infatti, è la causa non solo di patologie 
specifiche, ma anche di inestetismi. Il filtrato dal capillare arteriolare terminale 
passa negli spazi extracellulari ed è riassorbito per 9/10 a livello del capillare 
terminale venulare e per 1/10 a livello del capillare terminale linfatico. Questa 
funzione è possibile perché le pareti dei capillari terminali arteriolari e venulari 
sono delle membrane semipermeabili e rispondono a diversi gradienti di 
pressione (fig. 1). I capillari linfatici, iniziano a fondo cieco, hanno un calibro 
iniziale di  
circa 20-60 µ, sono costituiti da cellule embricate, non hanno né una tunica 
muscolare né una tunica avventizia, per cui sono facilmente traumatizzabili.  
Se tale membrana basale fosse continua non ci sarebbe la possibilità di 
comunicazione diretta tra il lume del capillare linfatico e lo spazio interstiziale e 
verrebbe impedito il processo di riassorbimento operato dai capillari linfatici. Le 
cellule endoteliali sono ancorate al connettivo perivascolare da filamenti di 
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ancoraggio. Si stabilisce un meccanismo “a botola”, per cui il filtrato puo’ 
entrare nel capillare terminale linfatico ma non puo’ uscirne. Il filtrato che dal 
capillare terminale passa nello spazio interstiziale è regolato da: 
1) pressione idrostatica del capillare arteriolare che spinge il filtrato fuori il 
vaso (25 mmHG); 
2) pressione idrostatica interstiziale che risucchia il filtrato nello spazio 
interstiziale (- 7 mmHG); 
3) pressione colloido-osmotica interstiziale che risucchia il filtrato 
all’esterno, nello spazio interstiziale (4,4 mmHG); 
4) pressione colloido osmotica del capillare arteriolare che risucchia il 
filtrato all’interno del vaso (28 mmHG); 
La forza che spinge il filtrato all’esterno del vaso è, quindi, di 8,5 mmHG. 
 
Il filtrato che dallo spazio interstiziale passa nel capillare terminale venulare è 
regolato da diversi fattori: 
1) pressione idrostatica del capillare venulare (5 mmHG). La piu’ bassa 
pressione idrostatica nel capillare venulare rispetto a quello arteriolare è 
espressione della vis a fronte, che determina una forza aspirativa sul 
sistema venoso; 
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2)  pressione idrostatica dello spazio interstiziale (- 7 mmHg); 
3) pressione colloido osmotica del capillare venulare (28 mmHg); 
4) pressione colloido osmotica interstiziale (4,5 mmHg); 
La pressione che spinge il filtrato verso l’interno (28 mmHg) è maggiore di 
quella che vi si oppone (20,5 mmHg) per cui la pressione di riassorbimento è di 
7,5 mmHg. 
 
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2.2 Anatomia del sistema venoso dell’arto inferiore. 
 
A livello degli arti inferiori si distingue un sistema venoso superficiale e uno 
profondo (fig. 1). Il sistema venoso profondo è satellite del sistema arterioso e il 
rapporto arterie/vene è 1:2 per le vene di piccolo e medio calibro e 1:1 per le 
grandi vene. Si hanno, cosi, due vene tibiali, due peroniere, due pedidie una 
poplitea, una femorale, una iliaca. Il sistema venoso profondo, come il 
superficiale, è provvisto di un sistema valvolare che è sempre meno 
rappresentato numericamente in senso centripeto. Le valvole consentono, per il 
loro orientamento (nidi di rondine con concavità rivolta verso l’alto), un flusso 
dalla periferia verso il centro e, inoltre, interrompono la colonna idrostatica del 
sistema venoso, segmentandola dall’alluce all’inguine, che altrimenti graverebbe 
sul piede (fig. 2). Queste valvole sono poche nella femorale comune, nelle 
iliache e nella vena cava inferiore. Il sistema venoso degli arti inferiori si divide 
in superficiale (sovra aponeurotico) e profondo (sotto fasciale) che comunicano 
attraverso i vasi perforanti. Le vene superficiali originano dalle vene digitali 
(due plantari e due dorsali) che unendosi danno origine alle vene metatarsali, che 
confluiscono nell’ arcata venosa anteriore e continuano nelle vene marginali,  
 
                                                                                                                                                                         19
laterale e mediale del piede. Le vene plantari digitali costituiscono l’arcata 
venosa plantare cutanea a livello del solco che separa le falangi dai cuscinetti 
adiposi e confluiscono in una ricca rete anastomotica, la suola venosa plantare di 
Lejars (fig. 3). 
 
 
                                           
 
 
 
 
 
 
 
                                                                                   Fig. 1 
                                           Circolo venoso superficiale dell’arto inferiore                                         
La vena grande safena, soprafasciale e sottocutanea inizia davanti il malleolo 
interno (per confluenza della vena marginale mediale e della vena interna del 
malleolo), risale lungo la faccia mediale della tibia e all’altezza del ginocchio 
descrive una curva a concavità anteriore e passando dietro il condilo femorale si 
porta nella faccia antero mediale della coscia, lungo il margine mediale del 
muscolo sartorio e al triangolo di Scarpa. Alla fossetta ovale sbocca nella vena  
 
                                                                                                                                                                         20
femorale formando un arco che si chiama “crosse”. Qui confluiscono nella vena 
grande safena altre cinque vene: le femoro cutanee laterale e mediale, la 
pudenda esterna superficiale, l’epigastrica superficiale e l’iliaca circonflessa. 
Alla gamba la vena grande safena riceve la branca safenica anteriore e posteriore 
(vena di Leonardo), importante per i collegamenti con il circolo profondo 
attraverso le perforanti di Cockett. La vena di Leonardo ha una parete piu’ sottile 
di quella della grande safena rappresentando, quindi, un locus minoris 
resistentiae quando per insufficienza valvolare si inverte il flusso attraverso le 
perforanti di Cockett. Alla coscia la grande safena riceve le vene antero laterale 
e la safena posteriore accessoria di Cruveilhier, si anastomizza con la piccola 
safena attraverso numerosi vasi dei quali il piu’ voluminoso è il ramo 
anastomotico superiore o vena di Giacobini che risale dal cavo popliteo nella 
faccia mediale della coscia dove raggiunge la safena interna a vari livelli e 
soprattutto al terzo inferiore.