Assicurazioni sulla salute 2
di percepire reddito (almeno nella misura consueta) o dalla necessità
di sostenere spese mediche.
A questo proposito va evidenziato che mentre alcune forme
assicurative hanno l’obiettivo di fornire sostegno finanziario a
soluzioni sanitarie alternative a quelle offerte dai sistemi sanitari
pubblici (trattasi dell’assicurazione di rimborso spese mediche), altre
mirano a provvedere entrate (in forma di capitale o rendita) che
compensino, almeno parzialmente, la perdita di reddito causata da
periodi di incapacità lavorativa.
Quindi le assicurazioni sulla salute si presentano come servizi che, se
adeguatamente predisposti, risultano utili per meglio affrontare le
conseguenze economiche derivanti dall’irregolarità e
dall’imprevedibilità di un infortunio o di una malattia, così da arginare
il danno subito e proteggere dalle avversità il livello di vita di un
individuo.
Assicurazioni sulla salute 3
1.2 MODELLO TEORICO ESPLICATIVO DELLA DOMANDA
D’ASSICURAZIONE
“L’assicurazione è il contratto con il quale l’assicuratore, verso
pagamento di un premio, si obbliga a rivalere l’assicurato, entro i
limiti convenuti, del danno ad esso prodotto da un sinistro, ovvero a
pagare un capitale o una rendita al verificarsi di un evento attinente
alla vita umana”.
Così recita l’art.1882 del codice civile dando una nozione chiara del
ruolo svolto dall’assicurazione. Non altrettanto chiara ed ovvia, sotto
il profilo teorico, è l’esistenza di una domanda e di un mercato
assicurativo, infatti, gli individui potrebbero provvedere alle
evenienze, nel nostro caso riguardanti lo stato di salute, quando esse si
presentano.
Questo è il motivo per cui si riscontra nella letteratura un acceso
interesse, tra gli autori, nel cercare di fornire spiegazioni e
nell’analizzare il ruolo delle variabili all’interno dei modelli
esplicativi della domanda di assicurazione.
La spiegazione più frequentemente proposta per motivare l’esistenza
di un mercato assicurativo sanitario fa riferimento al postulato classico
Assicurazioni sulla salute 4
della teoria microeconomica, che assume ogni individuo propenso a
massimizzare il proprio livello di utilità attesa.
Poiché l’individuo non conosce se sarà colpito dall’evento dannoso
può scegliere tra i seguenti comportamenti:
- acquistare una copertura assicurativa e, quindi, incorrere in
una sicura ma relativamente bassa perdita di ricchezza sotto
forma di premio pagato al soggetto assicuratore;
- autoassicurarsi e cioè decidere di sopportare in proprio le
eventuali conseguenze, in base alla sua stima di probabilità
dell’accadimento dell’evento.
La propensione del singolo individuo a sottoscrivere la polizza, e
quindi a trasferire il rischio di una perdita economica associata al
verificarsi di un dato evento, dipende innanzitutto dal proprio grado di
avversione al rischio, poi dal proprio livello di ricchezza,
dall’ammontare del premio, dalla probabilità di verificarsi dell’evento
assicurato e infine dal costo atteso del sinistro.
La scelta cui si trova di fronte l’individuo può esemplificarsi come
nella figura 1
1
.
1
Cullis e West, The Economics of Health: An Introduction, Oxford: M.Robertson, 1979.
Assicurazioni sulla salute 5
Supponendo che la ricchezza dell’individuo sia pari a 1000, la
probabilità di dover consumare tutela sanitaria pari al 50% e il premio
della polizza pari a 100, egli si trova in sostanza a scegliere tra una
ricchezza certa di 900 (la ricchezza iniziale meno il premio) ed una
ricchezza incerta al 50% di 1000 o di 800 (la ricchezza iniziale meno
il costo atteso delle cure mediche corrispondente al premio equo in
senso attuariale: 5.0200100 ×= , secondo la formula che definisce il
premio equo come il prodotto tra il costo atteso del sinistro e la
probabilità del suo verificarsi).
Utilità
Attesa
'
0
U
0
U
'
U
1
U
2
U
'
3
U
3
U U
0 0 800 870 900 1000
'
V
4
U
V
0 800 900 1000 ricchezza
Figura 1.Il valore dell’assicurazione e la scelta di acquistare la
polizza nell’individuo avverso al rischio (a) e nell’individuo amante
del rischio (b).
Assicurazioni sulla salute 6
La scelta, come si è detto, dipende dal livello di utilità associata alle
diverse ricchezze. Allora se l’individuo è avverso al rischio e dunque
ha una curva dell’utilità marginale della ricchezza che segue un
andamento crescente ma con incrementi decrescenti (come la UU
'
rappresentata nel grafico (a)), si evidenzia come la preferenza verrà
data al reddito certo di 900 (cui corrisponde un’utilità attesa pari ad
U
1
), ossia all’acquisto della polizza, piuttosto che a quello incerto tra
1000 e 800 (cui è associata un’utilità attesa pari ad U
2
, corrispondente
al punto mediano della linea che unisce l’utilità attesa associata alla
ricchezza 1000 e quella della ricchezza di 800, ossia al livello di
ricchezza attesa: ()()800
2
1
1000
2
1
× ).L’utilità U
1
associata al reddito
certo, difatti, è superiore all’utilità attesa U
2
associata al reddito
incerto.
Se viceversa l’individuo non fosse avverso al rischio, la scelta di
acquistare la copertura assicurativa non sarebbe automatica. La curva
dell’utilità marginale avrebbe, infatti, andamento crescente ma con
incrementi crescenti ( come la VV
'
del grafico (b) ) e l’utilità attesa
della ricchezza incerta potrebbe essere maggiore di quella associata
Assicurazioni sulla salute 7
alla ricchezza certa (U
4
), portando l’individuo a scegliere di sostenere
l’onere del rischio del sinistro in prima persona e a non acquistare la
polizza.
E’ dunque l’individuo avverso al rischio quello che certamente è
disposto a pagare il premio equo pur di avere la sicurezza di poter
disporre dell’intero ammontare della sua ricchezza da destinare al
consumo di beni e servizi non sanitari anche nel caso in cui si dovesse
trovare a dover sostenere delle spese mediche; ed è disposto a pagare
anche una somma superiore al premio attuarialmente equo
( CNpP ⋅⋅= , dove =p probabilità che l’evento assicurato si
verifichi; =N quantità di tutela medica consumata in caso di sinistro;
=C costo unitario della tutela).
Il valore complessivo della polizza per l’individuo, infatti, può
misurarsi considerando che alla ricchezza aleatoria attesa in caso non
si disponga di copertura
assicurativa (900, nel nostro esempio) è associata la medesima utilità
che ad una ricchezza certa più bassa (870, nell’esempio). L’individuo
avverso al rischio è disposto quindi a pagare fino a 30 unità di
ricchezza in più rispetto al premio ottimo.
Assicurazioni sulla salute 8
Si può dimostrare, però, come tale disponibilità a pagare oltre il
premio equo non sia costante, ma vari in funzione della probabilità del
verificarsi dell’evento assicurato ( p ). La curva U
'
0
- U
'
3
, rappresentata
nel grafico a sinistra nella figura 1, indica l’andamento del volume di
ricchezza che l’individuo avverso al rischio è disposto a cedere oltre le
100 unità del premio equo pur di essere assicurato, al variare della
probabilità tra 0, che l’evento non si verifichi, e 1, che si verifichi
senz’altro. Si vede allora come tanto più l’evento si avvicina alla
certezza, di accadere o di non accadere, tanto più basso è il valore che
l’individuo attribuisce al possesso della polizza e dunque tanto minore
è la somma che è disposto a pagare oltre P . D’altra parte è intuitivo
come il vantaggio di disporre di una garanzia per la copertura della
spesa di un sinistro cresca al crescere dell’alea dell’evento e del suo
costo atteso.
La teoria prevede, inoltre, una complicazione del modello che, a sua
volta, rappresenta una critica circa la sua completezza, in quanto nella
realtà si osservano individui che, pur essendo avversi al rischio, non
scelgono di dotarsi di una copertura assicurativa. Si sostiene, infatti,
che il prezzo della copertura non è mai pari al premio equo in senso
attuariale, in quanto il premio osservato comprende anche il costo
Assicurazioni sulla salute 9
della copertura (loading), ossia le spese amministrative, il costo del
capitale e simili, sostenuti dal soggetto assicuratore. E’ possibile, cioè,
che questo sovrapprezzo o loading sia superiore al valore che
l’individuo attribuisce alla copertura assicurativa medesima. Queste
considerazioni conducono ad una visione più complessa della
questione, e cioè: la copertura sarà acquisita se il loading non sarà
eccessivo, mentre il livello di copertura scelta sarà inversamente
proporzionale al livello del loading
2
.
Le seguenti variabili, in sostanza, influenzeranno la domanda di
assicurazione:
- il prezzo della copertura. Più alto è il premio e, in
particolare, più alto è il sovrapprezzo rispetto al premio
equo, minori saranno gli eventi assicurati;
- la propensione o l’avversità al rischio. Se l’individuo ha una
curva di utilità attesa crescente, ma ad incrementi
decrescenti, sarà disponibile a pagare un premio superiore a
quello equo;
2
Ehrlich e Becker, Market Insurance, Self Insurance and Self Protection, in: “Journal of Political
Economy” vol.80 n.4 (pag.623-648), 1972.
Assicurazioni sulla salute 10
- la probabilità di accadimento dell’evento. L’individuo è
disponibile a pagare poco di più oltre il premio equo, per
quegli eventi che hanno una bassa probabilità di
accadimento;
- la dimensione della perdita attesa di ricchezza o del costo
del sinistro. Maggiore è il livello della perdita attesa,
maggiore è la probabilità che l’individuo superi il premio
equo ed acquisti una copertura assicurativa ai prezzi di
mercato;
- la ricchezza dell’individuo (reddito corrente + altri redditi).
Il livello di ricchezza influenzerà la misura in cui l’individuo
è disposto a superare il premio equo. Ai livelli bassi o alti di
ricchezza, l’utilità marginale della medesima è relativamente
alta o bassa, cosicché l’individuo potrebbe preferire
autoassicurarsi.
Il livello esplicativo di questo, che è il modello classico cui di solito si
fa riferimento per spiegare la domanda di assicurazione, può fallire il
suo scopo predittivo, in quanto la domanda di assicurazione non
risponderebbe esclusivamente o in misura prioritaria alle variabili
economiche suddette. Fuchs (1979) e Vladeck (1981) sostengono che
Assicurazioni sulla salute 11
la principale funzione dell’assicurazione sanitaria è quella di liberare
l’individuo da qualsiasi preoccupazione economica al momento del
bisogno. Il punto debole della teoria classica, quindi, sta nel fatto che
la domanda di assicurazione è vista nel contesto delle decisioni che
hanno implicazioni solo sul livello di ricchezza.
1.3 SVILUPPO DELL’ASSICURAZIONE SULLA SALUTE
Lo sviluppo del mercato delle assicurazioni sulla salute è il risultato di
numerosi ed intensi cambiamenti a livello sociale ed economico, che
hanno interessato il Paese negli ultimi anni. Fra questi, occorre
ricordare l’effetto prodotto dall’innalzamento dei redditi, e del
benessere, che, ha determinato un miglioramento generale delle
abitudini di vita e per le fasce più elevate un maggior ricorso alle
prestazioni private, anche di tipo sanitario. La crescita del benessere
economico ha contribuito a mutare l’atteggiamento e a sollecitare
l’attenzione da parte di un numero crescente di individui per il proprio
stato di salute.
Assicurazioni sulla salute 12
La legge n°833 del 1978 ha istituito in Italia il Servizio Sanitario
Nazionale completando il lungo processo di intervento dello Stato nel
settore dell’assistenza sanitaria, settore ove tradizionalmente si è
sviluppato pressoché interamente un monopolio pubblico. Tuttavia,
nonostante la presenza della copertura universale del SSN, si è
progressivamente avviata una forma di integrazione volontaria dei
privati a mezzo di polizze assicurative. Infatti, mentre in passato si è
erroneamente pensato che il trasferimento totale dei servizi sociali al
pubblico sarebbe stata la panacea del benessere, oggi si è costatato,
come già avvenuto in altri Paesi, che l’intervento degli operatori
privati è necessario per tutelare la salute della popolazione.
L’aumento del consumo delle assicurazioni sulla salute, però, non va
semplicemente ricondotto alle necessarie riduzioni della sfera di
intervento pubblico in campo previdenziale e sanitario, così come non
va individuato nelle carenze del servizio pubblico l’unico elemento di
stimolo dello sviluppo dell’assicurazione privata.
Non va dimenticato, infatti, che a determinare lo sviluppo
dell’assicurazione sulla salute ha contribuito anche il profondo
cambiamento della struttura della popolazione italiana. Nel corso degli
anni ottanta, la durata media di vita alla nascita, sia degli uomini che
Assicurazioni sulla salute 13
delle donne, ha continuato ad allungarsi, secondo un andamento
tendenziale crescente iniziato negli anni precedenti (Tabella 1).
Tabella 1.Speranza di vita della popolazione italiana.
1974 1981 1987 1993 2003 2013 2023
Uomini 69,25 70,95 72,72 74,13 75,23 75,78 76,1
Donne 75,48 77,73 79,13 81,03 82,46 83,16 83,57
Fonte: ISTAT. Previsioni della popolazione residente per sesso, età e regione,1989.
Nello stesso decennio si è verificata una consistente diminuzione
dell’indice di natalità, mentre quello di fecondità è stazionario da
diversi anni a 1,30 figli per donna, mostrando una notevole
contrazione rispetto al passato (nel 1951 era pari a 2,34)
3
.
L’aumento dell’età media, dovuto anche alla forte diminuzione della
mortalità infantile, e la contrazione dell’indice di natalità hanno
determinato un progressivo invecchiamento della popolazione italiana.
Tale fenomeno è destinato, secondo le previsioni demografiche
(tabella 2), ad assumere contorni più marcati a causa del noto,
3
Fedele M., Verso una nuova sanità in Italia: obiettivi per la realizzazione e contenimento della
spesa, ISPE. Documenti di lavoro n.17/95.
Assicurazioni sulla salute 14
continuo aumento degli individui con età maggiore di 65 anni e
dell’ulteriore diminuzione della popolazione in età giovanile.
Tabella 2. Struttura per età della popolazione italiana (valori %)
classi di età 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025
0 -14 17 15,9 15,9 15,6 14,7 13,8 13,2 13
15 - 64 68,5 68,3 67,3 66,7 67 66,9 66,8 65,7
> 65 14,5 15,8 16,8 17,7 18,3 19,3 20 21,3
Fonte: L. Vitali.
Il miglioramento delle condizioni economiche, l’aumento della vita
media e della vita residua degli anziani e la crescente percezione
dell’insostenibilità dello Stato Sociale costituiscono elementi di
grande importanza per la crescita della domanda di servizi assicurativi
sanitari.
In questa prospettiva le imprese di assicurazione devono assumere un
ruolo positivo e determinante, organizzando una strategia idonea a
realizzare una integrazione privatistica al sistema sanitario e
previdenziale pubblico, al fine di coprire i rischi connessi alla salute
Assicurazioni sulla salute 15
dei cittadini dato che la fascia di assistenza privata è da considerarsi
ancora marginale rispetto alla dimensione del problema.
1.4 LIMITI NEL FUNZIONAMENTO DEL MERCATO
ASSICURATIVO IN SANITA’
Il mercato assicurativo in sanità si presenta sostanzialmente diverso da
quello relativo ad altri rischi; infatti, è caratterizzato da un’incertezza
diffusa dovuta non solo all’aleatorietà degli eventi da assicurare, ma
anche alle relazioni che intercorrono tra assicuratore ed assicurato.
Due sono i principali problemi del mercato assicurativo sanitario che
in quanto tali sono stati ripetutamente analizzati in numerosi studi,
teorici ed empirici: la selezione avversa e il rischio morale.
Entrambi sono riconducibili alla asimmetria informativa, ovvero le
informazioni necessarie per arrivare ad un contratto ottimo sono
distribuite in modo iniquo favorendo l’assicurato a scapito
dell’assicuratore.
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