Modelli innovativi di ospedalizzazione: potenzialità del setting domiciliare come sede alternativa di ricovero

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INTRODUZIONE 
 
Il progressivo invecchiamento demografico sta interessando in modo sempre più 
significativo la popolazione mondiale: nel 2015 le persone anziane di età uguale o 
superiore a 65 anni, costituivano l’8,5% del totale rispetto all’8% registrato nel 2012, 
con un incremento triennale pari a 55 milioni di individui. Le previsioni indicano 
inoltre che tale valore sarà destinato ad aumentare del 60% nei prossimi quindici anni 
ed entro il 2050 la coorte di popolazione anziana costituirà il 16,7% di quella globale
1
.  
L’avanzamento della scienza medica e la presenza di migliori condizioni di vita nei 
paesi più sviluppati hanno portato ad un aumento della longevità, che ha tuttavia un 
impatto rilevante sullo stato di salute degli individui: l’età è infatti il principale fattore 
di rischio per l’insorgenza di diversi stati patologici
2
. Gli anziani sono pertanto 
particolarmente suscettibili a eventi negativi di malattia e, sebbene la struttura 
ospedaliera sia la sede standard per il trattamento di condizioni acute, rappresenta 
spesso un ambiente problematico per tali individui. Il continuo processo di 
invecchiamento non è destinato ad arrestarsi e risulta pertanto necessaria non solo la 
presenza di strutture ospedaliere all’avanguardia, ma anche il progressivo sviluppo di 
servizi sanitari alternativi
3
.  
Ho deciso di focalizzare la presente tesi su un servizio di erogazione di assistenza 
sanitaria, definito Ospedalizzazione domiciliare (OD), il quale potrebbe avere le 
potenzialità per far fronte alle problematiche finanziarie ed epidemiologiche che 
caratterizzano il panorama mondiale. L’idea è nata partecipando al programma 
Erasmus che mi ha dato l’opportunità di svolgere un periodo di tirocinio presso il Tays 
University Hospital a Tampere, in Finlandia, nell’Unità Operativa (U.O.) di 
Ospedalizzazione domiciliare, che è stata per me grande motivo di riflessione. Prima 
di tale esperienza, ad esclusione di ciò che concerne l’ambito delle cure palliative 
domiciliari, non ero mai venuta a conoscenza dell’esistenza di alternative al ricovero 
ospedaliero tradizionale nel caso di patologia in fase acuta; tuttavia, nel corso dei miei 
tirocini curriculari era già risultato evidente l’effetto negativo determinato 
dall’ospedalizzazione, soprattutto quando riguardante soggetti anziani. La vasta 
diffusione del servizio in tutto il territorio finlandese nonché la sua regolamentazione 
a livello nazionale suggeriva dovessero esistere comprovate evidenze scientifiche a
2 
 
favore di tale modalità assistenziale. Da una prima analisi della letteratura scientifica 
disponibile è emerso come l’Ospedalizzazione domiciliare fosse largamente presente 
anche in altre nazioni quali ad esempio Spagna, Francia e Australia. In Italia invece 
risultava esistere solo un’Azienda Ospedaliera torinese che forniva tale tipologia di 
assistenza e che nel corso dei suoi vent’anni di esperienza aveva riportato risultati ben 
più che soddisfacenti. Questo tuttavia non ha portato ad alcuna diffusione del servizio 
a livello italiano.  
Ho scelto di redigere una revisione di letteratura in cui descriverò le caratteristiche dei 
servizi di OD e ne illustrerò le principali conseguenze in termini di outcome raggiunti. 
In tal modo, miro a far emergere le potenzialità del suddetto modello assistenziale in 
virtù di una sua maggiore diffusione anche a livello italiano.  
La tesi risulta organizzata nel seguente modo: 
 il capitolo 1 espone le principali caratteristiche dei servizi di Ospedalizzazione 
domiciliare e le competenze richieste ai professionisti infermieri coinvolti. 
Viene inoltre riportato lo stato dell’arte di tale modalità assistenziale con 
particolare riferimento al contesto operativo italiano e finlandese;  
 nel capitolo 2 sono descritti i materiali e metodi utilizzati per effettuare la 
ricerca;  
 nel capitolo 3 vengono esplicitati i risultati derivati dal processo di ricerca 
bibliografica. In questa sezione della revisione è descritto l’impatto dei 
programmi di OD in termini di sicurezza ed efficacia del servizio, esiti di salute 
ed esperienza di pazienti e caregiver coinvolti. 
 il capitolo 4 riporta una sintesi critica e ragionata dei risultati individuati, i punti 
di forza e debolezza della revisione e le implicazioni per la pratica e la ricerca 
infermieristica.
3 
 
CAPITOLO 1. OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE 
 
1.1 Definizione  
Il concetto di Ospedalizzazione domiciliare fu descritto per la prima volta nel 1958, 
quando si ipotizzò che alcuni degli interventi clinici tradizionalmente eseguiti in 
ospedale potessero essere erogati anche a domicilio. Da allora, molte nazioni hanno 
sviluppato diverse varianti di tale modalità assistenziale, che rendono difficile una sua 
chiara e univoca definizione
4
. In letteratura infatti si riscontrano diversi termini che 
indentificano i modelli di OD tra cui “Hospital in the home”, “Hospital at home”, 
“Home hospitalization” e “Hospital-level care at home”, accomunati dalla presa in 
carico di assistiti con patologia in fase acuta che di regola necessiterebbe di ricovero 
ospedaliero
5
. I servizi di ricovero a domicilio prevedono la possibilità di evitare fin da 
subito l’ospedalizzazione e/o di renderla il più breve possibile attraverso il 
trasferimento, da reparto di degenza tradizionale a setting di cura domiciliare, di 
individui che continuano a richiedere interventi assistenziali di livello ospedaliero. Si 
identificano quindi due tipologie di Ospedalizzazione domiciliare: modello 
“totalmente sostitutivo” e modello di “dimissione anticipata”
3
. 
 
1.2 Caratteristiche del servizio  
L’erogazione di cure a domicilio, attraverso una modalità assistenziale di livello acuto 
e centrata sulla persona, caratterizza appieno l’attività svolta dai servizi di 
Ospedalizzazione domiciliare
6,7
. All’interno di essi, sono presenti uno o più medici i 
quali collaborano con altri professionisti sanitari in un team multidisciplinare che, nella 
maggior parte dei casi, vede come protagonista il personale infermieristico
3,4,5
.  
Tra gli assistiti presi in carico, prevalgono le persone in età senile caratterizzate dalla 
presenza di caregiver disponibili a dare loro supporto durante il ricovero. La residenza 
del paziente deve sempre essere compresa entro un’area geografica limitata che 
consenta una risposta rapida e tempestiva in caso di situazioni cliniche urgenti
3
.  
Le infezioni del tratto urinario, le polmoniti acquisite in comunità (CAP), 
l’insufficienza cardiaca, la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), le embolie 
polmonari e gli ictus minori, sono solo alcune delle numerose condizioni patologiche
4 
 
trattate dai diversi programmi di ricovero domiciliare e, nonostante la loro 
eterogeneità, tendono ad avere delle caratteristiche comuni: 
 si verificano frequentemente e costituiscono una quota rilevante dei ricoveri 
ospedalieri; 
 il processo diagnostico che le identifica è relativamente semplice e si conclude 
rapidamente senza necessità di ricorrere a test particolarmente invasivi; 
 il loro trattamento è ben definito e può essere erogato in modo sicuro ed 
efficiente presso l’abitazione dell’assistito
3
.  
In alcune nazioni anche l’assistenza a persone in fase terminale di malattia rientra tra 
le funzioni dell’Ospedalizzazione domiciliare che può prevedere l’erogazione di cure 
palliative anche in collaborazione con altri servizi sanitari
4,8
.  
Gli interventi erogati in regime di ricovero domiciliare sono molteplici e includono ad 
esempio la somministrazione di farmaci antibiotici o antivirali via endovena, le 
emotrasfusioni, le paracentesi e le toracentesi. Spesso vengono effettuate anche 
radiografie toraco-addominali, ecocardiografie ed altri accertamenti attraverso l’uso di 
dispositivi ultrasonografici, evitando la necessità di dover trasferire gli assistiti in 
setting ospedaliero
3
. 
 
1.3 Competenze infermieristiche in ambito domiciliare  
Il personale infermieristico dei servizi che prestano assistenza a domicilio deve 
possedere competenze specifiche e avanzate al fine di gestire e rispondere 
correttamente ai complessi e diversificati bisogni di salute delle persone assistite
9
. 
Le abilità richieste sono simili a quelle previste in ambito ospedaliero ma si 
differenziano per: 
 le caratteristiche peculiari del setting domiciliare, in cui il professionista 
sanitario si configura come “ospite” nel contesto di vita quotidiana di assistito 
e famiglia; 
 l’elevato grado di autonomia che contraddistingue gli infermieri territoriali, 
spesso chiamati a operare individualmente nell’erogazione diretta degli 
interventi assistenziali presso l’abitazione dei pazienti
10
. 
Il ruolo specifico della figura professionale infermieristica in ambito domiciliare si 
esprime principalmente attraverso competenze cliniche, relazionali, educative e
5 
 
organizzativo-decisionali. Le prime includono una serie di abilità tecnico-assistenziali 
fra le quali è compreso il monitoraggio della condizione patologica
9,10
. Gli infermieri 
svolgono un ruolo fondamentale nel riconoscimento precoce e nella risposta 
tempestiva a situazioni di peggioramento del quadro clinico e devono quindi 
individuare e reagire efficacemente a eventi imprevisti garantendo lo stesso livello di 
assistenza che le persone in ricovero domiciliare riceverebbero in reparto di degenza 
ospedaliero; ne deriva la necessità, per il personale infermieristico, di possedere una 
forte capacità di adattamento poiché nei contesti abitativi degli assistiti non sono 
sempre disponibili le risorse che normalmente sono di facile accesso in struttura 
ospedaliera
11
.  
Le competenze relazionali comprendono il saper ascoltare, motivare, sostenere e 
stabilire un rapporto di fiducia reciproca; gli infermieri devono gestire efficacemente 
relazioni collaborative con le altre figure professionali coinvolte nel processo di cura 
e soprattutto con assistiti e caregiver
10
.  
Le abilità educative sono particolarmente rilevanti poiché permettono ai professionisti 
di condurre gradualmente gli assistiti e i loro caregiver verso un maggior grado di 
consapevolezza e autonomia
9
. Gli interventi educativi vengono definiti “educazione 
terapeutica” quando si configurano come attività finalizzate ad aiutare il paziente e la 
sua famiglia a comprendere la natura della patologia e dei trattamenti, a collaborare 
attivamente durante il percorso assistenziale e a mantenere e migliorare la propria 
qualità di vita
10
.  
Vi è inoltre la necessità di possedere competenze organizzativo-decisionali per 
pianificare le attività secondo criteri di priorità ed efficienza e per saper prendere 
decisioni basate su evidenze scientifiche e principi etici
10
.  
Il personale infermieristico necessita quindi di una grande padronanza dei contenuti 
della professione, poiché è frequentemente chiamato a rendere compatibili le tecniche 
assistenziali con l’instabilità ambientale che caratterizza il contesto domiciliare
9
.   
 
1.4 Contesto socio – sanitario: problematiche rilevanti  
L’invecchiamento demografico è un fenomeno emergente all’interno dello scenario 
europeo, in cui nei prossimi decenni è previsto un notevole incremento della quota di 
persone d’età senile pari o superiore a 65 anni. Al 1° gennaio 2017, la popolazione in
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Europa era stimata a 511,5 milioni di persone e la percentuale di anziani era pari al 
19,4 % del totale evidenziando un aumento significativo di 2,4 punti percentuali 
rispetto a dieci anni prima. In particolare, tra i ventotto paesi dell’Unione europea, 
l’Italia, seguita da Grecia e Germania, è la nazione ad aver riportato i valori più elevati. 
Anche se la Finlandia riporta una percentuale di ultrasessantacinquenni inferiore a 
quella italiana (rispettivamente 20,9 % e 22,3%), dal 2007 al 2017 ha registrato un 
incremento di 4,4 punti percentuali pari al doppio di quello registrato in Italia
12
.  
La continua crescita del numero di persone in età senile si traduce in richieste sempre 
maggiori di servizi sia sociali che sanitari; i cambiamenti demografici descritti 
comportano la riduzione di malattie episodiche di breve durata e la maggiore 
diffusione di patologie cronico-degenerative
13
. Tale transizione epidemiologica ha 
quindi portato a una domanda sempre più crescente di assistenza domiciliare rivolta 
per lo più ad anziani frequentemente caratterizzati da polipatologia, i quali risultano 
pertanto particolarmente vulnerabili a eventi negativi per la salute, incluso il ricovero 
ospedaliero
14
 spesso dovuto a episodi di esacerbazioni acute di malattie preesistenti
6
. 
In Italia ad esempio, come nella maggior parte dei Paesi occidentali, il 70-75% dei 
degenti ospedalieri appartiene alla categoria dei “cronici acutizzati con poli-
morbidità”
15
. L’ospedalizzazione, oltre a determinare un onere non trascurabile per i 
sistemi sanitari, comporta spesso un peggioramento della qualità di vita e dello stato 
funzionale a carico di chi ne usufruisce
16
. Contestualmente emergono le difficoltà 
legate al problema della dimissione e della continuità delle cure: gli assistiti sono 
sempre più caratterizzati da criticità clinica e sociale che rende complesso il ritorno a 
domicilio influendo negativamente anche sulla durata delle degenze
10
.  
 
1.5 Contesto operativo  
 
1.5.1 Italia  
Nel contesto italiano il concetto di Ospedalizzazione domiciliare inizia ad essere 
presente già nei primi anni 90’ con il Progetto obiettivo “Tutela della salute degli 
anziani”, il quale ipotizzava lo sviluppo di servizi di OD a livello sperimentale distinti 
dall’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI). Successivamente, nel DPCM 29 
novembre 2001, che riportava la definizione dei livelli essenziali di assistenza (LEA),