Medicina comunitaria e educazione alla cittadinanza in contesti multiculturali: la Escuela Latinoamericana de Medicina di Caracas

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INTRODUZIONE 
 
Il sistema neo liberale di salute e il suo impatto sul benessere della popolazione 
del terzo mondo 
 
Negli anni cinquanta, la mancanza di accesso ai servizi sanitari per le popolazioni povere 
localizzate nelle zone rurali di molti paesi, condusse l’Organizzazione Mondiale della Salute (OMS) 
a sviluppare i concetti di attenzione primaria della salute e medicina semplificata, elementi base 
dell’assistenza medica di primo livello, preventiva e curativa, che trovarono più avanti inserimento 
nella Dichiarazione di Alma Ata del 1978. 
I principi chiave raccolti durante Alma Ata miravano al raggiungimento della “Salute per Tutti” 
ottenuta attraverso un’assistenza medica di primo livello di carattere universale. 
Fu chiaro fin dall’inizio come una rapida trasformazione del servizio medico in base a questi 
concetti risultasse vincente solamente se accompagnata da un miglioramento delle condizioni 
sociali e come allo stesso tempo un miglioramento delle condizioni sociali fosse inimmaginabile 
senza una tutela universale del diritto alla salute. Mai prima di allora, l’intima relazione tra salute e 
cambiamento sociale era stata, esplicitata in modo così chiaro.  
La dichiarazione generò un amplio spazio di dibattito e l’umanità raggiunse la massima coscienza 
dell’importanza del diritto alla salute e della priorità di un ruolo attivo dei governi nel garantirlo. 
Questa nuova coscienza venne subito messa in pratica con le grandi campagne di vaccinazione 
dell’OMS, che attraverso esse sostenne la lotta e, in alcuni casi, sradicò pericolose malattie in tutto 
il mondo. 
Durante Alma Ata la comunità internazionale convenne sulla necessità di proseguire in questo 
percorso, costruendo ovunque le condizioni di base universali per la salute. Il rafforzamento del 
diritto alla salute per tutti, l’applicazione dei principi strategici di ugualianza, universalità, 
interdisciplinarità, intersettorialità, partecipazione sociale e lo sviluppo di tecnologie appropriate e 
culturalmente accettate, costituirono una sfida per i sistemi di salute dei paesi con risorse medio - 
basse, che assunsero con entusiasmo i nuovi traguardi. 
Nel mese di novembre 1986, prendendo come punto di partenza i progressi raggiunti, si riunì a 
Ottawa la prima Conferenza Internazionale sulla Promozione della Salute, intesa come quel 
processo che mira a ridurre le disugualianze, ad assicurare pari opportunità e a fornire i mezzi che 
permettano a tutta la popolazione di sviluppare al massimo la propria salute potenziale. 
Durante questo importante incontro si sostenne come la promozione della salute avesse radici nella 
partecipazione effettiva e concreta della comunità, nel suo contribuire alla definizione delle proprie
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priorità, alla presa di decisioni, all’elaborazione e attuazione di strategie di pianificazione per 
raggiungere un più alto livello sanitario. Si sottolineò quindi, come, dal potere reale di quest’ultima 
e dal controllo che essa ha sul proprio agire e sul proprio destino, derivi la forza motrice dell’intero 
processo.  
Sfortunatamente, però nei decenni successivi, le politiche neoliberali d’indebolimento delle 
istituzioni pubbliche soppiantarono questa visione in quasi tutto il mondo e l’OMS fù sostituita, 
nella formulazione di politiche sanitarie, dalla Banca Mondiale e dal Fondo Monetario 
Internazionale (FMI). Questo avvenne soprattutto con la stesura del Rapporto del 1993, intitolato 
“World development Report: investing in health”, che difendeva due strategie generali: una 
riduzione dell’investimento statale nelle prestazioni e nei servizi sanitari a basso costo diretti ai 
poveri e un incremento della differenziazzione e della concorrenza nel finanzimento e nella 
prestazione dei servizi sanitari, favorendo in questo modo una maggiore partecipazione del settore 
privato.  
Molti economisti cominciarono a sostenere che gli investimenti in ambito sanitario, non dovessero 
essere frutto di decisioni d’esperti, prese in base ad un’analisi delle necessità, ma derivare dalla 
scelta del consumatore, che controllando l’evoluzione del proprio “capitale di salute” decideva se 
aumentarlo oppure no. 
La necessità di equilibrare i bilanci pubblici, trasformò la salute da diritto a bene di scambio e il 
malato da paziente a consumatore. Bisogna, si sosteneva, introdurre forme di partecipazione nelle 
spese sanitarie delle strutture pubbliche (user fees), promuovere programmi d’assicurazione, 
privatizzare i servizi sanitari, decentralizzare il governo della salute. 
Gli effetti della nuova filosofia furono devastanti, sopratutto nei paesi del terzo mondo. Mentre 
l’Europa, di fatto, riuscì a difendere il proprio stato sociale, nei paesi in via di sviluppo, più esposti 
ai programmi delle grandi organizzazioni finanziarie, fu un disastro. In quelli più poveri, 
specialmente nell’Africa Sub sahariana, la percentuale del PIL dedicato alla salute diminuì invece di 
aumentare. I malati iniziarono ad evitare il contatto con medici e ospedali scoraggiati dalle tariffe 
per l’utenza. L’assistenza sanitaria di base nella maggior parte dei paesi subì una drastica riduzione, 
mentre la sregolatezza nella vendita di farmaci, nella maggior parte dei paesi del terzo mondo, 
acquistabili nei mercati cittadini, si fece inutile, pericolosa e in ogni caso irrazionale. Si stima per 
esempio, che in India il 70% delle spese in farmaci non sia necessaria e la Banca Mondiale ha 
calcolato che nei prossimi anni un flusso di denaro pari a 40 mila dollari si trasferirà dai paesi 
poveri a quelli ricchi unicamente per i brevetti farmaceutici. 
Anche in America Latina gli anni ottanta e novanta coincisero con l’aumento di marginalità e 
disuguaglianza sociale. Con le grandi migrazioni dalle campagne alle città, causate
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dall’impoverimento dell’impiego agricolo e dallo sviluppo della monocultura industriale, e la 
conseguente rapida urbanizzazione delle metropoli, si produssero distorsioni nella concezione e 
nella pratica della prima attenzione sanitaria, che sempre di più si allontanò dallo spirito originario 
della “Salute per Tutti”, dando priorità alla strategia di contenimento costi del settore pubblico. 
I governi dei paesi latinoamericani privatizzarono il finanziamento e l’offerta dei servizi sanitari, 
permettendo così, a multinazionali e imprese di servizio finanziario, bancario e assicurativo, di 
accedere ai nuovi remunerativi mercati. 
In Messico e in Brasile, per esempio, le riforme neo liberali di salute ridussero l’accesso ai servizi 
sanitari di primo livello per le persone povere e per quelle appartenenti alla classe operaia, 
sovraccaricando il settore della salute pubblica di pazienti gravemente malati e pregiudicando, in 
questo modo, la qualità del servizio mentre al medesimo tempo, compagnie private d’assicurazione 
continuavano a registrare abbondanti guadagni. 
Nonostante la crescente evidenza degli effetti negativi di tali riforme sulla salute e sul benessere 
della popolazione, tutti i paesi dell’America Latina, ad eccezione di Cuba, intrapresero questo tipo 
di cambiamento.
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Il caso venezuelano 
 
In confronto alla maggior parte dei suoi vicini, il Venezuela salì sul carro neoliberale relativamente 
tardi. Il ritmo più lento delle riforme si può attribuire in parte al petrolio e alle grandi riserve di gas 
naturale del paese, le quali favorirono un ampliamento delle politiche del welfare tra gli anni ’50 e 
’60. In seguito, però, le ingenti spese per le importazioni, i progetti nazionali che elevarono il debito 
del paese e la diminuzione degli introiti del petrolio durante gli anni ’80, portarono alla crisi socio 
economica del 1989. 
Sedotto dalla crescente diffusione dell’ideologia neoliberale, il presidente Carlos Andrés Pérez, 
tentò di abbordare la crescente povertà del paese impegnandosi in un radicale piano 
d’aggiustamento strutturale, denominato “El paquete”, supportato dal Fondo Monetario 
Internazionale. In base ad esso, il sistema sanitario venezuelano, come quello degli altri paesi 
dell’America Latina, subì un definaziamento acuto, una privatizzazione, una cessazione degli 
investimenti nella manutenzione delle sue infrastrutture e una frammentazione e disarticolazione tra 
multipli soggetti, i quali iniziarono a svolgere funzioni di regolazione, finanziamento, garanzia e 
prestazione di servizi. 
A fine 1990 la situazione si aggravò e un drammatico crollo dei prezzi del petrolio portò il governo 
venezuelano a ricorrere una volta in più ai prestiti della Banca Mondiale e della Banca 
Interamericana di Sviluppo. Entrambi i prestiti contenevano ennesime disposizioni per una 
ristrutturazione del sistema di salute, da svolgersi attraverso una crescente partecipazione dei 
finanziamenti privati e una decentralizzazione dei servizi sociali. 
La decentralizzazione, insieme alle misure d’austerità fiscale, costrinse i rappresentanti del governo 
a livello locale, a realizzare una scoordinata privatizzazione della maggior parte dei servizi 
d’assistenza, che soggetti ad una gran richiesta, non erano più in grado di soddisfarla. Nel decennio 
compreso tra il 1980 e il 1990, si costruirono 50 nuove strutture pubbliche e circa 400 cliniche 
private.  
Con questo tipo di ristrutturazione si abbandonò qualunque aspirazione all’universalità dell’accesso 
ai servizi sanitari, i programmi sociali smisero di prefissarsi grandi obiettivi di riforma sociale, per 
pianificarne di più limitati. Ci si accontentò, di compensare parzialmente l’impatto negativo della 
crisi finanziaria e dei programmi d’aggiustamento economico, rimandando ad altro tempo, il 
soddisfacimento d’aspirazioni più trascendentali, come l’equità o la ridistribuzione del reddito. 
Il sistema di recupero costi, promosso dai tagli di bilancio, si convertì in una gran barriera per 
l’accesso della popolazione ad ambulatori e ad ospedali pubblici, essa richiedeva, infatti, il
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pagamento di una “collaborazione” in denaro o in materiale medico - chirurgico che, con l’aumento 
del livello di povertà, sempre meno persone erano in grado di permettersi. 
Nel 1990, la percentuale di abitazioni con servizio idrico raggiungeva appena il 32% in tutto il 
paese e circa il 54% dei venezuelani viveva in condizioni di estrema o critica povertà.  
Presto l’erosione dell’istituzione dello stato sociale favorì un aumento di richiesta di riforme del 
sistema di salute e il malcontento della popolazione generò quell’opposizione politica e quella 
mobilitazione sociale che portarono allo scatenarsi dei due tentativi di colpo di stato falliti e alla 
destituzione del presidente Pérez nell’anno 1993. 
Nel mese di dicembre 1998 le elezioni del presidente Hugo Chávez Frias, che aveva fatto della 
campagna contro le istituzioni finanziarie internazionali e le riforme neoliberali una bandiera, 
orientarono il paese verso una nuova direzione.  
Una volta eletto, Chávez ottenne, che si svolgesse un referendum per l’approvazione di una nuova 
Costituzione Bolivariana.  
Sono tre gli articoli di quest’ultima che ebbero conseguenze importanti sulla riforma della salute.  
In primo luogo, la salute diventa diritto umano fondamentale che lo stato è obbligato a garantire 
(Articolo 83); in secondo luogo, lo stato ha il dovere di creare e gestire un sistema sanitario 
pubblico, gratuito e integrale che dia priorità alla prevenzione delle malattie e alla promozione della 
salute (Articolo 84); terzo, si prevede che il sistema di salute pubblica debba essere finanziato 
attraverso fondi statali derivanti dalle imposte e dagli introiti del petrolio e che spetti allo stato la 
regolazione, tanto dei soggetti pubblici, che di quelli privati del sistema. Esso s’incarica, inoltre, 
dello sviluppo di una politica di formazione delle risorse umane, che all’interno di esso lavorino 
(Articolo 85). 
“Tradizionalmente i problemi del sistema sanitario venezuelano sono stati di tre tipi: di risorse, di 
struttura e di qualità di gestione. Oggi il primo problema è in corso di soluzione grazie ad un 
incremento progressivo dell’investimento pubblico sulla salute, un aumento delle risorse umane e 
un incremento del numero delle strutture, la maggior parte delle quali, costruite nelle zone più 
povere. Resta purtroppo, però la vecchia struttura settoriale, la quale scarsamente coordinata, fa si 
che il volume del finanziamento e le risorse impiegate non raggiungano i propri obiettivi potenziali. 
A questo si aggiunge il fatto che, non avendo dato il sistema di salute precedente nessuna 
importanza alla promozione della salute e alla prevenzione dei rischi, ci si trovi spesso di fronte a 
persone che ignorano del tutto quelle norme igieniche basilari che, se applicate, ridurrebbero di 
molto il rischio di ammalarsi.”.
II
 
                                                             
II
 Trad. da Estrategia de Cooperación de OPS/OMS con Venezuela 2007-2010 - Caracas  28 giugno 2006, in 
http://www.who.int/en/index.html
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Per questa ragione uno dei principi fondamentali della recente riforma sanitaria è il protagonismo 
della popolazione, incoraggiato dalla creazione di un sistema sanitario decentrato e multicentrico 
che cerchi di promuovere uno sviluppo locale e garantisca il diritto alla salute e alla qualità della 
vita anche, e sopratutto, ai settori più poveri della popolazione. 
Nel 2003 le condizioni difficili nelle quali versava il paese, portarono il governo a implementare las 
Misiones Sociales, come rapida strategia d’inclusione di massa e rinnovamento statale. Una di 
queste fu la missione Barrio Adentro, che vide nuove figure di medici recarsi a vivere e lavorare 
nelle zone più svantaggiate del paese. Tale missione, divenne ufficialmente di carattere nazionale, 
espandendosi in maniera rilevante tre il 2004 e il 2005, grazie ad un accordo bilaterale tra il governo 
Cubano e quello Venezuelano.  
Evidentemente, una tale trasformazione del sistema, avvenuta in un così breve tempo, ha fatto 
sorgere nuove necessità; una di queste è la formazione di risorse umane. E’ nato così, il Programma 
di Formazione in Medicina Integrale Comunitaria, all’interno del quale si colloca l’esperienza 
eccezionale dell’Escuela Latino Americana de Medicina di Caracas, incaricata dal Governo 
venezuelano di realizzare un programma d’Introduzione alla Scienza Medica che apra le nuove 
opportunità formative anche a studenti provenienti da altri paesi del mondo, tuttora sprovvisti di un 
sistema pubblico di salute efficace.  
 
Abbiamo scelto di studiare l’Escuela Latino Americana de Medicina venezuelana, perché crediamo 
sia interessante dal punto di vista educativo per due ragioni principali: in primo luogo per il 
peculiare ruolo formativo e preventivo del medico comunitario, che all’interno di essa si forma; in 
secondo luogo perché crediamo che questa scuola rappresenti un’esemplare caso di convivenza tra 
culture differenti ed un’interessante esperienza di formazione in contesto multiculturale.
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PARTE PRIMA - SVILUPPO COMUNITARIO E DIRITTO ALLA SALUTE 
IN VENEZUELA 
 
CAPITOLO 1 - LA COMUNITA’ COME MOTORE DI SVILUPPO  
 
Per definizione una comunità è un gruppo di persone che vivono e lavorano insieme in una stessa 
area. Gli stati, le province, le città, i quartieri e le famiglie sono tutte comunità, più piccole esse 
sono più importante sarà il ruolo di ogni singolo individuo nel contribuirvi. 
Il benessere della comunità dipende dal benessere della persona e viceversa, per cui per funzionare 
ognuna di esse deve aver cura di mantenere il benessere degli individui che la compongono. E’ 
necessario, in sintesi che si raggiunga un equilibrio tra le necessità individuali e quelle collettive. 
La complessa realtà latinoamericana è ancora caratterizzata da povertà, esclusione sociale, alti 
indici di corruzione pubblica e privata, violazione dei diritti umani e un’inefficienza governativa 
generalizzata. Inoltre, soprattutto nei paesi andini (Venezuela, Bolivia ed Ecuador), la crisi di 
legittimità della democrazia e dei partiti politici ha provocato una disaffezione da parte della 
maggior parte dei cittadini. 
Per cercare di risolvere questa situazione i nuovi governi si sono posti le seguenti domande: Come 
avvicinare i governanti ai governati? Come fare perché questi ultimi partecipino alle decisioni 
pubbliche? Come incrementare una cittadinanza attiva? 
Si sono creati così, vari meccanismi politici per cercare di incrementare quella partecipazione 
pubblica, in grado di rinforzare la legittimità dello stato e dei suoi dirigenti politici. Consultazioni 
popolari, sistemi di revoca del mandato dei sindaci nei settori popolari e rurali, consigli locali 
partecipativi, assemblee costituenti: tutti questi nuovi meccanismi mirano ad una maggiore 
partecipazione delle persone alla sfera pubblica e alla produzione di un soggetto cittadino nuovo 
che, oltre a dare maggiore legittimità al sistema politico, crei quella sinergia che permetta di unire, 
agli sforzi dello stato, quelli della società civile, allo scopo di costruire soluzioni viabili in un 
ambiente di libertà, inclusione, responsabilità ed efficienza. 
Specialisti ed esperti hanno quindi, spostato il loro sguardo, dirigendolo sulla possibilità in cui i 
cittadini, partecipando alla gestione pubblica, diventino motore di sviluppo endogeno.  
La teoria dello sviluppo endogeno, sinonimo di sviluppo umano integrale, implica un cambio di 
focus su ciò che significano ricchezza e povertà. Storicamente, i termini ricchezza e povertà, hanno 
fatto riferimento, al possedere o meno i mezzi materiali ed economici e ai processi d’investimento e 
riproduzioni di quest’ultimi. Considerare povertà e ricchezza, solamente come possesso o non 
possesso di beni, converte ricchezza e povertà in fenomeni assolutamente esterni e materiali che
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non hanno alcun vincolo con la vita umana e interiore delle persone, quando invece, è nell’anima 
dell’essere umano che si nascondono i motivi, i desideri, la voglia di superarsi, la creatività, il 
coraggio, la volontà e gli ideali di trasformazione e di lotta, l’intenzionalità di migliorarsi e, infine 
la spinta sociale alla pianificazione e alla costruzione dello sviluppo. 
I motori di ricchezza non sono le “cose”, ma le azioni dei popoli, la loro organizzazione e le 
decisioni che prendono per crearle o moltiplicarle. 
Si tratta di costruire il ponte di cura per diminuire i sintomi della povertà e accrescere la ricchezza 
nella sua forma integrale, nel modo più elevato e poderoso possibile, mantenendo come base il 
cambiamento umano. Cambiamento, che non deve avvenire in una sfera parziale, individuale, di 
corta scala, ma in un modo più elevato e virtuoso, in grado di raggiungere il maggior numero di 
persone, comunità e società.  
Forse la maggior ricchezza sulla quale può contare una comunità umana si trova nella sua capacità 
di stabilire accordi, definire obiettivi comuni e raggiungere la partecipazione di tutti i suoi membri, 
indipendentemente dalle loro differenze e dai loro apporti. 
La società civile sviluppa saperi e capacità popolari, cerca una trasformazione integrale che possa 
superare la relazione di dipendenza e subordinazione dei membri della comunità nei confronti di 
specialisti e dirigenti. E’ un processo che suppone alcune condizioni di base: sapere (cultura affine), 
potere (diritto formale e capacità effettiva) e volere (motivazione e impegno) partecipare. 
A questo punto, è però necessario specificare una differenza: tutta la partecipazione popolare è 
partecipazione cittadina ma, non tutta la partecipazione cittadina è popolare. 
“Popolare” è una categoria che, nel contesto regionale latinoamericano, identifica soggetti che 
soffrono di asimmetria sociale e che se integrati organicamente in un progetto possono realizzare 
cambiamenti nella sfera comunitaria. Per farlo è però necessario che essi ottengano livelli minimi di 
organizzazione e autonomia nei confronti del mercato e dello stato: sindacati, associazioni vicinali, 
organizzazioni femminili e di giovani, club culturali aperti al pubblico, etc. 
In Venezuela, ora come non mai, sembra esistere un appoggio politico e giuridico allo sviluppo 
endogeno. Questo è, quanto emerge, da un’analisi della Costituzione, dai Piani Nazionali, dalle 
nuove strutture e iniziative politiche (Consigli Locali di Pianificazione Pubblica, Consigli 
Comunali, Missioni, etc.) 
Vogliamo trattare il tema del Consiglio Comunale Venezuelano come esempio di organismo creato 
per favorire lo sviluppo endogeno di piccole comunità, prima di iniziare, è però opportuno 
specificare come, soprattutto in un contesto molto politicizzato come quello Venezuelano, la società 
civile sia anche un importante terreno costitutivo della politica, è in essa che si sviluppa il dibattito 
tra interessi divergenti e la costruzione di quei consensi temporanei che possono orientare
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l’interesse pubblico. Soprattutto in questo paese, la partecipazione sociale, incluso quella inerente 
all’ambito culturale, possiede manifeste implicazioni politiche ogni volta che, in multiple occasioni, 
si mettono in atto strategie i cui propositi impliciti sono mobilitare settori subordinati attraendoli e 
incorporandoli nei propri progetti. 
I Consigli Comunali sono un nuovo meccanismo di partecipazione cittadina creato mediante la 
Legge omonima, pubblicata dall’Assemblea Nazionale il 07/04/2006. 
Essi sono organi di democrazia diretta, in quanto il loro obiettivo è democratizzare la soluzione dei 
problemi che riguardano, a livello più concreto, la vita cittadina: le questioni pubbliche di vicinato. 
Rientrano in quest’ambito problemi come la manutenzione della via d’accesso al barrio, la 
costruzione di un campo sportivo o di una sala riunioni per la comunità. 
Per facilitare la definizione dell’area geografica di ogni Consiglio, la Legge offre degli elementi 
oggettivi: le comunità raggruppano tra le 200 e le 400 famiglie in area urbana, a partire da 20 
famiglie in area rurale e da 10 nelle comunità indigene. 
Essendo la relazione di vicinanza motivo di coesione sociale all’interno dei Consigli Comunali, 
ognuno di essi ha assoluta libertà di definire la propria area geografica. La Legge non stabilisce 
nessun criterio a rispetto. Questo tipo di scelta è inevitabile in un contesto, come quello 
Venezuelano, nel quale vi è grande variabilità tra la densità di popolazione delle diverse zone. La 
libertà segnalata permette, così ad ogni gruppo di cittadini di delimitare il proprio spazio naturale 
d’azione e la propria specificità di vicinato. 
Il Consiglio Comunale Venezuelano è composto da quattro organi collegiali: l’Assemblea dei 
cittadini, come massimo esempio di potere decisionale, l’organo esecutivo, composto dalle 
Commissioni di lavoro, la Banca Comunale e l’Unità di Controllo Sociale. 
L’Assemblea dei cittadini e cittadine di un Consiglio Comunale raggruppa tutte le persone, 
venezuelane e non, in un certo momento residenti in una determinata area geografica, di età 
maggiore ai 15 anni, senza distinzioni di razza, sesso o condizione sociale.  
E’ compito dell’Assemblea scegliere i propri portavoce, i quali andranno a far parte delle 
Commissioni di Lavoro e degli altri organi economico-finanziari e di controllo del Consiglio 
Comunale. Le Commissioni di Lavoro riguardano vari settori, come la salute, l’educazione, 
l’alloggio, l’alimentazione, la cultura o qualunque altre la comunità ritenga necessario creare. Le 
singole Commissioni, lavorando in rete con le altre, rispondono alle esigenze dei cittadini, cercando 
di sviluppare le potenzialità relative all’ambito nel quale operano. 
Un altro organo fondamentale è la Banca Comunale, la quale si occupa della gestione economico - 
finanziaria delle risorse dei Consigli Comunali. La legge precisa la sua funzione di ente promotore 
di un’economia popolare alternativa, legata al sistema di microcredito del paese, realizzato in base
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ai precetti di Muhammad Yunus, ideatore di un sistema di piccoli prestiti destinati ad imprenditori 
troppo poveri per ottenere credito nei circuiti bancari tradizionali.  
Un altro organismo elettivo è quello che si occupa del controllo, creato perché i cittadini possano 
intervenire direttamente nell’esercizio ispettivo, attraverso l’accesso alle informazioni e ai dati 
contenuti negli archivi dell’ente pubblico. 
Il più importante compito di promozione del Consiglio Comunale riguarda lo sviluppo endogeno 
che deve essere integrale e sostenibile sia per la comunità stessa (desarollo sostenible) che per 
l’ambiente in cui essa è inserita (desarollo sustentable). Uno sviluppo endogeno è integrale quando 
si riferisce a tutti gli aspetti della vita umana e incorpora nei suoi obiettivi tutti i settori della 
popolazione. 
La seconda caratteristica del tipo di sviluppo che devono promuovere i Consigli Comunali è la 
sostenibilità, intesa come durevolezza nel tempo. Si pensi per esempio alla costruzione di una 
superstrada; questa può diventare una buona fonte di remunerazione per la comunità che attraversa, 
la quale grazie ad essa può vedere accrescere i propri ingressi a causa, sia dei salari percepiti dai 
lavoratori coinvolti in tale costruzione, che per l’incremento del commercio locale. I nuovi ingressi 
si tradurranno in maggiori consumi e qualche risparmio, ma una volta costruita la via di transito, la 
comunità tornerà alla situazione precedente. La crescita sperimentata si basa su una fonte transitoria 
che “passa” per la comunità ma non si ferma in essa in modo definitivo e pertanto non è sostenibile 
nel tempo. Molto più durevole ed efficace potrebbe, invece essere la realizzazione all’interno di una 
comunità di un programma di microcredito, che alimenti le potenzialità di un numero rilevante dei 
suoi membri, rendendoli più produttivi nelle loro rispettive attività, per modeste che esse siano.  
La terza e ultima caratteristica del tipo di sviluppo che promuove la legge è la sostenibilità a livello 
ambientale, perché l’ecosistema attorno alla comunità si mantenga sano e vivibile. 
Ovviamente, però la legge da sola non è sufficiente alla realizzazione di uno sviluppo endogeno, in 
quanto una cittadinanza attiva per essere incentivata richiede un programma educativo diretto a 
elevare lo spirito civico e la partecipazione dei cittadini all’interno di una cornice democratica, 
libera e plurale; per questa ragione le varie Commissioni di Lavoro si occupano anche di 
organizzare occasioni formative su tematiche varie, dirette al coinvolgimento e alla 
sensibilizzazione delle proprie comunità.
III
 
I benefici derivanti da una cittadinanza attiva sono diversi. Innanzi tutto, essa incrementa 
direttamente il capitale sociale fortificando l’associazionismo, la cooperazione, la solidarietà, la 
coscienza civica e i valori etici. Il cittadino partecipando si trasforma, da soggetto di diritti ad attore 
                                                             
III
 Cfr R. Pirela  Los Consejos Comunales mas allá de la utopía. Análisis sobre su naturaleza jurídica en Venezuela. 
Maracaibo, Colección textos universitarios. Ediciones del Vice Rectorado Académico Universidad de Zulia, 2007.
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responsabile, che nel suo piccolo e grazie al ruolo che ricopre nella comunità contribuisce a una 
buona convivenza sociale. Il medico comunitario che vive nel barrio e offre cura a tutti coloro che 
lo necessitano, ripone in ciò che fa la stessa virtù della donna volontaria, che dedica un giorno alla 
settimana a lavorare come supervisore in un gruppo per la promozione dell’iniziativa femminile del 
proprio quartiere; entrambe le azioni sono dotate di grande valore di scambio. 
Mentre il valore d’uso di ogni azione è quantificabile in termini di produzione concreta di un 
servizio alla comunità, il valore di scambio va oltre ad esso in quanto per quantificarlo bisognerebbe 
soppesare il mondo dei significati, dei beni relazionali che ogni azione sviluppa. Frequentemente 
siamo più sensibili a identificare il valore d’uso, non accorgendoci dei beni relazionali che genera 
un’azione solidale. Aldilà delle ore e dei giorni di lavoro prestato, è importante riscattare la 
relazione creatasi, la trasformazione generatasi, perché sono questi gli apporti insostituibili che 
rendono coesa e fruttuosa una comunità. 
Un altro beneficio derivante dalla partecipazione cittadina è il suo favorire l’empowerment, anche 
delle comunità più vulnerabili. Un paradigma di governo basato sulla partecipazione permette, 
infatti, il raggiungimento delle quattro caratteristiche basilari dell’empowerment che sono: l’accesso 
all’informazione, l’inclusione, la responsabilità e la capacità organizzativa.  
In terzo luogo, la partecipazione permette l’articolazione di reti che diventino mezzi organizzativi 
alternativi e autonomi della comunità. Le reti contribuiscono allo scambio reciproco di esperienza 
tra comunità diverse, rinforzando la loro capacità di negoziazione e la loro indipendenza nei 
confronti dello stato. Infine uno schema partecipativo ridefinisce sostanzialmente le relazioni tra lo 
stato e la società civile, all’interno di una cornice d’adesione, controllo e responsabilità reciproca.
IV
 
Nonostante le lodevoli idee, la partecipazione cittadina in Venezuela, trova però alcuni ostacoli.  
Il primo è costituito dalle difficoltà di gestione del Governo, che occorrono a causa del continuo 
processo di consultazione con la cittadinanza. A questo si aggiungono: la resistenza della burocrazia 
venezuelana nell’accettare interferenze di agenti esterni, i cittadini, nel proprio ambito di 
competenza e il fatto che la partecipazione cittadina sia particolarmente soggetta ad essere 
manipolata a scopi clientelari.  
Occorre perciò ammettere, che sebbene da un punto di vista giuridico vi siano stati enormi progressi 
in America Latina, per quanto riguarda la democrazia partecipativa, in molti paesi la creazione di 
nuove istituzioni democratiche ha rappresentato una speranza collettiva, che non è stata però ancora 
in grado di tradursi effettivamente in una pratica realmente funzionale. 
                                                             
IV
 Cfr J. H. Mas Herrera Desarrollo endógeno y educación. Estrategias de trasformación comunitaria. Caracas, 
Editorial Panapo de Venezuela - Liven Editores C. A., 2008.
17 
CAPITOLO 2 – LA EDUCAZIONE UNIVERSITARIA DAL BASSO:  
IL PROGRAMMA DI FORMAZIONE NAZIONALE IN MEDICINA 
INTEGRALE E COMUNITARIA  
 
L’educazione universitaria è un fattore strategico per la trasformazione sociale, il consolidamento 
della sovranità nazionale e la costruzione di una società migliore, nell’ultimo decennio del XX 
secolo, lo stato venezuelano ha però ridotto progressivamente le sue responsabilità in materia 
educativa soprattutto per quanto riguarda quest’ultima.  
Di fatto, l’investimento sull’educazione universitaria dal 1989 al 1998 ha evidenziato una tendenza 
discendente, caratterizzata da una propensione a realizzare tagli di bilancio in tutti i settori 
dell’ambito sociale. Questo ha portato ad un gran debito sociale e ad una stagnazione nelle 
immatricolazioni universitarie, favorendo l’esclusione degli studenti provenienti dai settori più 
poveri della popolazione. Diversi studi concordano nell’affermare che l’accesso all’educazione 
universitaria fu favorito ai settori sociali con maggiori entrate, alla popolazione delle grandi città e 
agli studenti provenienti dagli istituti privati. Contemporaneamente a questo fenomeno, 
l’educazione universitaria pubblica diminuì a favore della privata.  
Dal 1999, il governo nazionale ha dedicato grande impegno a rafforzare tutto il sistema educativo 
venezuelano, per il quale è stato indispensabile riscattare l’iniziativa dello stato, come garante di 
opportunità educativa di qualità per tutti. 
Il Ministerio del Poder Popolar para la Educacion Superior rispondendo all’elevata cifra di esclusi 
dal sistema di formazione, ha raccolto nei suoi piani e politiche, le basi che definiscono 
l’educazione universitaria in Venezuela come diritto umano di base e come fattore strategico di 
sviluppo Nazionale, facendo riferimento ad una nuova concezione di università, come spazio aperto 
ad una formazione permanente che promuova, incarni e propizi l’esercizio di valori sociali etici, 
senza nessuna discriminazione di credo religioso, razza, condizione fisica, regione geografica, età o 
qualunque altra condizione storicamente utilizzata per escludere e opprimere, potenziando 
l’esercizio del potere popolare e la socializzazione della conoscenza. 
Questa nuova visione dell’Università, si materializza nella politica di municipalizzazione della 
Educacion Superior. Con questo concetto s’intende un orientamento degli studi universitari, che 
parta dal basso, prendendo come punto di riferimento la cultura specifica delle popolazioni con le 
loro necessità, problematiche, esigenze e potenzialità. In ogni municipio sono stati creati spazi di 
formazione per tutti, spazi d’incontro tra i distinti settori sociali, vincolando studio, lavoro e vita 
quotidiana. Il grande obiettivo è quello di promuovere, a partire dallo sviluppo di un Curriculum di
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studi flessibile e contestualizzato, iniziative per trasformare la realtà, potenziare lo sviluppo 
endogeno, elevando sensibilità e impegno sociale.  
In questo ampio progetto del Governo si inserisce il Programma Nazionale di Formazione in 
Medicina Integrale e Comunitaria il quale coniuga: la concezione del carattere strategico 
dell’educazione universitaria per uno sviluppo integrale e sostenibile, con l’obiettivo specifico di 
eliminare gli elevati livelli d’esclusione esistenti nell’assistenza alla salute e promuovere la 
creazione di un sistema sanitario nazionale dotato di qualità e livelli d’accesso che permettano 
copertura e attenzione adeguate a tutta la popolazione del paese. 
Come già anticipato, lo stato venezuelano soffre di una carenza di medici che lavorino nel settore 
pubblico, perché per molti anni il settore della salute, come quello dell’educazione, furono 
abbandonati dallo stato e lasciati gestire a privati: studiare medicina divenne un lusso per gente di 
alto livello sociale, che concluso il proprio percorso universitario preferiva lavorare nelle cliniche 
private, dove poteva guadagnare di più senza mettere a repentaglio la propria vita nei barrios 
popolari. Nel 1999, il 55% dei medici esistenti nel paese, lavorava in 5 stati dei 23 totali, erano 
quelli di maggiore ingresso pro capite. La maggior parte della gente non poteva accedere, 
nemmeno, ai servizi d’attenzione primaria. 
Al suo instaurarsi, il nuovo governo, stipulò un accordo con Cuba grazie al quale medici cubani si 
trasferirono a vivere e a lavorare nei barrios venezuelani (Mision Barrio Adentro), incaricandosi 
anche della formazione dei colleghi venezuelani di cui il paese aveva bisogno. Si tratta di 
un’esperienza di cooperazione bilaterale di scala inedita mai vista prima d’ora. 
I punti chiave della Medicina Integrale Comunitaria sono: la promozione della salute individuale, 
familiare e comunitaria, il superamento di una medicina centrata sulla malattia dell’individuo, 
l’umanizzazione del servizio di salute, caratterizzato da un’attenzione dotata di maggior affetto e 
impegno; un servizio più comunicativo e partecipativo dove la persona sia coinvolta nel proprio 
processo di guarigione, perché informata ed educata, un’integrazione dei saperi scientifici con quelli 
popolari, per mantenere una saggezza attiva che sostenga il benessere collettivo e per rafforzare la 
salute e lo sviluppo sociale.  
Nel programma e nel suo carattere municipalizzato, si stabiliscono le basi per la creazione di 
“un’altra università” che avvicini la formazione agli spazi dove si svolge la vita degli studenti, che 
abbia sedi in tutto il territorio venezuelano; il suo nucleo essenziale è costituito, infatti, da los 
Consultorios populares, strettamente relazionati con tutto lo scenario del sistema primario di salute 
creatosi con la Mision Barrio Adentro. 
Come s’intuisce il carattere peculiare di questa formazione medica è il suo accento umanista. 
L’umanismo medico si esprime nella relazione tra il medico e il suo paziente. Li si concentrano e
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scatenano le sottili interazioni che danno al medico l’opportunità di aiutare, in forma ampia ed 
efficace, la persona che confida in lui per il sollievo o la cura dalla propria malattia. Il personale 
sanitario che esercita il proprio sapere in modo etico, lo fa rispettando l’intimità, l’individualità e la 
confidenza senza abusi e con rispetto alla vita, alla verità e ai valori trascendentali dell’uomo. 
Il medico è un essere sociale, che deve essere inserito nella comunità in cui opera, per questa 
ragione gli si offre uno scenario di studio e lavoro che lo vincoli fin da subito ai suoi utenti (sani e 
malati). Egli apprenderà così ad assisterli direttamente nel contesto familiare e ambientale in cui 
loro vivono.  
In questa concezione di formazione, del personale sanitario, si stabiliscono quindi: l’ambulatorio 
della comunità (consultorio popular) come centro di formazione al lavoro per l’alunno; il 
professore come tutor e facilitatore dell’apprendimento e lo studente come protagonista attivo nel 
processo formativo.  
Le comunità, nelle quali si sviluppa il programma, si trasformano così in strumento per sviluppare il 
processo d’insegnamento - apprendimento e raggiungere un maggior livello di motivazione ed 
indipendenza conoscitiva dei partecipanti.
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PARTE SECONDA – LA SCUOLA LATINOAMERICANA DI MEDICINA 
(ELAM): MEDICINA COMUNITARIA E INTERCULTURALITA’  
 
Introduzione 
 
Nell’anno 2007 il Programma Nazionale di Formazione in Medicina Integrale Comunitaria si aprì 
anche a studenti stranieri. Nacque così l’Escuela Latinoamericana de Medicina “Doctor Salvador 
Allende Gossens” (ELAM) di Caracas e con essa si diede avvio ad un’importante esperienza di 
cooperazione internazionale e integrazione culturale. 
L’ELAM inizia le proprie attività il 15 aprile 2007, all’interno della cornice dell’ALBA, Alianza 
Bolivariana para los Pueblos de Nuestra América, un gruppo di nazioni che ripianifica il modello 
d’integrazione tra stati, basandolo su meccanismi che promuovano lo sviluppo economico e sociale, 
la lotta contro povertà ed esclusione sociale, elevando la qualità della vita della cittadinanza. 
I principi chiave dell’ALBA derivano dal concetto di sviluppo endogeno le cui condizioni di 
realizzazione si rintracciano, come abbiamo visto nei capitoli precedenti, nell’ambito culturale, 
sociale, nel capitale cognitivo e in quello umano. 
Nell’ambito di questa proposta d’integrazione, avviata dal governo venezuelano, si concretizzano i 
principi cardine dell’ALBA, incorporando e offrendo borse di studio a studenti provenienti da 
diversi paesi dell’America Latina, dei Caraibi e dell’Africa, perché si inseriscano in diverse aree 
della formazione venezuelana, in particolar modo in quella medica; portando così avanti anche gli 
impegni presi con il Patto di Sandino del 2005, attraverso in quale il governo venezuelano e quello 
cubano si ripromisero, attraverso uno sforzo congiunto, di formare 200 mila medici in 10 anni. 
L’ELAM rappresenta uno spazio vitale d’integrazione tra popoli, nazioni e governi, finalizzato a 
incrementare la formazione integrale di medici che una volta usciti dal programma di Formazione in 
Medicina Integrale e Comunitaria, s’impegnino a rientrare nelle proprie comunità dopo una 
permanenza minima di tre anni e una massima di sette. 
 
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