Logica e tecnica dei KPIs. Il modello di controllo dell'ASL 19

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In ambito aziendale, l’indicatore, o meglio un sistema integrato di indicatori viene utilizzato 
con la finalità principale di “tenere sotto controllo” la performance aziendale. 
Questi indicatori devono guidare l’azienda verso la realizzazione della strategia (esplicitata 
nel Piano Strategico Aziendale) ed è per questo motivo che tutte le fasi del processo di 
Pianificazione e Controllo nell’arco temporale significativo devono essere controllate anche 
per mezzo di indicatori ed il loro andamento veicolato all’interno dell’Azienda, permette, in  
modo chiaro, verificare l’andamento rispetto agli obiettivi stabiliti e permettono di avviare, in 
caso di scostamento, le azioni correttive. 
 
Il caso concreto è stato sviluppato presso l’Azienda Sanitaria Locale di Asti (ASL 19 della 
Regione Piemonte) ed al fine di comprendere la realtà del contesto generale nel quale è stata 
svolta la tesi, il primo capitolo presenta il sistema sanitario e le riforme che lo hanno 
interessato, che vanno sotto il nome di aziendalizzazione e che hanno dato origine alle 
Aziende Sanitarie Ospedaliere, siano essere a carattere universitario o meno, alle Aziende 
Sanitarie Locali, con competenze territoriali svolte attraverso la creazione dei Distretti. 
 
Il capitolo due inquadra meglio l’utilizzo di un sistema di indicatori; se gli indicatori di 
performance sono importanti grandezze per una gestione efficiente ed efficace dei processi, si 
deve ancor prima  spiegare che è necessario misurare e controllare la performance aziendale, 
anche in riferimento ad aziende dello stesso settore, in quanto alcune performance acquistano 
maggiore significato se confrontante con le stesse ottenute da altra aziende analoghe (sistema 
di Benchmarking). 
Verranno quindi introdotte le caratteristiche e le finalità degli indicatori. che saranno poi 
riprese nel capitolo ottavo, quando si spiegherà l’utilizzo di questi nel contesto Sanitario. 
 
Il capitolo tre definisce la metodologia di costruzione di un indicatore per il benchmarking. 
 
I capitoli quattro, cinque, sei e sette sono dedicati ad approfondire uno strumento di 
controllo basato su indicatori, la Balanced Scorecard, un approccio metodologico 
completamente diverso dal passato, per risolvere problemi di misurazione della performance 
aziendale, al punto da divenire un vero e proprio riferimento per qualunque tipologia di 
azienda. 
Da ciò nascono le quattro prospettive della Balanced Scorecard, che è costituita da degli 
indicatori, denominati KPI. 
 3
Con il passare del tempo, si è sempre più diffusa fra le aziende, al punto da evolversi in un 
sistema di management strategico, che consente di gestire in modo efficace la strategia, dalla 
sua esplicitazione sino all’implementazione, passando per la pianificazione e 
programmazione.  
Si descriveranno le caratteristiche della BSC, la costruzione e  l’implementazione e 
considerarne vantaggi e criticità. 
 
Il capitolo otto dal titolo “Balanced Scorecard, Indicatori, Sanità” contestualizza l’utilizzo 
della scheda di valutazione bilanciata nella Sanità, ambito che non è stato immune da 
tematiche di Performance Measurement/ Management, grazie alla riforma del SSN. 
Il Performance Management è un sistema che consente l’implementazione della strategia 
aziendale attraverso l’individuazione di misure di performance, idonee a supportare il 
processo decisionale, coerentemente con gli obiettivi strategici prefissati e con tutte le 
iniziative di miglioramento in corso (KPMG) 
2
. 
Il Performance Measurement: 
9 è finalizzato a verificare la capacità di una qualsiasi azienda a creare valore, obiettivo 
che orienta ogni decisione, azione e comportamento. 
9 deve dotarsi, nell’ambito della pianificazione, programmazione e controllo di gestione 
di appositi strumenti che tengano conto di tutte le variabili da cui dipende la creazione 
di valore (health value added): le Balanced Scorecard, importate nella Sanità dalle 
aziende del settore privato. 
Nello stesso capitolo si definiranno le caratteristiche di una Balanced Scorecard utilizzata nel 
settore sanitario ed infine le finalità degli indicatori in Sanità (che si aggiungono a quelle del 
capitolo 2). 
Inoltre, in questo capitolo verrà spiegata l’importanza dei flussi informativi ministeriali e 
regionali, in relazione all’utilizzo degli indicatori da parte delle aziende sanitarie. 
 
Il capitolo nove è dedicato alla presentazione dell’azienda, l’Azienda Sanitaria Locale 19 di 
Asti, con particolare riferimento all’organizzazione aziendale.  
 
Il capitolo dieci, “Il sistema indicatori della Regione Piemonte”, entra nel merito degli 
indicatori specifici del settore sanitario, con particolare riguardo al sistema sanitario regionale 
                                                 
2
 La definizione è stata tratta dalla presentazione di KPMG al Convegno IRI2 relativa al “Caso Bottega Verde”. 
 4
piemontese: definito nelle sue linee evolutive da una serie di decreti legislativi nazionali, 
decreti di Giunta Regionale e Leggi Regionali, il Sistema di Indicatori della Regione 
Piemonte assume una struttura molto particolare, che si basa sostanzialmente sul concetto di 
“settore”, da cui parte proprio questo sistema di valutazione basato su indicatori di specifiche 
attività (che ribadisce le differenze tra aziende sanitarie locali e aziende sanitarie ospedaliere, 
le due tipiche strutture organizzative create dal processo di aziendalizzazione del SSN). 
In particolar modo, verranno considerati le finalità, gli ambiti di applicazione, le 
caratteristiche strutturali, le caratteristiche degli indicatori, il metodo di analisi/lettura e quello 
di rappresentazione. 
 
Il Capitolo undici descrive il controllo di gestione dell’Azienda: i suoi legami con la 
pianificazione e programmazione, gli strumenti e le funzioni. Verrà analizzato come l’A.S.L. 
19 di Asti utilizza gli indicatori spiegati nel capitolo nove. 
 
Il Capitolo dodici, intitolato “Il processo di budgeting”, descrive una tappa della 
pianificazione aziendale (programmazione) indicandone obiettivi e modalità di gestione e 
saranno ripresi alcuni punti già esaminati nel terzo capitolo. 
All’interno del capitolo sarà esaminata la Scheda di Budget finalizzata ad orientare 
l’operatività di ciascun soggetto all’interno dell’azienda verso la realizzazione della strategia. 
 
Il Capitolo tredici è idealmente suddiviso in due parti; la prima descrive il cambiamento in 
atto all’interno dell’ASL 19, che parte da una revisione organizzativa per giungere alla 
reinterpretazione di fondo della scheda di budget. Questa ultima, alla luce del meccanismo di 
causa-effetto che è alla base della BSC, viene concepita come un sistema di obiettivi ed 
indicatori. La seconda parte invece spiega lo sviluppo della scheda di budget, ed in generale 
degli strumenti manageriali nel contesto sanitario, dal punto di vista sociologico, 
considerando inoltre le implicazioni che tutto ciò ha sulla regolazione della professione 
medica. 
 
 
 
 
 
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CAPITOLO 1 - IL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE, LA RIFORMA ED I 
PRINCIPALI CAMBIAMENTI 
 
1.1. LA STRUTTURA 
Il Servizio Sanitario Nazionale è composto da enti ed organi di diverso livello istituzionale, 
che concorrono al raggiungimento degli obiettivi di tutela della salute dei cittadini. 
La tabella mostra gli enti, gli organi ed i soggetti, che fanno parte del SSN. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IL 
  
SISTEMA 
 
SANITARIO  
 
NAZIONALE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Struttura del Sistema 
sanitario nazionale 
 
 
→ IL GOVERNO CENTRALE 
ORGANI 
o Parlamento e Governo; 
o Ministero della Salute; 
o Consiglio Sanitario Nazionale; 
o Consiglio Superiore della Sanità; 
o Istituto Superiore per la prevenzine e la sicurezza del lavoro (ISPESL); 
o Istituto Superiore di Sanità; 
o Conf. permanente per i rapporti tra Stato, Regioni e province autonome. 
FUNZIONI 
o Piano Sanitario Nazionale; 
o Determinazione del fondo sanitario nazionale; 
o Coordinamento dell’attività sanitaria nazionale; 
o Funz. legislative e amministrative nella sanità pubblica, a livello nazionale e internazionale. 
  
→ IL GOVERNO REGIONALE 
 ORGANI 
o Consiglio Regionale; 
o Assessorato alla sanità; 
FUNZIONI 
o Piano Sanitario Regionale; 
o Funz. legislative e funz. amministrative in materia sanitaria: proprie e delegate dallo Stato; 
o Definizione degli ambiti territoriali delle A.S. territoriali.            
  
→ IL GOVERNO TERRITORIALE 
 ORGANI 
o Aziende ospedaliere; 
o Aziende Socio-Sanitarie territoriali (Dipartimenti, presidi ospedalieri, Servizi e multizonali).  
o Distretto.  
FUNZIONI 
o Servizi medico-infermieristici: prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione… 
o Servizi farmaceutici; 
o Servizi veterinari. 
  
 
 
 
 
Livelli operativi del 
medico  
 
 
→ IL GOVERNO OPERATIVO  (IL MEDICO OPERA SU DUE LIVELLI) 
 
PRIMO LIVELLO (competenza generale) 
o Medico Convenzionato per la medicina generale (di base, di famiglia, di primo contatto); 
o Medico Pediatra; 
o Medico addetto al servizio di guardia medica; 
o Medico di distretto; 
o Medico Epidemiologico; 
SECONDO LIVELLO (specializzazione settoriale) 
o Medico Ospedaliero; 
o Dirigente di primo livello; 
o Dirigente di secondo livello; 
o Medico Specialista Ambulatoriale 
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Il Sistema Sanitario Nazionale è quindi articolato su 4 livelli: 
1) Il governo centrale, che è costituito dal Ministero della Salute, l'elemento cardine del 
Servizio Sanitario Nazionale, che è stato istituito dalla Legge 317 del 2001, che lo ha 
scorporato dal Ministero del Welfare, abbandonando definitivamente la 
denominazione"della Sanità" ed attribuendogli "le funzioni spettanti allo Stato in 
materia di tutela della salute umana, di coordinamento del Sistema sanitario nazionale, 
di sanità veterinaria, di tutela della salute nei luoghi di lavoro, di igiene e sicurezza degli 
alimenti”ed è  coadiuvato da diversi organi, tra cui: 
¾ Istituto Superiore di Sanità (ISS);           
¾ Istituto Superiore per la Prevenzione e Sicurezza del Lavoro (ISPESL); 
¾ Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR);  
¾ Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS ); 
¾ Istituti Zooprofilattici Sperimentali (II.ZZ.SS.). 
2) Il governo regionale è costituito dalle: 
Regioni (Consiglio regionale ed Assessorato alla Sanità): programmano 
(attraverso la definizione del Piano Sanitario Regionale) ed organizzano sul 
proprio territorio i servizi e le attività destinate alla tutela della salute, 
coordinano l'azione delle aziende sanitarie territoriali e delle aziende ospedaliere 
e ne verificano l'operato; di concerto con il Ministero devono provvedere 
all’aggiornamento periodico dei LEA (livelli essenziali di assistenza) valutando, 
da un lato, l’evolversi delle condizioni di salute della popolazione e dei relativi 
bisogni sanitari, dall’altro, il miglioramento delle conoscenze scientifiche e lo 
sviluppo tecnologico.  
 
3) Il governo territoriale è rappresentato da organi locali che si occupano concretamente 
di produrre ed erogare “il prodotto” sanitario; rappresentano la componente 
produttiva del    Sistema Sanitario Nazionale e sono: 
 
¾ Aziende Sanitarie territoriali: programmano ed organizzano l'assistenza 
sanitaria nel proprio ambito territoriale e ne garantiscono l'erogazione 
attraverso strutture pubbliche o private accreditate. Sono in totale 197 e 
 7
garantiscono  tutte le prestazioni  fissate a livello nazionale  nei Livelli 
Essenziali di Assistenza (LEA) 
1
.  
¾ Aziende Sanitarie Ospedaliere (ASO): ospedali di rilievo regionale o 
interregionale costituti in Aziende in considerazione delle loro particolari 
caratteristiche. Le Aziende ospedaliere presenti sul territorio nazionale sono 
102 e hanno il compito di assicurare l'erogazione delle prestazioni sanitarie ai 
cittadini, nel rispetto delle modalità e nei regimi appropriati, attraverso l'uso 
efficace delle risorse a disposizione.  
 
4) Il governo operativo è l’insieme delle attività svolte dal MEDICO; questo soggetto 
opera su due livelli: 
¾ Di competenza generale; in questo caso è il medico di base o di famiglia, il 
medico distrettuale, la guardia medica; 
¾ Di specializzazione settoriale; si parla, in questo caso di medico specializzato  
di ambulatorio, il medico ospedaliero ed i medici-dirigenti. 
 
                                                 
1
 I Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria (LEA) sono le prestazioni e i servizi che il Servizio Sanitario 
Nazionale (SSN) è tenuto a garantire a tutti i cittadini, gratuitamente o in compartecipazione (attraverso il 
pagamento del ticket), grazie alle risorse raccolte attraverso il sistema fiscale. Sono stati definiti dal DPCM del 
23 febbraio 2002, che, oltre ad effettuare una ricognizione puntuale di ciò che viene garantito a tutti cittadini, 
riporta un elenco di prestazioni ed attività che il SSN NON fornisce, o perché queste prestazioni non hanno come 
fine diretto la tutela della salute, o perché la loro efficacia non è sufficientemente provata in ambito scientifico o, 
ancora, perché il bilancio complessivo dei loro benefici in rapporto al costo risulta sfavorevole ed una serie di 
prestazioni che potranno essere fornite ai cittadini solo a condizione che venga rispettato i principi 
dell’appropriatezza clinica e organizzativa, secondo cui: 
• quella specifica prestazione può portare un beneficio allo stato di salute del paziente (appropriatezza 
clinica);  
• il regime di erogazione della prestazione (ricovero ordinario, day hospital, day surgery, ambulatorio) 
garantisce  l’uso più efficiente delle risorse in rapporto alle caratteristiche dell’intervento ed alle condizioni 
del paziente. 
Le prestazioni e i servizi inclusi nei LEA rappresentano il livello “essenziale” garantito a tutti i cittadini ma le 
regioni, come hanno fatto fino ad oggi, potranno utilizzare risorse proprie per garantire servizi e prestazioni 
ulteriori rispetto a quelle incluse nei LEA.  
I LEA sono organizzati in tre grandi aree:  
• l’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, che comprende tutte le attività di prevenzione 
rivolte alla collettività ed ai singoli (ad esempio tutela dagli effetti dell’inquinamento, dai rischi 
infortunistici negli ambienti di lavoro, sanità veterinaria,…);  
• l’assistenza distrettuale, cioè le attività e i servizi socio-sanitari diffusi capillarmente sul territorio, dalla 
medicina di base all’assistenza farmaceutica, dalla specialistica e diagnostica ambulatoriale alla fornitura di 
protesi ai disabili, dai servizi domiciliari agli anziani e ai malati gravi ai servizi territoriali consultoriali 
(consultori familiari, SERT, servizi per la salute mentale, servizi di riabilitazione per i disabili, ecc.), alle 
strutture semiresidenziali e residenziali (residenze per gli anziani e i disabili, centri diurni, case famiglia e 
comunità terapeutiche); 
• l’assistenza ospedaliera, in pronto soccorso, in ricovero ordinario, in day hospital e day surgery, in strutture 
per la lungodegenza e la riabilitazione, ecc ecc. 
 
 
 8
 
1.2. GLI ATTORI E LE FINALITÀ DEL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE 
Il SSN è un insieme di enti ed organi (costituiti da istituzioni, persone e risorse, umane e 
materiali), che a livello nazionale, regionale, territoriale ed operativo, si occupano di 
pianificare, organizzare e realizzare i servizi sanitari, nonché di garantire la loro erogazione 
con il fine di migliorare la salute delle persone. Queste componenti sono sotto-sistemi, che 
interagiscono fra di loro, ciascuno con logiche ed interessi particolari e sono individuabili: 
• nella domanda, ovvero la popolazione che esprime un bisogno di salute e richiede 
prestazioni curative per ripristinare il proprio stato di benessere; 
• nella produzione, che ha il compito di produrre e distribuire i servizi sanitari a chi ne 
ha bisogno o è disposto a pagare; 
• nel finanziamento, componente che si occupa di raccogliere e distribuire le risorse 
monetarie, necessarie al funzionamento del sistema, che non è sempre coerente ed 
armonico, ma spesso conflittuale e contraddittorio, in quanto gli interessi e gli obiettivi 
degli attori che lo popolano sono molteplici e divergenti. 
 
Il sistema sanitario persegue diverse finalità: 
• prevenire la morte; 
• guarire dalle malattie; 
• alleviare la sofferenza; 
• impedire la cronicità; 
• promuovere la salute. 
 
Le attività svolte sono pertanto molteplici e si traducono principalmente in queste fasi: 
•  la prevenzione primaria: eliminare le cause di insorgenza delle malattie e i possibili 
fattori di rischio per la salute;  
• la prevenzione secondaria: individuare le malattie in fase precoce e arrestarne 
l'evoluzione;  
• la diagnosi e cura (fase di acuzie): identificare le cause delle malattie, rimuovere lo 
stato patologico o ritardarne il decorso;  
• la riabilitazione: recuperare le capacità funzionali compromesse dalla malattia e 
impedire la cronicità. 
 
 9
La salute, tuttavia, non è il risultato del solo sistema sanitario, ma di numerosi fattori, quali il 
patrimonio genetico, l’ambiente, stili di vita e fattori socio-culturali. 
 
1.3. IL PROCESSO DI PRODUZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gli attori del Sistema Sanitario impiegano risorse di vario genere (materie prime, personale, 
risorse finanziarie, servizi,…) per produrre degli output (le prestazioni sanitarie), a fronte dei 
quali vi sono bisogni di salute dell’utenza da soddisfare. Se i processi sanitari di erogazione (il 
cerchio dell’immagine qua sopra) delle prestazioni sono gestiti al meglio, le attese di salute 
dell’utenza troveranno riscontro in esisti di salute (outcome) positivi. 
 
Il sistema sanitario nella fase produttiva non si discosta quindi dagli altri settori: trasforma  
risorse primarie in prodotti materiali o servizi, ovvero in salute, e anche su tale base deve 
essere valutato. Una dose di farmaco, un consulto medico, una seduta di fisioterapia, hanno 
valore se migliorano lo stato di salute di un individuo. 
Una definizione precisa di outcome può essere la seguente: “termine utilizzato nell’economia 
sanitaria per descrivere i risultati ed i valori degli interventi sanitari. Le misure di outcome 
possono essere endpoints intermedi, come la riduzione della pressione del sangue in mmHg o 
i giorni liberi da malattia nell’asma, o possono essere endpoints finali, come gli anni di vita 
guadagnati o quality-adjusted life-years (QALYs)”. 
Visita 
Ricovero 
 
Esami 
Control
Riabili
Intervento 
Tutela
 
Lavoro 
Capitale 
Beni e Servizi 
 
SALUTE
INPUT 
 
Risorse 
OUTPUT
 
Attività 
OUTCOME
 
Risultati 
 10
Il termine “outcome” è impiegato in studi di economia sanitaria per descrivere i risultati di un 
trattamento sanitario, ovvero la sua efficacia. A seconda del tipo di terapia, tale misura può 
essere il numero o la proporzione di pazienti guariti, il miglioramento medio di un parametro 
clinico o la variazione nei valori che misurano la qualità della vita. Di particolare importanza 
è la mortalità, che descrive il numero di decessi correlati ad una causa specifica di malattia 
senza alcun tipo di terapia o dopo la terapia. La morbilità, un altro termine frequentemente 
usato nella outcome research, descrive il rapporto tra i casi di malattia o di soggetti malati in 
relazione alla popolazione totale in un dato periodo di tempo.  
La scelta delle misure di outcome dipende dal tipo di valutazione economica ed anche dal tipo 
di trattamento oggetto di analisi. Spesso, è utile adottare più misure di outcome nella 
valutazione economica, come il numero di casi evitati, il numero di anni di vita guadagnati e i 
quality-adjusted life-years (QALYs) guadagnati, poiché ciascuna di esse apporta un diverso 
contributo ai decision-makers. La scelta della misura, o delle misure di outcome è 
particolarmente importante nell’analisi di costo-efficacia, dal momento che differenti 
trattamenti alternativi possono evidenziare differenti vantaggi a seconda del parametro usato 
per la valutazione.  
La combinazione delle risorse utilizzate rispecchia  le proporzioni tipiche dei diversi tipi di 
servizi sanitari elargiti (ad esempio, il settore ospedaliero è ad alta intensità di capitale, mentre 
quello ambulatoriale di lavoro), per creare valore aggiunto. 
Ad esempio, il valore aggiunto di un’analisi di laboratorio consiste nell’informazione che può 
sciogliere un dubbio diagnostico, quello di un intervento chirurgico nell’arresto di un 
processo di infezione potenzialmente fatale. 
 
1.4. L’ORGANIZZAZIONE E L’OFFERTA DEL SERVIZIO SANITARIO 
Il sistema sanitario italiano produce:  
• servizi alle persone, ovvero prestazioni rivolte ai singoli individui (visite mediche, 
interventi chirurgici, accertamenti diagnostici, terapie riabilitative); 
• servizi collettivi, ovvero prestazioni erogate a tutela della salute collettiva (controlli 
igienici, vaccinazioni, emergenza sanitaria, ricerca, formazione). 
Tali servizi: 
• sono trasformazioni operate sulle persone o sulle merci; 
• sono beni immateriali, in quanto non si possono detenere fisicamente;