Lo sviluppo delle abilità sociali nei pazienti con cerebrolesione acquisita. Studio di un caso

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INTRODUZIONE 
 
Il progetto di questa tesi nasce dall’esperienza di tirocinio svolto durante l’A.A. 
2015/2016 presso il Servizio Educativo dell’’Unità Operativa Complessa di 
Riabilitazione Specialistica delle Cerebrolesioni Acquisite, presso l’IRRCS “E. Medea”, 
Sede Centrale e di Polo Bosisio Parini. 
Le Gravi Cerebrolesioni Acquisite (GCA) rappresentano una tra le principali cause di 
mortalità e di disabilità, soprattutto in età evolutiva, con esiti spesso severi, 
complessi, multipli ed evolutivi. Colpiscono ogni anno dai 200 ai 300 italiani ogni 
100.000 abitanti. 
Il paziente con GCA ha sempre una storia clinica impegnativa, che passa attraverso 
una fase iniziale in cui le condizioni generali sono critiche e richiedono il ricovero 
nelle Unità di Terapia Intensiva, alla quale deve seguire il trasferimento presso una 
struttura specializzata per la valutazione degli esiti ed il loro trattamento riabilitativo 
intensivo, prima del reinserimento familiare e sociale. Per migliorare l’outcome i 
pazienti devono poter contare su appropriate metodiche di gestione clinica e di 
trattamento, al fine di ottenere il maggior recupero funzionale, uno sviluppo il più 
possibile normale, l’apprendimento di strategie finalizzate all’autonomia personale. 
Alla luce di queste considerazioni, appare indispensabile affrontare queste 
patologie con un approccio multidisciplinare, l’unico che garantisca la presa in 
carico globale del paziente, delle sue problematiche e la loro evoluzione, mediante 
l’attività di un’equipe di professionisti della riabilitazione. E’ di fondamentale 
importanza l’assessment, valutazione clinico-funzionale multidisciplinare che 
permette di stabilire le condizioni psico-fisiche del soggetto, per procedere secondo 
obiettivi sufficientemente concreti da essere auspicabilmente raggiungibili.
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Questo lavoro ha l’obiettivo di illustrare, attraverso la presentazione di un caso 
clinico, come lo sviluppo delle abilità sociali rappresenti una parte integrante del 
progetto riabilitativo per pazienti con cerebrolesione acquisita durante la fase degli 
esiti, cioè quel periodo successivo al ricovero riabilitativo post acuto. Inoltre si 
propone di dimostrare come il tema dello sviluppo delle Life Skills, ritenute 
competenze desiderabili per persone normodotate in età evolutiva, possa risultare 
applicabile anche con i giovani pazienti di questo contesto clinico. 
Il “Progetto Abilità Sociali”, argomento di questa tesi, viene realizzato presso l’IRCCS 
“E. Medea”; esso si propone di migliorare il benessere e la salute psico-sociale dei 
pazienti tramite l’apprendimento di abilità utili per la gestione dell’emotività e delle 
relazioni sociali. Cerca di rispondere all’esigenza di reperire strumenti e modalità 
educative che possano aiutare i pazienti con una storia di lunga ospedalizzazione a 
far fronte alla complessità dell’interazione con la società, prevenendo dei fenomeni 
di malessere e di difficoltà relazionali significativi. L’obiettivo generale di questo 
progetto risulta quindi lo sviluppo e l’incremento delle competenze sociali, 
raggiungibile attraverso incontri di gruppo in ambiente strutturato, con la 
mediazione delle figure professionali dello psicologo e dell’educatore. 
I capitoli che costituiscono la presente tesi seguono una logica lineare. Innanzitutto, 
vi è una parte introduttiva di taglio prettamente medico: una descrizione delle GCA, 
con eziologia, epidemiologia, localizzazione e prognosi e i maggiori deficit cognitivi, 
comportamentali, psicologici, emotivi e relazionali che ne conseguono [capitoli 1 e 
2]. Nella seconda parte verrà presentato il percorso riabilitativo del paziente e le 
tecniche di intervento educativo impiegate nella riabilitazione [capitolo 3]. Al centro 
della tesi, vista l’insolita presenza della figura educativa in un contesto ospedaliero, 
vengono descritte le varie funzioni che l’educatore svolge all’interno del reparto e 
dell’equipe, facendo riferimento anche a strumenti, tecniche e requisiti propri della 
professione [capitolo 4]. Nella parte successiva vengono definite le abilità sociali, e
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l’importanza del trattamento per il loro sviluppo, che fungono da preludio 
all’esposizione del Progetto Abilità Sociali, con le sue finalità, la definizione dei 
destinatari, del setting, delle competenze di riferimento e del modus operandi 
[capitoli 5 e 6]. A conclusione, l’esposizione di un caso clinico che ha beneficiato 
del progetto, a dimostrazione della sua comprovata applicabilità [capitolo 7].
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Capitolo 1 
LE CEREBROLESIONI ACQUISITE 
Le cerebrolesioni acquisite costituiscono la principale causa di disabilità e di 
mortalità nell’età evolutiva e rappresentano un’importante problema per la salute 
pubblica. Costituiscono un insieme di condizioni acquisite di diversa origine che si 
connotano per il fatto di produrre un danno encefalico severo, le cui conseguenze 
motorie, cognitive o comportamentali si protraggono nel tempo, determinando 
disabilità temporanea o permanente. (Avesani, R. et al., 2013) 
I recenti progressi in ambito medico hanno permesso la sopravvivenza a un numero 
sempre maggiore di soggetti con queste patologie, comportando però anche una 
notevole percentuale di pazienti in stato vegetativo o di minima responsività come 
diretta conseguenza del coma, in cui essi spesso si trovano subito dopo l’evento 
acuto. (Liscio, et al., 2003) 
1.1  Definizione 
Per Grave Cerebrolesione Acquisita (GCA) si intende un danno cerebrale, dovuto a 
un trauma cranio-encefalico o ad altra origine (anossia cerebrale, neoplasia, 
infezione, vascolare, metabolica), tale da determinare una condizione di coma di 
durata più o meno protratta, generalmente non inferiore alle 24 ore, e menomazioni 
senso-motorie, cognitive o comportamentali che comportano disabilità grave. 
(Boldrini, 2009) 
Da questa definizione risultano esclusi i danni cerebrali di origine congenita o ad 
insorgenza perinatale e le patologie degenerative del sistema nervoso. (Conferenza 
nazionale di consenso, 2005)
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1.2  Eziologia 
Per la diversa incidenza nelle varie fasce d’età e per il diverso spettro di 
menomazioni e disabilità residue, le GCA si possono dividere in due gruppi: lesioni 
acute di origine traumatica, causate da un danno cerebrale diretto (ad esempio 
incidenti stradali, cadute accidentali, ferite da arma da fuoco) e cerebrolesioni ad 
eziologia varia. Queste ultime, nello specifico, possono essere: encefalopatie 
ipossico-ischemiche (dovute ad arresto circolatorio, ipotensione prolungata, 
annegamento o soffocamento), lesioni vascolari (causate da un’emorragia 
cerebrale o subaracnoidea oppure da un infarto cerebrale), neoplasie del sistema 
nervoso centrale o infezioni (da meningite batterica, meningoencefalite virale, 
ascesso cerebrale). (Ferro, et al., 2010) (Conferenza nazionale di consenso, 2005) 
(Pagani et al., 2014) (Zampolini, 2003) 
1.2.1  Il trauma cranio-encefalico 
Il trauma cranio-encefalico (TCE) è un danno strutturale e funzionale del sistema 
nervoso centrale causato da uno forza meccanica esterna che danneggia le 
cellule e i tessuti encefalici, determinando una diminuzione o un’alterazione del 
livello di coscienza e possibili successive menomazioni a livello cognitivo, emotivo e 
fisico. (Ruggieri & Franzoni, 2012) (Maxwell, 2012) 
Tali menomazioni possono essere temporanee o permanenti, fino a determinare una 
condizione di disabilità parziale o completa e la relativa difficoltà di adattamento 
psicosociale dell’individuo leso. (Yen & Wong, 2007) (Middleton, 2001) 
Il danno strutturale a cui viene sottoposto l’encefalo può essere classificato come: 
chiuso quando vi sono lesioni al cervello senza la frattura della scatola cranica, 
oppure penetrante (o aperto), quando il danno determina la perforazione della 
teca cranica e delle meningi, esponendo il parenchima a rischi secondari quali la
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penetrazione di frammenti ossei o di agenti infettivi. La gravità del trauma dipende 
dalla durata dell’alterazione della coscienza e dalla presenza di lesioni associate. 
(Fabbro, 2014) (Liscio, et al., 2003) (Schwarzbold et al., 2008) 
Le lesioni prodotte direttamente dal trauma cranico si definiscono danno primario e 
si possono suddividere: in lesioni da contatto (o impatto) e lesioni inerziali (da 
accelerazione o decelerazione). (Liscio, et al., 2003) (Ruggieri & Franzoni, 2012) 
(Schwarzbold et al., 2008) (Mutani, et al., 2012) 
Le prime originano dal contatto osso-encefalo, ove il cervello viene bruscamente a 
contatto con le ossa della scatola cranica, e sono correlate alle dimensioni, alla 
forma e all’energia cinetica dell’oggetto contundente. Sono localizzate nella sede 
dell’impatto: la scatola cranica assorbe parte dell’energia traumatica e trasmette 
l’onda d’urto alle strutture cerebrali adiacenti, provocando focolai contusivi 
corticali, frontali e temporali. Inoltre nelle sedi di contraccolpo opposte alla regione 
dell’impatto, a causa dell’impatto del parenchima cerebrale contro le eminenze 
ossee, possono manifestarsi emorragie superficiali e edemi perifocali, da cui 
potrebbe generarsi secondariamente un’ischemia. (Ruggieri & Franzoni, 2012) 
(Schwarzbold et al., 2008) (Scaglione & Andreoli, 2012) 
Nelle lesioni inerziali l’inerzia del parenchima cerebrale dà origine a fenomeni di 
strappamento e di rottura dei fasci di fibre della sostanza bianca e dei vasi. Il danno 
assonale diffuso (DAI) è la conseguenza più immediata: si crea cioè un distacco 
dell’assone dal soma del neurone e l’insorgenza della “sindrome da 
disconnessione”, con compromissione delle aree cerebrali frontali e temporali, 
deputate alle attività integrative, con conseguente decadimento dei processi 
attentivi, elaborativi e di memoria, che sono alla base dello sviluppo cognitivo. La 
distribuzione topografica del DAI segue un gradiente esterno/interno, con maggiori 
danni nelle zone sottocorticali e via via decrescenti verso le zone tronco-
encefaliche. Nei traumi più gravi il danno di maggior rilevanza è profondo, fino a
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raggiungere i nuclei della base o il diencefalo, causando istantanea perdita di 
coscienza o morte. (Liscio, et al., 2003) (Schwarzbold et al., 2008) 
Si parla di danno secondario se, oltre al danno cerebrale avvenuto al momento del 
trauma cranico, l’insulto prodotto viene ampliato da successive alterazioni 
metaboliche e funzionali, che possono compromettere ulteriormente la condizione 
clinica del paziente (ischemie, infiammazioni, proliferazione gliale, mancanza di 
regolazione automatica del flusso sanguigno). (Scaglione & Andreoli, 2012) (Liscio, 
et al., 2003) (Mutani, et al., 2012) 
Per la valutazione neurologica della gravità del coma nei traumi cranio-encefalici, 
viene comunemente utilizzata la Glasgow Coma Scale, l’unica scala ad oggi ad 
essere universalmente riconosciuta. (Teasdale & Jennett, 1974) (Mutani, et al., 2012) 
(Liscio, et al., 2003) (Ruggieri & Franzoni, 2012) (Sternbach, 2000) 
Il TCE lieve è caratterizzato da perdita di coscienza o di memoria post-traumatica, di 
una durata che può variare da pochi secondi ad alcuni minuti, senza che si siano 
verificate lesioni strutturali e senza gravi conseguenze neurologiche. Ne segue la 
sindrome post-concussiva, caratterizzata da cefalea, vertigini, difficoltà di 
concentrazione, amnesia, apatia e disturbi d’ansia. (Zettin & Rago, 1995) (Liscio, et 
al., 2003) 
Il TCE moderato, cioè di media e severa gravità, è statisticamente il più rilevato 
(circa l’85%) e caratterizzato da segni neurologici legati alla localizzazione del 
danno: emiplegia, afasia o altra alterazione della parola, compromissione cognitiva, 
visiva, dei nervi cranici e sindrome frontale. (Zettin & Rago, 1995) (Liscio, et al., 2003) 
I traumi classificati come gravi determinano rigidità da decorticazione, o rigidità 
decerebrata, coma, flaccidità motoria diffusa o tetraplegica, pupille dilatate, 
perdita dei riflessi oculo-vestibolari e irregolarità del respiro. In questi traumi sono 
comuni gli ematomi sottodurali acuti (sotto la dura madre), intracerebrali, epidurali