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2.3.3 ROCD e attaccamento
Nel suoi studi Bowlby (1973, 1982) ha suggerito che, durante l’infanzia, le
interazioni con i caregiver di riferimento ("figure d’attaccamento”) sono
interiorizzate sotto forma di raffigurazioni mentali di sé e degli altri (Modello
Operativo Interno). Quando le figure affettive sono assenti, disponibili
incoerentemente o respinte nel momento del bisogno, il senso di sicurezza
affettiva, il senso che il mondo sia solitamente un luogo sicuro, il senso che gli
altri sono d’aiuto quando richiesto ed è possibile esplorare l’ambiente
curiosamente e con fiducia, è indebolito e si sviluppano modelli negativi di sé e
degli altri. Tali modelli aumentano la probabilità di dubbi relativi a sé e difficoltà
emotive (Mikulincer & Shaver,2007). Durante l’infanzia le principali figure
affettive di riferimento sono i genitori. In età adulta, tuttavia, i partner prendono
il posto dei genitori come principali figure affettive.
Diverse ricerche hanno sostenuto una raffigurazione a due dimensioni delle
differenze dell’individuo nelle insicurezze affettive in età adulta, organizzate
attorno a due dimensioni ortogonali di ansia ed evitamento (Brennan, Clark, &
Shaver, 1998; Mikulincer & Shaver,2007). L’attaccamento ansioso include
preoccupazioni riguardanti la disponibilità del partner di rispondere
adeguatamente nel momento del bisogno, e l’adozione di strategie di
“iperattivazione” affettiva (per esempio: comportamento energico, ricerche
insistenti di cura, eccessive richieste di supporto e amore da parte delle figure
affettive) come mezzo di regolazione dell’angoscia. L’attaccamento evitante
implica la non fiducia nel partner e una continua lotta per mantenere il distacco
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emotivo e l’autonomia da essi. L’evitamento emotivo promuove solitamente
strategie di disattivazione, come il rifiuto del bisogno di affetto e la soppressione
di pensieri ed emozioni legate agli affetti.
In generale, l’attaccamento insicuro potrebbe ostacolare la capacità di reagire
alle sfide personali attivando strategie anormali per regolare l’angoscia, oltre a
esasperare ansia e risposte inadeguate (Doron et al., 2009). Per esempio, persone
che hanno avuto un attaccamento ansioso tendono a reagire ai propri fallimenti
amplificando le conseguenze negative di un’infelice esperienza, rimuginando su
di essa e accrescendo l’attivazione mentale di paure affettive come la paura di
essere abbandonati perché si è delle “cattive” persone (Mikulincer & Shaver,
2003). Perciò, oltre a disagi nell’affrontare esperienze che sfidano le aree
sensibili, queste strategie maladattive potrebbero renderli particolarmente
vulnerabili a ossessioni legate alle relazioni sentimentali. Scoperte recenti
mostrano chiaramente che la propria sensibilità nel campo relazionale e
l’attaccamento insicuro contribuiscono allo sviluppo e al mantenimento dei
sintomi del ROCD (Doron et al., 2013). In uno studio, l’attaccamento insicuro
era correlato ai sintomi più severi del ROCD, soprattutto tra individui la cui
autostima dipendeva fortemente dalla loro relazione. Tutto questo suggerisce
come un attaccamento insicuro sia correlato alla vulnerabilità verso dubbi e
preoccupazioni ossessive legate alle relazioni (Doron et al., 2014).
36
2.4 Associazione tra i sintomi ossessivi della dimensione
relationship centered e della dimensione partner focused
Come già detto, il ROCD può comprendere sintomi ossessivo-compulsivi
incentrati sulla relazione (OC relationship centered) e sintomi ossessivo-
compulsivi incentrati sul partner (OC partner focused) (Doron et al., 2014).
Nel seguente paragrafo saranno esplorati i nessi reciproci tra queste due
rappresentazioni del fenomeno. Si inizierà discutendo l’interazione tra sintomi
incentrati sulla relazione e sul partner considerando, infine, l’influenza dei
sintomi all’interno della relazione amorosa. L’esperienza clinica e le scoperte
empiriche dimostrano come i sintomi OC relationship centered e i sintomi OC
partner focused spesso si presentano nello stesso momento. Infatti, si è scoperto
che i punteggi totali di PROCSI e ROCI, spesso, sono strettamente correlati
(Doron et al., 2012b).
Due recenti studi longitudinali suggeriscono che queste due rappresentazioni
dei sintomi possano alimentarsi nel tempo. Nel primo studio, della durata di due
mesi, i sintomi OC partner focused hanno previsto un aumento dei sintomi OC
relationship centered e viceversa (Doron et al., 2012b). Più recentemente, queste
scoperte sono state replicate in un secondo studio longitudinale, questa volta
della durata di un anno (Szepsenwol, Doron, & Shahar, presentato per la
pubblicazione.), e si è visto come i sintomi OC partner focused andrebbero ad
aggravare i sintomi OC relationship centered aumentando i dubbi riguardanti la
relazione e la qualità di questa. Come discusso precedentemente, la
soddisfazione relazionale è ostacolata dai sintomi OC partner focused (Doron et
al., 2012b).
I pazienti ROCD sono soliti interpretare la manifestazione di intrusioni
riguardanti i difetti del partner come la dimostrazione che vi sia qualcosa di
sbagliato nella relazione. In questo modo, le preoccupazioni dovute ai difetti
37
visti nel partner, potrebbero far aumentare la probabilità di sviluppare dubbi
riguardanti l’adeguatezza della relazione. L’esperienza clinica mostra anche che
i pazienti ROCD con i sintomi incentrati sul partner spesso dedicano maggiore
attenzione alle caratteristiche di altri potenziali partner e confrontano
compulsivamente i loro partner attuali a questi “alternativi”. Una maggiore
attenzione ai “partner alternativi” associata a relazioni poco soddisfacenti,
diminuisce il coinvolgimento amoroso e favorisce dubbi sentimentali. I sintomi
OC relationship centered potrebbero favorire i sintomi OC partner focused
quando l’identificazione delle mancanze del partner è usata come mezzo per
valutare l’adeguatezza della relazione o i propri sentimenti verso il partner.
Come discusso sopra, i sintomi OC relationship centered aumentano il
monitoraggio degli stati interiori e l’affidamento a feedback oggettivi esterni
per valutare i propri sentimenti (Liberman & Dar, 2009). Per alcuni pazienti,
l’identificazione di mancanze nel partner viene utilizzata come una delega per
valutare i propri sentimenti verso il partner o verso la relazione. In questo modo,
i pazienti giustificano i loro dubbi e paure riferendosi ai difetti oggettivi dei
partner. Oltre ad essere autoalimentati per lungo tempo all’interno di uno dei
membri della coppia, i sintomi ROCD possono anche diffondersi da un membro
all’altro. I sintomi del ROCD di una persona, infatti, potrebbero infettare col
tempo il suo o la sua partner, portando ad ulteriori sintomi ROCD nel partner.
Per esempio, durante una seduta di coppia terapeutica, una donna che aveva
esperito pensieri intrusivi ha raccontato del continuo interrogarsi di lui sui
sentimenti per lei come innesco di tali pensieri.
Recenti scoperte di uno studio longitudinale in corso indicano che nel periodo
di un mese, i sintomi OC relationship centered di uno della coppia aumentano
gli stessi nell’altro membro della coppia. Allo stesso modo, i sintomi OC partner
focused in uno della coppia aumentano quelli dell’altro membro della coppia.
Questo doppio effetto potrebbe nascere da svariati fenomeni legati al ROCD.
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Per esempio, una persona che s’interroga costantemente sul se i dubbi del suo
partner potrebbe averli anche ella stessa (es., “Non è sicuro di questa relazione.
Io lo sono?”) potrebbe avere un incremento del monitoraggio dei propri stati
interiori nei confronti del partner (es., “Provo amore per lui?”) come risposta
alle continue verifiche. Allo stesso modo, confronti compulsivi di un partner
potrebbero aumentare la possibilità dell’altro partner di fare lo stesso (es.,
“Continua a confrontarmi con l’ex fidanzato, lei invece com’è rispetto alla mia
ex fidanzata?”).
Infine, i continui dubbi di un membro della coppia potrebbero attivare un
preesistente attaccamento insicuro nell’altro membro della coppia che
contribuirebbe all’esacerbazione dei sintomi del ROCD.
2.5 Assessment e trattamento
Preoccuparsi, avere dubbi o persino essere turbati per la propria relazione non
suggerisce automaticamente la diagnosi di ROCD. Così come gli altri sintomi
del DOC, i sintomi OC incentrati sulla relazione richiedono un intervento
psicologico solo nel momento in cui causano un importante distress e sono
invalidanti per il funzionamento sociale e lavorativo. Diagnosticare il ROCD è
molto complicato poiché tali esperienze, anche se angoscianti, potrebbero essere
parti integranti del normale sviluppo del percorso relazionale, soprattutto
durante le sue fasi iniziali fatte di flirt e primi appuntamenti. Il trattamento è
indicato solo nei casi di reale instabilità della vita amorosa (per esempio,
aumento di pressione da parte del partner, bassa soddisfazione della relazione).
Il ROCD è spesso in comorbidità con altri disturbi come la depressione, i
disturbi d’ansia ed altri sintomi del DOC. Posto che una persona soffre di
ROCD, si pianificano determinate cure.
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2.5.1 Assessment
Le ossessioni iniziano solitamente nelle prime fasi di una relazione amorosa e si
aggravano nel momento in cui la relazione procede o raggiunge momenti
decisionali importanti (per esempio, la convivenza, il matrimonio, l’arrivo di un
figlio). I clinici dovrebbero tenere a mente che le ossessioni amorose esistono e
persistono indipendentemente dai conflitti amorosi. Quando si sospetta il
ROCD, la valutazione iniziale dovrebbe tener conto di un’intervista clinica per
accertare la diagnosi di DOC e disturbi coesistenti o altre condizioni mediche. È
fortemente raccomandato impiegare interviste strutturate, come la MINI (MINI;
Sheehan et al., 1998) o la SCID (First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1997), per
accertare la disabilità e la diagnosi di DOC. Ulteriori strumenti dovrebbero
essere utilizzati per quantificare la gravità dei sintomi del ROCD (ROCI e
PROCSI), altri sintomi del DOC (OCI-R o Y-BOCS), il controllo dei pensieri
nel DOC (Obsessive Beliefs Questionnaire, OBQ, Molding et al., 2011), la
depressione, l’ansia, e il Disturbo da Dismorfismo Corporeo.
Ancora, c’è bisogno di un’anamnesi accurata che includa i problemi attuali, il
background di tali problemi, una storia personale con particolare enfasi su quella
amorosa e familiare, l’ambiente e la valutazione dell’attuale relazione
sentimentale. È di estrema importanza acquisire una chiara comprensione della
natura, dei pattern e della durata dei sintomi del paziente all’interno del contesto
della relazione attuale e delle relazioni precedenti. Dovrebbero essere valutati il
grado, la frequenza e i motivi di un eventuale conflitto, le strategie per risolvere
tali conflitti, la soddisfazione e il funzionamento sessuale così come le
percezioni di coinvolgimento nella relazione e le aspettative future. I terapisti
dovrebbero raccogliere informazioni dettagliate riguardanti le cause scatenanti
delle ossessioni, la frequenza e la durata di queste, la paura e la preoccupazione
delle ossessioni e le risposte a queste intrusioni. Le risposte includono emozioni
negative (angoscia, colpa), compulsioni marcate (controllo, confronto, ricerca di
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rassicurazione), compulsioni nascoste (repressione dei pensieri, monitoraggio di
stati interiori, ricerca di garanzie) e comportamenti evasivi o di insicurezza.
2.5.2 Farmacoterapia
Non vi sono studi sull’efficacia di una terapia farmacologica per i sintomi
ROCD. L’esperienza clinica mostra, tuttavia, che alte dosi di SSRI, così come
accade per la cura di sintomi del DOC (Montgomery, Kasper, Stein, Hedegaard,
& Lemming, 2001), in alcuni individui potrebbe portare alla riduzione dei
sintomi del ROCD.
2.5.3 Trattamento psicoterapeutico
L’efficacia del trattamento psicologico per il ROCD non è ancora stato testato.
Un intervento terapeutico di successo dovrebbe fondarsi sulla comprensione
teorica dei fattori di vulnerabilità e dei processi di mantenimento descritti nei
paragrafi precedenti. Attualmente, Doron et al. (2014) stanno sviluppando un
manuale per il trattamento del ROCD che indirizzerà i clinici proprio verso i
processi di mantenimento e i fattori di vulnerabilità del disturbo. Allo stato
dell’arte, seguendo gli attuali interventi cognitivo-comportamentali per il DOC,
si può sostenere che l’ERP e altri trattamenti comportamentali sono d’elezione
in questa prassi terapeutica.
La Psicoeducazione è un’altra componente fondamentale della terapia: questa
dovrebbe controllare i processi cognitivi tipici del ROCD (fig. 1). Fin da subito,
è importante fornire al paziente gli obiettivi e i fini terapeutici, discutendo di
questi durante il corso della terapia. Dovrebbe essere affrontata l’influenza dei
sintomi ROCD sulla capacità di prendere decisioni e chiarire al paziente la
differenza tra il pensare in modo ossessivo e la risoluzione dei problemi. Sulla
base di queste conoscenze, è meglio accordarsi sul posticipare le decisioni
riguardanti la relazione fino a che i sintomi del ROCD siano ridotti
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significativamente.
Subordinata all’approvazione del paziente, si dovrebbe considerare il
coinvolgimento del partner nel processo terapeutico. In questi casi, si dovrebbe
valutare l’entità della sintomatologia del partner e pianificare la riduzione
dell’influenza diadica discussa nei paragrafi precedenti. Il terapeuta dovrebbe
aiutare il paziente con il controllo delle ossessioni e a gestire la riduzione di
compulsioni e comportamenti neutralizzanti.
La componente cognitiva del trattamento per il ROC include l’identificazione
e l’eliminazione delle credenze maladattive del DOC (importanza dei pensieri,
intolleranza dell’incertezza). È importante, infatti, confutare i pensieri negativi
sulle relazioni (“Se sto in una relazione di cui non sono sicuro, sarò infelice a
vita”; “Se non mi impegno in questa relazione non sarò mai in grado di
uscirne”; “Se chiudo questa relazione me ne pentirò a vita”).
In questa cornice sono molto utili i compiti dell’ERP come l’esposizione in
vivo; con la visione di film romantici, ad esempio, si potrebbero “disinnescare”
gli scripts legati alla paura del rimpianto e del rimpianto anticipato (per
esempio, sentirsi infelici con il partner e/o sentirsi infelice senza lo stesso
partner) o ad altri temuti scenari (per esempio, il matrimonio).
Molti pazienti con ROCD raccontano il timore di ricostruire il rapporto con i
genitori. Quando attuabile, queste informazioni dovrebbero essere integrate
negli scripts. Un intervento efficace potrebbe affrontare il significato e le
conseguenze di un continuo monitoraggio degli stati interiori. Tecniche
comportamentali idonee per esemplificare gli effetti di un eccessivo
monitoraggio potrebbero prevedere sedute di monitoraggio ripetitivo di tali stati.
Ancora, dovrebbero essere esplorati i casi di autostima influenzata da qualche
aspetto relazionale (per esempio, valore del partner), così che il paziente capisca
la associazione tra angoscia e percezione del fallimento di questi aspetti
relazionali.
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