Le modifiche trasversali del palato in chirurgia ortognatica

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constatazione che tale squilibrio può dipendere da un eccesso di crescita di un 
osso mascellare, ma anche da un difetto di crescita dell’osso antagonista. 
Durante la crescita del bambino e dell’adolescente è possibile, con adeguate 
terapie ortodontiche, intervenire sulla crescita ossea, stimolando la zona ossea 
carente o inibendo quella in eccesso, invece, dopo la maturità scheletrica,  cioè 
circa dopo i 17-19 anni di età, la terapia delle malformazioni ossee mascellari 
può essere quasi esclusivamente di tipo chirurgico. 
 La chirurgia che si occupa delle ossa mascellari viene definita chirurgia 
ortognatica. I primi interventi sono cominciati negli anni ’60 con lo sviluppo 
della chirurgia maxillo facciale, una specialità che si è staccata dalla chirurgia 
generica per le peculiarità del campo operatorio, mostrando buoni risultati 
chirurgici, ma scarsi successi sul ripristino di una corretta masticazione. I 
rapporti tra le ossa mascellari infatti devono tener presente la posizione dei 
denti. Nelle malformazioni ossee è sempre presente anche una malposizione 
dentale che va corretta prima di intraprendere la cura chirurgica e perfezionata 
dopo l’operazione. Per questo motivo negli anni ’80 e soprattutto negli anni ’90 
si è ribadita la necessità di intraprendere manovre chirurgiche sulle ossa 
mascellari solo dopo aver predisposto le arcate dentarie all’operazione. Il 
paziente, che dovrà sottoporsi ad una cura chirurgica, deve prima cominciare un 
trattamento ortodontico (per lo più con apparecchi fissi) di preparazione 
all’intervento. Le arcate dentarie verranno allineate e predisposte alla posizione 
che avranno dopo che le ossa saranno posizionate correttamente dal chirurgo.  
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Si parla di un trattamento ortodontico-chirurgico in cui è fondamentale la 
coordinazione dell’ortodontista (lo specialista nelle cure con apparecchi 
ortodontici) con il chirurgo maxillo facciale. 
Le alterazioni dei mascellari possono riguardare i tre piani dello spazio: 
sagittale, verticale e traverso, spesso associati tra loro. Proffit e altri riportano 
che il 30% dei pazienti adulti che necessitano di un trattamento ortodontico per 
le deformità maxillo faciale hanno una componente di deficienza trasversale 
mascellare. I problemi sul piano traverso si dividono in due categorie: quelli 
dovuti ad un restringimento simmetrico o asimmetrico o, meno frequentemente, 
ad un allargamento dell’arcata dentaria. I segmenti maxillari possono essere sia 
allontanati che avvicinati alla linea mediana, con relativa stabilità dei risultati. 
Capita raramente che il restringimento della maxilla non sia associato a 
problemi verticali o sagittali. Il restringimento o l’espansione maxillare  
possono essere eseguiti facilmente segmentalizzando la maxilla durante un 
intervento di Le Fort I, effettuato per correggere altre alterazioni, questo 
rappresenta l’approccio più comune. Se si desidera un restringimento si 
rimuove osso a livello delle osteotomie; nell’espansione, invece, per riempire lo 
spazio creato dal movimento laterale dei segmenti ossei si può usare sia osso 
autologo prelevato dal sito osteotomico, sia osso omologo. L’espansione 
palatale rapida (RPE) del tipo impiegato per i bambini e gli adolescenti non è 
utilizzabile per gli adulti per l’aumentata resistenza delle suture mascellari: la 
mediana e le laterali. Un altro possibile approccio nei pazienti adulti con 
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restringimento scheletrico del mascellare è l’espansione palatale 
chirurgicamente assistita (SARME); questa viene eseguita mediante osteotomie 
che riducono le resistenze ossee senza mobilizzare totalmente i segmenti 
maxillari; quindi viene applicato un espansore a vite. Il presupposto di questa 
procedura è che il problema interessi solo il piano traverso, ed è in questo caso 
che la procedura è più utile. 
Il SARME non è indicato nei pazienti che successivamente 
necessiteranno di secondi interventi per il riposizionamento della mascella in 
senso verticale o anteroposteriore. Per quanto concerne le indicazioni, il difetto 
trasversale del mascellare superiore. si presenta frequentemente in soggetti 
affetti da: retrognazia mandibolare, da prognazia mandibolare, da morso aperto 
scheletrico in Classe II, da morso aperto scheletrico in Classe III, da retrognazia 
mascellare e nei casi di labiopalatoschisi. Inoltre le indicazioni per  il SARME 
includono i casi in cui l’espansione mascellare ortodontica ha fallito e la 
resistenza delle suture sono chiuse. 
Lo scopo di questa trattazione è quello di esaminare le diverse tecniche 
ortodontiche e chirurgiche, con particolare attenzione all’intervento di 
espansione del palato chirurgicamente assistito e di valutare i vantaggi, le 
problematiche e le differenze tra i diversi approcci terapeutici, alla luce di una 
attenta revisione sistematica della letteratura. Ci soffermeremo, inoltre, sulle 
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modifiche dei tessuti duri e molli, ottenute in seguito all’intervento, e sugli 
effetti funzionali ed estetici, di queste sul paziente. 
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CAPITOLO I 
CENNI DI ANATOMIA 
Prima di entrare nel vivo della trattazione dei difetti trasversali del 
palato, è fondamentale soffermarci sull’anatomia della regione oggetto della 
disquisizione, per capire meglio le operazioni da eseguire, il perché e le 
problematiche di queste, con lo scopo di raggiungere al meglio l’obiettivo 
prefissato. 
 
I. 1 Mascella superiore 
La mascella superiore, si compone di tredici ossa, di cui solo una, il 
vomere è impari, mentre le altre sono pari e disposte simmetricamente su 
ciascun lato della linea mediana. Queste ossa sono: il mascellare, il più 
importante e attorno al quale si raggruppano le altre, lo zigomatico, il lacrimale, 
il cornetto inferiore, l’osso nasale e il palatino. Queste tredici ossa, articolate tra 
loro, costituiscono come un sol pezzo osseo che, sopra  e sotto alle fosse nasali, 
si unisce attraverso una sutura mediana, con quello opposto e forma appunto la 
mascella  superiore. Essa si trova  situata lateralmente alla cavità nasale, 
superiormente alla cavità buccale, inferiormente alla cavità orbitarla, 
anteriormente alla cavità faringea. 
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I. 1.1. Conformazione esterna e rapporti: la mascella superiore, nel suo 
complesso di ossa, riveste la forma di un cubo irregolare; si può 
schematicamente distinguervi una faccia anteriore, una faccia laterale, una 
faccia posteriore, una faccia mediale e infine una faccia inferiore. La faccia 
anteriore è sottocutanea e coperta solo dalle parti molli della guancia, è la faccia 
chirurgica della mascella superiore, quella che si scopre e si rende libera per 
prima nelle resezioni di questo osso. La faccia laterale, convessa, si continua 
con la precedente, essa è pure in rapporto con le parti molli della faccia e, in 
particolare, con quelle della regione zigomatica. 
La faccia posteriore aderisce al processo pterigoideo e forma la parete 
anteriore della fossa pterigo-palatina. 
La faccia superiore partecipa alla costituzione dell’orbita, la faccia 
superiore è percorsa dal nervo mascellare; nelle resezioni del mascellare, questo 
nervo, che è collocato in un canale in parte osseo, costituito a spese di questa 
faccia, deve essere sezionato nel momento in cui si abbassa l’osso; altrimenti si 
corre il rischio di ledere il ganglio semilunare, con possibili gravi conseguenze 
sul trofismo dell’occhio corrispondente. 
La faccia mediale e la faccia inferiore della mascella costituiscono: la 
prima la metà inferiore della parete laterale delle fosse nasali; la seconda, la 
parete palatina della cavità buccale. Queste facce sono tappezzate unicamente 
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dalla mucosa nasale e orale, il cui piano profondo rispetto ad esse adempie la 
funzione di periostio. 
La faccia inferiore o buccale con il suo margine posteriore, dà attacco al 
palato molle, di cui nella resezione dell’osso si devono accuratamente staccare 
le inserzioni. Questa stessa faccia è ricoperta dalla mucosa palatina che le fa 
intima aderenza e che nella precipitata operazione viene strappata 
contemporaneamente all’osso, se non si ha cura di inciderla preventivamente 
nel momento in cui si esegue la sezione del processo palatino. 
I. 1.2. Connessione dell’osso mascellare con le altre ossa della faccia. Il 
mascellare è solidamente unito alle altre ossa dalla faccia e della base del cranio 
sui quattro punti, cioè:  
1. Lateralmente e in alto, all’osso zigomatico: sutura zigomatico-         
mascellare. 
2.  In alto e medialmente, per mezzo del suo processo frontale alle ossa 
nasali. 
3.  In addietro, al processo pterigoideo: sutura pterigo-mascellare. 
4.  In basso e sulla linea mediana, al mascellare opposto: sutura medio 
palatina. 
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 Nella resezione ciascun punto di attacco deve essere totalmente diviso 
affinchè l’osso medesimo possa essere abbassato o estratto. Secondo il Testut il 
punto di attacco zigomatico è di gran lunga il più resistente ed esige lo 
scalpello. 
I. 1.3. Architettura: le varie ossa che costituiscono la mascella superiore, 
ad eccezione dell’osso zigomatico e del processo alveolare del mascellare, 
essendo costituite da una lamella di tessuto compatto sono sottili e fragili, 
fragilità ancora aumentata dalla presenza del seno macellare. Conviene però 
aggiungere che, malgrado la sua fragilità, lo scheletro della mascella superiore 
resiste abbastanza bene alle pressioni che agiscono dall’alto in basso o dal basso 
in alto, a causa di quei pilastri di cui abbiamo parlato, i quali lo uniscono al 
cranio e trasmettono a questo decomponendola, la forza di cui subiscono 
l’azione. 
 
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I. 2. Regione palatina 
La regione palatina rappresenta la parete superiore e posteriore della 
cavità orale. Essa è formata nei due terzi anteriori dalla volta palatina, nel suo 
terzo posteriore dal velo del palato, formazioni che in anatomia descrittiva si 
studiano separatamente ma dal punto di vista anatomico topografico vanno 
considerate insieme. 
 
I. 2.1. Situazioni e limiti: situata sotto alle fosse nasali ed innanzi alla 
faringe, la  regione palatina, in avanti e sui lati, si continua con la regione 
gengivo-dentaria superiore e con la regione tonsillare, in addietro termina con il 
margine libero del velo pendulo e colà, insieme alla base della lingua, delimita 
l’orificio che ha ricevuto il nome di istmo delle fauci. Così intesa, la regione 
palatina si può considerare come una specie di setto osteomembranoso che 
separa le fosse nasali e la loro retrocavità dalla cavità della bocca; per la faccia 
superiore essa appartiene alle fosse nasali, di cui costituisce il pavimento; per la 
faccia inferiore fa parte della bocca di cui costituisce la volta. 
 
I. 2.2. Disposizione generale e dimensioni: la regione palatina ha la 
forma di una volta da cui il nome di volta palatina conferita al suo segmento 
anteriore. Essa è concava nel senso trasversale, concava anche nel senso 
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sagittale. La sua lunghezza media è di 8-9 cm, dei quali 4-5 appartengono al 
velo pendulo e 4 alla volta palatina. La larghezza è di 4 cm nel suo segmento 
anteriore, di 5 cm nel segmento posteriore. L’altezza è di 1,5 cm. 
(Circa l’altezza e la larghezza, le numerose variazioni presentate dalla 
volta palatina in generale sono in stretta relazione con le malformazioni nasali. 
Così nei soggetti affetti da ostruzione nasale di antica data, vegetazioni 
adenoidee, il naso si appiattisce trasversalmente in pari tempo che la volta 
palatina si restringe e si eleva, così in veduta su una sezione frontale, invece di 
avere la forma di un  arco regolare, riveste la forma di un’ogiva più o meno 
profonda). 
 
I. 2.3. Struttura: dal punto di vista strutturale la regione palatina 
differisce a seconda che si consideri la volta del palato duro o molle, in 
relazione alla nostra trattazione  ci soffermeremo sulla struttura del palato duro: 
La volta del palato duro si compone di  quattro strati, che procedendo 
dalla bocca verso le fosse nasali sono: un primo strato mucoso (strato mucoso 
inferiore), uno strato ghiandolare, uno strato osseo, un secondo strato mucoso 
(strato mucoso superiore). 
Strato mucoso inferiore: la mucosa palatina presenta una colorazione 
bianco-rosea. Essa è notevole per lo spessore, che è maggiore nelle parti laterali 
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che non sulla linea mediana, per la sua resistenza, per la sua aderenza al 
periostio con la quale è fusa. In corrispondenza del processo alveolare dei 
mascellari, la mucosa si continua con le gengive. 
Strato ghiandolare: Formato da due ammassi di piccole ghiandole 
acinose, le ghiandole palatine, che si trovano situate a ciascun lato della linea 
mediana nello spessore stesso della mucosa e presentano il massimo sviluppo 
nella parte posteriore della regione dove formano uno strato  continuo e spesso. 
Le ghiandole palatine sono ghiandole salivari, esse costituiscono il punto di 
partenza di tumori chiamati tumori del palato. 
Strato osseo: La volta ossea del palato, rugosa dal lato buccale, liscia dal 
lato nasale, è costituita da processi palatini dei mascellari e dalle lamine 
orizzontale dei palatini., il seno mascellare presenta talora dei diverticoli che si 
approfondano in misura maggiore o minore nel suo spessore  
Strato mucoso superiore:  rappresentata da mucosa nasale respiratoria. 
 
I. 2.4. Vasi e nervi: La regione palatina possiede numerosi vasi e nervi: 
le arterie provengono: 1 dall’arteria sfenopalatina e dall’arteria palatina 
discendente, rami dell’arteria mascellare; 2 dall’arteria palatina ascendente, 
ramo dell’arteria faciale; 3 dell’arteria faringea ascendente ramo dell’ arteria 
carotide esterna. 
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Di tutte queste arterie solo l’arteria palatina discendente presenta un 
certo interesse. Essa discende nel canale pterigo-palatino e giunta alla volta 
palatina per il forame palatino maggiore, si inflette in avanti e copre la regione 
di un gran numero di rami e ramuscoli. L’arteria decorre parallelamente al 
processo alveolare  ed è situata nella strato fibroso profondo della mucosa in 
contatto con lo scheletro. Per quanto riguarda le vene, queste mettono capo al 
plesso pterigoideo ed alle vene della mucosa nasale, della lingua  e della 
tonsilla. I linfatici vanno ai linfonodi profondi del collo e in particolare, a quelli 
che sono posti sui lati della membrana tiroidea. 
I nervi sono sensitivi  e motori, i sensitivi provengono dal ganglio sfeno 
palatino.