INTRODUZIONE
La diagnosi ed il trattamento delle sindromi dolorose sono tra i problemi
pi� complessi con i quali si deve confrontare il clinico: comprendere a fondo
ogni patologia � importante, dato che ognuna di esse richiede una soluzione
differente, ed il successo del trattamento dipende direttamente dall�accuratezza
della diagnosi.
Si vedono spesso, infatti, pazienti che lamentano disturbi sia dolorosi che
disfunzionali a carico dell�apparato masticatorio e che si manifestano attraverso
numerosi segni e sintomi: spesso, questi, non sono circoscritti soltanto alle
arcate dentarie o all�articolazione temporo-mandibolare, ma compaiono anche
in altri distretti, come quello cranico o quelli inferiori del corpo (a livello della
colonna vertebrale, del bacino, degli arti inferiori o dei piedi ecc...).
Negli ultimi anni, il rapporto tra sistema stomatognatico e sistema di
regolazione posturale ha assunto un crescente rilievo nell�ambito delle
problematiche stomatologiche ed ortognatodontiche.
La kinesiologia � una disciplina diagnostico - terapeutica che permette di
valutare gli squilibri del corpo a livello strutturale, biochimico e mentale, tramite
l�analisi della risposta muscolare mediata da uno stimolo appropriato, e tra i
maggiori esperti in campo mondiale ricordiamo Goodheart (Goodheart- bibl. Cap. 6, n�1
e n�87).
Il merito invece di aver intuito l�importanza della correlazione occluso-
posturale e di aver favorito la nascita di una nuova filosofia diagnostica e
terapeutica in campo odontoiatrico, definita Kinesiologia Applicata (alla
odontoiatria) spetta a J.P. MEERSSEMAN, tra i primi iniziatori di questa
disciplina.(Meersseman- bibl. Cap. 6, n�2,n�27, n�29)
La Kinesiologia Applicata ha aperto nuovi orizzonti alla odontoiatria,
conferendole un ruolo terapeutico fondamentale, nell�ambito delle patologie
disfunzionali. Lo scopo di questa disciplina � quello di studiare le correlazioni
occluso-posturali (Esposito et al.- bibl. Cap. 6, n�2).
Questi due aspetti della Kinesiologia ( generale e applicata ) permettono di
rilevare, come spesso ad una sintomatologia dolorosa, si accompagna uno
squilibrio muscolare su base funzionale, e che pu� essere considerato causa o
conseguenza di una modificazione dei rapporti spaziali tra gli elementi dentari e
somatici, ovvero di una deviazione della postura.
Diversi autori si sono cimentati in questa materia, e il risultato dei loro
studi, conferma sempre pi� spesso le ipotesi secondo le quali, ad un disturbo a
livello occlusale, come ad esempio una malocclusione, pu� corrispondere un
problema della postura, non solo mandibolare o cervico-craniale, ma anche del
corpo intero.
La conoscenza dei risultati di queste ricerche e delle relative numerose
esperienze cliniche nel settore, pu� rappresentare per l�odontoiatra, un valido
aiuto per dirimere i frequenti quesiti relativi alla diagnosi differenziale.
Cap. 1. CRESCITA DEL COMPLESSO DENTO-MAXILLO-
FACCIALE
1.0 Premessa.
1.1 Concetti generali sulla crescita del cranio.
1.2 Fattori che controllano la crescita.
1.3 Crescita e postura.
1.4 Conclusioni del capitolo.
Bibliografia del capitolo n�1.
1.0 PREMESSA.
Le problematiche relative alla �Crescita del complesso dento-maxillo-
facciale�, costituiscono un argomento di per s� vasto, articolato, e forse non
ancora completamente conosciuto in tutti i suoi molteplici aspetti.
Per l�approfondimento della materia, si rimanda doverosamente ai testi
specialistici; per quanto riguarda invece i concetti generali, ci riproponiamo di
riassumerli nelle loro linee essenziali.
Per quanto riguarda la crescita, cercheremo infine di individuare le
possibili correlazioni dei rapporti tra questo fenomeno ed eventuali implicanze
con un altro aspetto del problema altrettanto interessante qual � quello della
postura.
Considereremo quindi i concetti generali della crescita del cranio, e i suoi
fattori di controllo che secondo la letteratura possono essere suddivisi in
almeno due grandi categorie: fattori naturali e fattori alteranti.
Il problema della matrice funzionale, ed infine i rapporti con la postura,
costituiranno il logico corollario di questo argomento..
1.1 CONCETTI GENERALI SULLA CRESCITA DEL CRANIO
E� importante innanzitutto dare la definizione di crescita che � : �l�insieme dei
cambiamenti quantitativi e di struttura fisica che non dipendono
dall�addestramento specifico, ma si manifestano, secondo una successione
regolare, nel periodo di sviluppo. Durante la crescita cambiano le proporzioni
delle parti del corpo, ed entrano in attivit� alcuni organi. Ci� rende possibile lo
sviluppo di funzioni diverse, e il miglior rendimento di altre gi� presenti��
(1-UTET).
Per �sviluppo�, invece, intendiamo l�insieme crescita-differenziazione-
traslocazione dell�individuo (2 e 3-Bracco; 4-DuBrul; 5-Chiarugi-Bucciante; 6-Testut-Latajet; 7-Barbieri-
Carinci).
La crescita delle ossa craniche non si discosta dai comuni canoni di crescita
delle ossa di altre regioni dell�organismo. Essa avviene tramite ossificazione,
ovvero sostituzione dei modelli cartilaginei che si costituiscono precocemente
nell�embrione con ossa definitive (8-Castano et al.; 4-DuBrul; 9-Moyers).
L�intero processo della crescita ossea � la risultante abbastanza complicata di
due meccanismi fondamentali, apposizione e riassorbimento, che si verificano
nei luoghi di crescita, rappresentati dai tessuti molli che ricoprono le ossa (10 e 11-
Moss). In essi, e non all�interno dell�osso, � contenuto il progetto genetico che
determina la crescita dell�osso stesso (12-Moss).
Negli anni �40 si pensava che le cartilagini e le suture fossero sotto lo stretto
controllo genetico (13 e 14-Brodie; 15 e 16-Moyers); poi, negli anni �60, la formulazione
dell�ipotesi della matrice funzionale da parte di Moss forn� la struttura definitiva
a un nuovo tipo di approccio (17-Moss e Young).
A questo proposito � bene ricordare cosa disse Moss (12) nel 1981: � in
sintesi, l�ipotesi della matrice funzionale afferma esplicitamente che l�origine, la
crescita e il mantenimento di tutti i tessuti e gli organi scheletrici sono sempre
fenomeni necessariamente secondari e compensatori di altri avvenimenti
precedenti che si verificano in tessuti non scheletrici, organi o spazi funzionali
(matrici funzionali) ad essi specificatamente correlati�.
Un classico esempio di �crescita sotto la guida della matrice funzionale� �
quella della scatola cranica, la quale cresce sotto la �spinta� dell�encefalo che,
nel periodo prenatale, raggiunge uno sviluppo maggiore di qualsiasi altro
organo.
Alla luce di queste nuove teorie, pu� essere ora spiegata la sproporzione
esistente tra crescita del neuro e splancnocranio, la quale � legata al fatto che il
neonato ha gi� un encefalo abbastanza sviluppato per poter svolgere la sua
attivit� vitale, intesa come coordinamento nervoso centrale per tutte le funzioni
periferiche, mentre la porzione viscerale del cranio non utilizzata dal feto per
parlare, respirare, mangiare deve ancora svilupparsi.
Lo sviluppo del cranio va di pari passo con lo sviluppo osseo del resto
dell�organismo (2,3-Bracco; 4-DuBrul; 5-Chiarugi-Bucciante; 6-Testut; 7-Barbieri).
Lo spostamento di talune ossa � inoltre determinato dalla crescita di altre
ossa che le veicolano in una precisa direzione; e questo � il concetto di crescita
relativa contrapposto a quello di crescita assoluta con cui si intende la crescita
propria di un determinato segmento.
Il crocevia della crescita di tutto il cranio � la sincondrosi sfeno-occipitale,
situata a livello della fossa cranica media, la cui espansione caratterizza la
direzionalit� di crescita di tutta la faccia.
L�espansione dell�encefalo e del seno sfenoidale provocano un aumento di
pressione su tale tessuto cartilagineo, secondario all�aumento di pressione sulle
ossa che fanno capo ad essa, portando di conseguenza ad un allargamento
della stessa.
Se la crescita � maggiore a livello della porzione inferiore della sutura sfeno-
occipitale, il mascellare superiore viene spinto verso l�alto, in caso contrario si
crea una specie di cuneo di crescita che spinge il mascellare superiore verso il
basso.
La posizione spaziale del mascellare superiore � influenzata sia da fenomeni
di crescita a livello della sincondrosi sfeno-occipitale che da fenomeni di
crescita intrinseca.
Quando parliamo di crescita intrinseca del mascellare superiore dobbiamo
considerare sia quella dell�osso basale che quella dell�osso alveolare che sono
entrambe legate alla crescita dei settori limitrofi, per cui deve esistere un
equilibrio di crescita tra settori adiacenti. Quindi, quando c�� crescita in un
settore del cranio, tutti gli altri settori devono crescere armonicamente con esso
(concetto di �crescita armonica�).
L�irregolarit� della forma delle ossa � la conseguenza delle differenti richieste
funzionali esercitate dalle inserzioni muscolari, dalle suture, dalla componente
dentaria, ecc. (9-Moyers).
L�apposizione ed il riassorbimento, responsabili delle modalit� con cui avviene
la crescita, si verificano contemporaneamente ma su lati opposti della stessa
superficie ossea ed in conseguenza di un precisa stimolazione funzionale (in
accordo con la teoria della �matrice funzionale�) (18-Enlow e Hans; 10, 11 e 12-Moss; 9-
Moyers; 19-De Michelis et al.).
Nel caso della cavit� nasale la funzione delle vie aeree � tale da provocare
erosione, cos� il diametro delle vie aeree superiori aumenta progressivamente
con la crescita garantendo una normale capacit� respiratoria.
Lo stesso principio regola anche la crescita della fossa cranica: all�interno
della calotta abbiamo erosione dovuta all�espansione dell�emisfero, mentre
all�esterno avremo apposizione.
Le ricerche di Bjork e Skieller (20) hanno confermato che l�aumento in altezza
del mascellare � dovuto alla crescita suturale a livello delle ossa frontale e
zigomatico e alla crescita per apposizione dei processi alveolari: i denti ed i
germi dentali costituirebbero la matrice funzionale di crescita per l�osso
alveolare.
Molte delle ossa facciali o parti di esse hanno una forma a �V�: poich�
l�apposizione avviene sul lato interno e il riassorbimento su quello esterno, si
osserva un progressivo spostamento della �V� dal punto A al punto B dovuto
all�aumento dimensionale (�Principio della V� di Enlow�) (18) (Fig.1).
Fig.1 : Principio della �V� secondo Enlow (21) (ridisegnato dall�autore).
Il risultato di diversi studi (22 e 23-Scott; 24-Latham; 21-Enlow; 25-Sicher) hanno portato a
considerare le suture, delle superfici lungo le quali avvengono i movimenti di
dislocazione quando le ossa si ampliano. In questo contesto, la quantit� di
accrescimento osseo corrisponderebbe all�entit� di riposizionamento
(riposizionamento primario).
Cos�, un osso crescerebbe nello spazio che si viene a creare quando lo
stesso viene riposizionato, nella misura determinata dall�entit� di ingrandimento
del tessuto molle circostante, capace di creare delle forze tali da spostare le
ossa (la crescita di ogni osso procede di pari passo con la crescita dei tessuti
molli che gli competono).
Enlow descrisse il processo di crescita facciale caratterizzato da incrementi
tali per cui la stessa forma e modello cranio-facciale verrebbero mantenuti nel
tempo. L�autore defin� tale fenomeno come crescita bilanciata.
Tuttavia Enlow riconobbe che, nella realt�, non si verificherebbe mai una
crescita perfettamente bilanciata in tutte le parti della faccia e del cranio.
Tali squilibri nella crescita condurrebbero a quelli corrispondenti nella
struttura, ma la maggior parte di essi sarebbe perfettamente normale e
rappresenterebbe una componente integrata del processo di sviluppo e
maturazione (per esempio la mandibola del bambino durante lo sviluppo tende
a crescere maggiormente per creare un equilibrio anatomico col mascellare).
In alcuni casi, lo squilibrio instauratosi in una regione (per es., il cross-bite)
supererebbe le possibilit� di compensazione da parte del processo di crescita,
ingenerando una dissimetria (21 e 26-Enlow).
La compensazione � una caratteristica del processo di sviluppo; esso causa
un certo squilibrio in alcune zone, per compensare gli effetti di sproporzioni
verificatesi in altre regioni.
Per esempio se il palato � stretto, i processi alveolari si accrescono per
compenso in altezza e in larghezza. Durante la crescita il piano occlusale si
adegua al pattern occlusale di questa, grazie ai meccanismi di compenso a
livello dei processi alveolari: cos�, nel morso profondo scheletrico, in cui l�angolo
goniaco � molto chiuso, il piano occlusale � quasi parallelo al piano
mandibolare.
Per effetto di questi meccanismi di compenso, qualche volta la classe dentale
non concorda con quella scheletrica(27-Moyers e Wainright).
Al concetto di crescita bilanciata � strettamente correlato ad esso � il principio
di controparte di Enlow (21), secondo cui ciascuna area cranio-facciale � messa
in relazione con controparti strutturali e geometriche del cranio e della faccia;
cos�, gli squilibri sarebbero prodotti da differenze nelle rispettive quantit� o
direzioni di crescita fra parti e controparti.
Secondo Enlow (21), la mandibola cresce verso il basso ed in avanti, anche se
la maggior parte delle apposizioni ossee attive avviene su superfici rivolte in
direzione sia superiore che posteriore.
Possiamo spiegare questo fenomeno considerando i nuovi depositi ossei
come un cuneo che separa la mandibola dalla base cranica relativamente
rigida; la muscolatura, a sua volta, favorisce questo spostamento.
1.2 FATTORI CHE CONTROLLANO LA CRESCITA.
Secondo la letteratura i fattori che controllano la crescita possono essere
suddivisi almeno in due grandi categorie: fattori naturali e alteranti.-
1. FATTORI NATURALI
Possono essere divisi in quattro grosse categorie : a) fattori genetici; b) fattori
funzionali; c) fattori organici; d) fattori neurotrofici (9-Moyers).
a) Fattori genetici
Ci si � sempre chiesti se determinate caratteristiche dell�individuo fossero da
attribuire al solo fattore genetico o ambientale (28-Garn et al.).
Oggi, si � passati ad un modo pi� elastico di concepire la questione:
attualmente, non ci si chiede pi� quali siano i fattori pi� importanti, ma,
piuttosto, come, quando e in che modo i fattori ambientali influenzino il
programma genetico (9-Moyers).
Indubbiamente, esistono dei fattori principali di controllo nella morfogenesi
delle strutture facciali. Van Limborgh (29) utilizzando embrioni di pollo, ha
sostenuto che l�informazione genetica necessaria per la differenziazione delle
cartilagini e delle ossa del cranio deriva dalle cellule delle creste neurali; egli
ritiene che l�importanza dei fattori genetici intrinseci nella differenziazione delle
strutture del cranio, probabilmente anche dei meccanismi di ossificazione
intramembranosa, sia notevolmente maggiore di quanto non si pensasse fino a
poco tempo fa.
Se la fisionomia facciale fosse strettamente controllata dai fattori genetici,
sarebbe possibile prevedere le caratteristiche fisionomiche di un soggetto dai
dati cefalometrici dei suoi genitori.
Sono stati fatti degli studi a questo proposito (30 e 31-Hunter et al.; 32-Johnston) da cui
si deduce che la trasmissione delle dimensioni facciali � poligenica e che la
conoscenza di un determinato valore della crescita dei genitori non permette di
spiegare pi� del 25% della variabilit� dello stesso valore nella prole.
La soluzione a questo problema ci � data da Van Limborgh, il quale riferisce
che ci� che � un fattore genetico per i muscoli e i denti, risulta essere un fattore
ambientale per le ossa: questi sono i �fattori epigenetici� .
b) Fattori funzionali.
L�importanza dei fattori funzionali nella crescita scheletrica � dimostrata dal
fatto che si verificano gravi alterazioni della anatomia delle ossa nei casi di
anchilosi temporomandibolare, aglossia e disordini neuromuscolari (9-Moyers).
La funzione intesa come fattore di controllo principale della crescita del cranio
� l�essenza dell�ipotesi della matrice funzionale di Moss (10, 11-Moss).
Cos� le anomalie funzionali hanno una sicura importanza nella eziologia delle
alterazioni di crescita con significato compensatorio.
c) Fattori organici
La maturazione biologica svolge un ruolo generale in tutti gli aspetti della
maturazione di un individuo (33-Krogman). Tutto il processo � soggetto alle
influenze di una combinazione di fattori diversi: genetici, climatici, razziali,
nutrizionali e socioeconomici. Per questo motivo suscita notevole interesse la
relazione tra maturazione e cronologia della crescita nel complesso
craniofacciale (34-Bergersen; 35, 36-Bjork et al.; 37-Bowden; 38-Cohen; 39-Nanda).
L�aspetto dimensionale pi� evidente della crescita dell�organismo e quello pi�
studiato � l�altezza, che � facilmente e accuratamente misurabile.
La curva di velocit� che la riguarda si abbassa progressivamente dalla nascita
ad eccezione di due picchi: il primo, piccolo e inconsistente, si verifica a circa
sei - sette anni di et�, mentre il secondo all�epoca della pubert� (40-Hagg e Taranger).
In media, il picco della media staturale si verifica a 12 anni per le ragazze e a
14 per i ragazzi, ma la deviazione standard � quasi di un anno per entrambi i
sessi (41-Lewis et al.).
Esistono metodi che, sfruttando la correlazione crescita somatica/cranio-
facciale, si propongono di determinare l�epoca della massima velocit� di
crescita staturale (per es., lo studio delle radiografie del carpo e dello stadio di
sviluppo della dentatura), anche se sono di difficile attuazione e poco precisi (42-
Houston; 43-Demirjian; 44-Hagg et al.).
d) Fattori neurotrofici
Il controllo nervoso della crescita scheletrica, presumibilmente mediato
dalla trasmissione di sostanze attraverso gli assoni delle cellule nervose, fa
parte delle ipotesi scientifiche da molto tempo e viene definito neurotrofismo.
Non esiste la certezza assoluta dell�esistenza dei fattori neurotrofici, n� si
conosce con esattezza l�importanza del loro ruolo sulla crescita (45-Beherents; 46-
Moss; 9-Moyers).
2. FATTORI ALTERANTI
Questi fattori non contribuiscono normalmente alla variabilit� normale ma, se
compaiono, possono avere effetti importanti; essi possono essere applicati
intenzionalmente, ambientali o congeniti (9-Moyers).
a) Forze ortodontiche
Le forze ortodontiche hanno lo scopo di variare la crescita e la posizione dei
denti (9-Moyers).
b) Chirurgia
La chirurgia ortopedica e la chirurgia plastica hanno due obiettivi: correggere
le anomalie craniofacciali (come la palatoschisi) e migliorare l�estetica del viso
in soggetti che, pur non mostrando anomalie, si distaccano significativamente
dalla norma.
Le tecniche chirurgiche attuali hanno migliorato le possibilit� di posizionare
parti del viso, ma permangono due difficolt� che non sono ancora state chiarite:
la recidiva (anche in adulti a fine crescita) e gli effetti dell�intervento chirurgico
sulla crescita residua (particolarmente importante nei pazienti in et� di crescita)
(9-Moyers).
Carlson et al. (47) hanno evidenziato che queste due questioni sono
strettamente interconnesse, poich� la crescita stessa � in gran parte un
meccanismo di adattamento di diverse parti.
c) Fattori nutrizionali.
Per quanto sia presumibile che gravi alterazioni nutrizionali influenzino la
crescita del complesso craniofacciale, esistono poche informazioni al riguardo
(9-Moyers).
d) Fattori disfunzionali.
L�influenza dei fattori disfunzionali sulla morfologia craniofacciale � ben
dimostrata dalle ricerche sperimentali di Harvold et al. (48), Pretovic (49),
McNamara (50) e Carlson (47,51).
Gli studi clinici sugli effetti dell�alterata funzione respiratoria nasale, sulla
crescita, sulla morfologia e sulla postura (Linder-Aronson (52) e Solow e
Tallgren (53 e 54) sostengono le ipotesi che la crescita craniofacciale sia
determinata in una certa misura dalle funzioni che hanno luogo nel cranio.
L�enunciazione della teoria della matrice funzionale di Moss (10-Moss) e la
grande massa di ricerche, forniscono una solida base all�idea che le funzioni
contribuiscano a determinare la morfologia nella crescita normale e che
l�alterazione delle funzioni determini una alterazione della morfologia. Tutto ci�
sta alla base della terapia funzionale.
e) Gravi anomalie craniofacciali
Nelle anomalie di questo tipo il capo e la faccia presentano delle alterazioni
talmente gravi che � difficile riconoscere le diverse strutture.
Non � facile individuare i luoghi primari, la natura e l�entit� del processo
dismorfogenetico, fatta eccezione per l�esame radiografico.
Inoltre, � quasi impossibile distinguere gli effetti della displasia originale dai
fenomeni di adattamento della crescita successiva (9-Moyers).
1.3 CRESCITA E POSTURA
Nel 1980, Miotti et al. (55) dimostrarono variazioni pressorie negative in vari
distretti del cavo orale in soggetti normali e con dismorfosi maxillo-facciali
durante la fase di deglutizione che, come sappiamo, ha un ruolo fondamentale
nell�ambito posturale (vedi paragrafo 5.5 : �Deglutizione e postura�).
Dello stesso anno, sono anche le ricerche di Vig et al. (56) che hanno
riscontrato in tutti i casi di ostruzione nasale totale una postura della testa in
iper-estensione ed � noto che l�aumento delle resistenze delle vie aeree
superiori sia in relazione (causa o conseguenza) con la crescita verso il tipo
dolicocefalo (open bite � classe II) (2 e 3-Bracco; 57-Giann�; 9-Moyers; 19-De Michelis et al.; altri).
A sostegno di ci�, nel 1984, Solow e Siersbaek-Nielsen (58) osservarono che
le vie aeree naso-faringee ostruite erano, in media, associate ad un ampio
angolo cranio-cervicale e a dimensioni ridotte mandibolari, retrognatismo
mandibolare, una grande inclinazione mandibolare e una retroinclinazione degli
incisivi superiori.
Nel 1985, Archer e Vig (59), misurarono, per mezzo di trasduttori, le pressioni
labiali e quelle linguali posteriori ed anteriori, su 21 soggetti, dei quali 10 in
classe I e 11 in classe II (basale e dentale), durante tre diverse posizioni del
capo (postura naturale � estensione - flessione).
Gli autori riscontrarono, in tutti i soggetti, cambiamenti di pressione con i
mutamenti della postura della testa e conclusero che l�influenza della postura
doveva essere maggiormente considerata negli studi sulla morfologia facciale
ed equilibrio dentale.
Nel 1990, Southard et al. (60) riscontrarono una riduzione media del
serramento di tutti i contatti approssimali mascellari e mandibolari seguente al
cambiamento della postura dalla posizione eretta a quella supina; esattamente
l�opposto avveniva con il ritorno alla postura eretta.
Gli stessi autori conclusero come, il serramento dei contatti dentali approssimali
posteriori, generalmente considerato come una caratteristica statica
dell�occlusione, varia significativamente in funzione della postura.
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