Le disuguaglianze sociali di salute e le politiche sanitarie

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Laddove la gente ha poca libertà di poter scegliere, è più probabile che le 
differenze nella salute vengano considerate ingiuste rispetto ai rischi che 
vengono assunti in modo volontario. 
Sotto il profilo delle politiche pubbliche e in particolare dell’erogazione 
dei servizi sanitari si deve quindi riflettere su una giusta ed equa distribuzione 
delle risorse disponibili a beneficio dell’intera popolazione.  
Una definizione di equità nell’assistenza sanitaria che presenta una 
significativa utilità pratica è quella che si propone di realizzare tre obiettivi: 
uguale accesso ai servizi sanitari; uguale utilizzo a fronte di bisogni uguali; 
uguale accesso a parità di bisogni.
2
 Il primo obiettivo fa riferimento alla 
possibilità di accedere nella stessa misura alle prestazioni sanitarie. Il concetto 
di utilizzazione tiene conto invece della reale accessibilità dei servizi, 
considerando i diversi fattori che la caratterizzano. Il terzo e ultimo obiettivo 
tiene conto che, in presenza di limitate risorse, l’accesso deve essere maggiore 
per chi ha più bisogno.
3
 
A partire dal riconoscimento della centralità di questa problematica, la 
tesi, che nasce con l’obiettivo di riflettere e confrontarsi attorno a questo tema, 
prende in esame alcuni interventi e alcune politiche volte a ridurre le 
disuguaglianze sociali nella salute, e cerca di stabilire, a fronte delle 
considerazioni che sono state in precedenza delineate, quali potrebbero essere 
le modalità di azione da intraprendere per aumentare il grado di equità nella 
salute e nell’accesso ai servizi sanitari. 
Lo scopo di questa tesi è dunque quello di offrire al lettore una serie di 
strumenti concettuali e metodologici mediante i quali affrontare l’analisi della 
politica sanitaria ed in particolare il tema delle disuguaglianze sociali di salute.  
La tesi è suddivisa in quattro capitoli. Il primo capitolo è dedicato alla 
teoria dell’analisi delle politiche pubbliche ed è suddiviso in tre paragrafi. Nel 
primo paragrafo vengono proposte alcune definizioni di politica pubblica. Tra 
queste, la più completa è quella di James Anderson, il quale la definisce “un 
certo corso d’azione che un attore o un gruppo d’attori segue per gestire un 
                                                           
2
 Sito internet: http://www.bmv.bz.it/stampa_parole_chiave.asp?L=1&idmen=165 
3
 Ibidem. 
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problema o una questione di specifico interesse”
4
, mettendo in tal modo in 
evidenza la pluralità degli attori decisionali e il legame tra l’azione del governo 
e la percezione dell’esistenza di un problema che rende necessaria quella 
azione. 
Nel secondo paragrafo vengono presentati i principali approcci di diverse 
scuole teoriche che ci permettono di comprendere il processo di formazione 
delle politiche pubbliche. Uno dei modi più semplici per capire tale processo è 
quello di suddividerlo in fasi separate ma interrelate, le quali corrispondono 
alle fasi del meccanismo di problem solving: vengono riconosciuti i problemi, si 
propongono le soluzioni, se ne sceglie una, la si mette in pratica, si controllano 
e si valutano i risultati. Queste cinque fasi vengono definite nel processo di 
policy: definizione dell’agenda, formulazione della politica, decisione, 
implementazione della politica e valutazione della politica. 
Nel terzo e ultimo paragrafo del capitolo verrà presa in esame la nota 
tipologia di politiche pubbliche formulata da Theodor J. Lowi nel 1972. 
Il secondo capitolo affronta il tema della politica sanitaria ed è ripartito in 
sei paragrafi. Il primo paragrafo si incentra sul concetto di salute ed individua 
alcuni fattori alla base di quest’ultimo: il patrimonio genetico, i fattori 
ambientali, i fattori socio-culturali e lo stile di vita, e l’uso dei servizi sanitari. 
Il secondo è volto a descrivere il sistema sanitario italiano ed in 
particolare si sofferma sui principi che lo caratterizzano, quali l’universalità, la 
globalità e l’uguaglianza. L’attenzione viene poi rivolta, nel terzo paragrafo, al 
percorso che la sanità italiana ha condotto a partire dalla legge 833 del 1978, la 
quale ha promosso il passaggio dal sistema mutualistico al sistema sanitario 
nazionale, fino ad arrivare al decreto legislativo 229 del 1999, la cosiddetta 
riforma ter, la quale ha intrapreso il cammino di regionalizzazione e 
aziendalizzazione del sistema ampliando le responsabilità delle regioni. 
Il quarto paragrafo descrive i tre livelli di governo del Sistema Sanitario 
Nazionale: nazionale, regionale e locale, mentre il quinto mostra le principali 
novità introdotte dalle riforme degli anni Duemila, riguardanti in particolare la 
                                                           
4
 Anderson J.E. in Howlett M., Ramesh M., Come studiare le politiche pubbliche, il Mulino, 
Bologna, p.10. 
 
12 
 
ridefinizione dei poteri tra i livelli di governo e l’autonomia finanziaria delle 
regioni. 
Il sesto e ultimo paragrafo è dedicato al tema dell’integrazione 
sociosanitaria, un tema divenuto sempre più centrale in campo sanitario nel 
corso degli ultimi anni. 
Oggetto del terzo capitolo sono le disuguaglianze sociali nella salute. 
Dopo aver definito, nel primo paragrafo, le disuguaglianze di salute e delineato 
i principali fattori che danno luogo a tali disuguaglianze, queste ultime 
vengono analizzate, nel secondo paragrafo, nei paesi in via di sviluppo, in 
quelli delle economie emergenti e in quelli avanzati, ponendo attenzione, nel 
terzo paragrafo, ai paesi europei. Le cause della distanza fra paesi ricchi e 
poveri e all’interno degli stessi paesi in termini di salute dipendono dagli 
squilibri di reddito ma soprattutto dalle differenze sociali e culturali e dal 
valore che la popolazione attribuisce alla salute.  
Il quarto paragrafo è dedicato al tema delle disuguaglianze di genere nella 
salute e mette in evidenza la minore possibilità di accesso delle donne 
all’istruzione e ai servizi sanitari. 
Il quinto paragrafo presenta i diversi elementi che concorrono a delineare 
il fenomeno proponendo alcuni modelli interpretativi. Due sono le principali 
posizioni che hanno alimentato un vivace dibattito negli ultimi anni: quella 
neomaterialista e quella psicosociale.
5
 La prima considera il reddito assoluto la 
principale variabile esplicativa delle disuguaglianze di salute. La seconda invece 
si occupa del modo in cui i redditi risultano distribuiti all’interno della società e 
dei meccanismi psicologici e sociali che mediano la relazione tra reddito e 
salute. 
Il quarto capitolo infine mette in rilievo l’importanza delle misure 
adottate dalla Commissione europea sul tema delle disuguaglianze di salute. Il 
capitolo si apre con una definizione dello stato sociale mostrando poi come e 
perché si occupa di salute e affrontando la crisi del welfare state contemporaneo. 
Il secondo paragrafo affronta alcune misure di politica sanitaria intraprese 
dall’UE, in particolare i Programmi di azione comunitari. Il concetto di salute 
                                                           
 
5
 Bronzini M., op. cit., p. 51. 
13 
 
impiegato da varie organizzazioni internazionali è ampiamente analizzato nel 
terzo paragrafo. 
Il quarto sintetizza l’impegno internazionale a ridurre le disuguaglianze 
sociali nella salute attraverso tre approcci: creando sistemi a rete per il 
monitoraggio delle malattie su scala globale e del loro differente grado di 
diffusione nei diversi gruppi sociali; rafforzando i sistemi sanitari nelle 
economie in via di sviluppo; dedicando un’attenzione costante alle 
diseguaglianze di salute lungo tutti i suoi possibili assi di sviluppo. 
L’ultimo paragrafo mostra infine come i sistemi sanitari e le politiche 
pubbliche in questo settore possano essere di fondamentale importanza nel 
ridurre le disuguaglianze di salute. In particolare, agendo a tre livelli: 
redistribuendo le risorse sanitarie tra aree geografiche in modo da favorire 
quelle maggiormente deprivate, facilitando l’accesso per i gruppi svantaggiati e 
assumendo un ruolo guida nelle politiche pubbliche in genere.
6
 
In sede conclusiva, riprenderò il tema delle disuguaglianze sociali nella 
salute e analizzerò in maniera più approfondita le politiche di contrasto a tale 
problematica. Ritornando allo schema classificatorio proposto da Lowi e 
presentato nel primo capitolo, collocherò la politica sanitaria all’interno delle 
politiche redistributive. Tali politiche infatti richiedono collettività disposte ad 
accollarsi i costi di misure delle quali si avvantaggiano altri gruppi o settori 
sociali. Ed è proprio ciò che dovrebbe avvenire nell’ambito della sanità e delle 
politiche volte a contrastare le disuguaglianze di salute.  
 
 
 
 
 
 
 
                                                           
6
 Bronzini M., op. cit., p. 70. 
14 
 
CAPITOLO 1 
Le politiche pubbliche 
 
In questo capitolo si cercherà dapprima di capire che cos’è una politica 
pubblica, facendo in particolare riferimento alle definizioni più note di public 
policy forniteci da Thomas Dye, William Jenkins e James Anderson, per poi 
chiarire due concetti che spesso vengono confusi: politics e policy. Nel secondo 
paragrafo cercheremo di comprendere  il processo di formazione di una 
politica pubblica illustrando vari approcci impiegati da diverse scuole teoriche. 
Si procederà poi, nel terzo paragrafo, alla presentazione della nota tipologia di 
politiche pubbliche proposta da Theodor J. Lowi tra gli anni ΄60 e ΄70.  
  
 
1.1 Le politiche pubbliche: definizioni e caratteristiche 
 
La scienza delle politiche pubbliche, policy science, è una disciplina recente, 
diffusasi nel Nord America e in Europa dopo la seconda guerra mondiale. 
Alcuni studiosi di scienza politica iniziarono ad interessarsi al rapporto tra i 
governi ed i cittadini ed alle attività di governo nella loro progettazione e 
realizzazione. 
Fondata da Harold Lasswell, la policy science voleva essere multidisciplinare, 
orientata alla risoluzione dei problemi (problem solving), ed esplicitamente 
normativa. Il primo elemento stava ad indicare la necessità di fare proprie le 
scoperte di altri campi, quali l’economia, il diritto e la sociologia. Con problem 
solving, Lasswell intendeva un’analisi delle politiche pubbliche tesa a risolvere i 
problemi del mondo reale. Con esplicitamente normativa, si intendeva invece 
la necessità di evidenziare l’impossibilità di separare il fine dai mezzi, ovvero, il 
calcolo dell’utilità dall’applicazione delle tecniche.
7
  
Ciò che distingue la scienza delle politiche pubbliche dalla scienza politica 
intesa in senso classico è il focus dell’analisi, che viene spostato dallo studio del 
                                                           
7
 Howlett M., Ramesh M., Come studiare le politiche pubbliche, il Mulino, Bologna, 1995, 
pp.5‐6. 
15 
 
potere e delle istituzioni allo studio delle azioni dei soggetti nell’arena pubblica. 
Infatti, come suggeriscono Capano e Giuliani “studiare le politiche pubbliche 
significa porre al centro della ricerca le specifiche azioni intraprese dalle 
autorità pubbliche per affrontare, rinviare o eludere i problemi sorti in un 
determinato ambito”.
8
 
Tra le definizioni più note di politica pubblica occorre menzionare quella 
di Thomas Dye,  il quale le descrive come “qualsiasi cosa un governo scelga di 
fare o di non fare”.
9
 Egli pone l’accento sulle azioni dei governi e sulle loro 
decisioni di intraprendere o meno una serie di azioni. L’analisi delle politiche 
pubbliche si occupa dunque di ciò che fanno o non fanno i governi, perché lo 
fanno e con quali conseguenze. Tale formulazione non distingue però tra 
aspetti di routine ed aspetti più significativi delle attività di governo. 
Nonostante ciò, la sua definizione non è priva di merito. Dye specifica infatti 
che l’attore decisivo del policy making è il governo e che quando si parla di 
politiche pubbliche si deve fare riferimento alle azioni di governo.  
Dye sottolinea inoltre che le attività degli attori non governativi possono, 
e lo fanno, influenzare le azioni dei governi ma le loro decisioni non 
costituiscono di per sé politiche pubbliche. Partecipano al processo di politica 
pubblica molti altri attori: si pensi all’elettorato, ai partiti politici e ai gruppi di 
pressione. Ma se il ruolo di questi attori è importante per capire le ragioni di 
una politica, il ruolo esercitato dai burocrati è sicuramente determinante. Essi 
non sono semplici esecutori, ma partecipano pienamente alle fasi di 
formazione e di implementazione delle politiche un tempo affidate agli organi 
legislativi e all’esecutivo. 
Una definizione più completa di public policy ci viene proposta da  William 
Jenkins che definisce la politica pubblica “un insieme di decisioni interrelate, 
prese da un attore politico o da un gruppo di attori sulla selezione degli 
obiettivi e dei mezzi atti al loro raggiungimento all’interno di una situazione 
specifica in cui gli attori hanno il potere di prendere tali decisioni”,
10
 ponendo 
                                                           
8
 Capano G., Giuliani M., Dizionario di politiche pubbliche, Carocci, Roma, 1996, p. 392. 
9
 Dye T. R. in Howlett M., Ramesh M., op. cit., p. 8. 
10
 Jenkins W. in Howlett M., Ramesh M., op. cit., p. 9. 
  
16 
 
così l’accento sull’aspetto processuale della politica pubblica. Diversamente da 
Dye che definisce la politica come una scelta, Jenkins la considera come un 
processo e riconosce inoltre come essa sia un insieme di decisioni, alcune delle 
quali non volute piuttosto che intenzionali. I governi quindi difficilmente 
affrontano un problema con una decisione singola, la maggior parte delle 
politiche implica una serie molteplice di decisioni. 
James Anderson definisce invece una politica pubblica “un certo corso 
d’azione che un attore o un gruppo d’attori segue per gestire un problema o 
una questione di specifico interesse”
11
, aggiungendo così altri due elementi. 
Egli sottolinea che spesso le decisioni vengono prese da più gruppi di attori ed 
evidenzia il legame tra l’azione del governo e la percezione dell’esistenza di un 
problema, che rende necessaria l’azione.  
Le definizioni di politica pubblica dunque sono diverse e a volte 
contrastanti, complesse ed altre molto semplici. Nonostante tali differenze 
tutte le definizioni condividono alcuni aspetti rilevanti, come il fatto di essere il 
risultato di decisioni prese dal governo e che le decisioni di non agire del 
governo siano atti di politica così come le decisioni.
12
 
Prima di addentrarci nei diversi modi di analizzare le politiche pubbliche, 
è necessario distinguere due concetti che spesso vengono confusi: politics e 
policy. In italiano infatti, il termine politica si presta a molteplici usi: nel suo 
significato generale il termine viene usato per individuare le relazioni tra 
governanti, leader di partito ed elettori basate sulla ricerca del consenso e del 
potere. Questo generico uso del termine politica corrisponde a ciò che in 
inglese è la politics. Un utilizzo differente coincide con quello inglese di policy e 
fa riferimento a linee di azione e di attività poste in essere per fare fronte ad un 
problema percepito come collettivo. Solo con riferimento a questo significato 
che normalmente viene usata l’espressione politica pubblica.  
L’approccio alle politiche pubbliche presuppone dunque un sistema 
aperto di poteri e di rappresentanze che supera il modello statico di relazione 
gerarchica tra gli attori per approdare ad un modello a geometria variabile che 
                                                           
11
 Anderson J.E. in Howlett M., Ramesh M., op. cit., p. 10. 
12
 Howlett M., Ramesh M., op. cit., p.8. 
17 
 
si fonda sul concetto di governance. All’interno del sistema di governance il 
principio gerarchico viene sostituito dalla logica della rete ponendo particolare 
attenzione alle relazioni tra le istituzioni pubbliche e gli enti di patronato, le 
associazioni del Terzo settore, le comunità locali e le organizzazioni degli 
utenti e delle famiglie, che a diversi livelli e con modalità differenti partecipano 
al processo decisionale.
13
 
Le definizioni di politica pubblica sono dunque varie e a volte 
contrastanti ma ci aiutano a capire un fenomeno estremamente denso e 
complesso. Nel prossimo paragrafo cercheremo di facilitare la comprensione 
del processo di definizione di una politica pubblica illustrando vari approcci 
impiegati da diverse scuole teoriche.  
  
 
 
 
                                                           
13
 Fedele M., Il management delle politiche pubbliche, Editori Laterza, Roma‐Bari, 2002, p. 
123.