Le Delirium Rooms: un modello a gestione infermieristica.

Introduzione
Il delirium è una condizione comune e grave nell’anziano, ma frequentemente
sottostimata. La sua prevalenza nei soggetti ospedalizzati va dall’11 al 42%(1) e si
accompagna ad un prolungamento del ricovero, ad elevata mortalità e ad un alto
rischio di istituzionalizzazione(2).
Nelle linee guida riguardanti l’Elderly Care dell’American Geriatric Society, il
Delirium si trova al primo posto, accanto alla demenza, fra le sindromi geriatriche da
eziologia multipla; nonostante ciò, il suo riconoscimento è raro nelle diagnosi di
dimissione. In più il suo reale impatto andrebbe valutato in diversi setting, oltre
all’ospedale: la casa di riposo, la struttura protetta, il domicilio. Può essere causa di
ricovero, ma può anche insorgere durante la degenza. 
Nelle strutture è molto frequente ed è legato agli innumerevoli fattori di rischio che si
sovrappongono; non raramente è trattato con farmaci impropri o con metodi di
contenzione fisica. 
Le linee guida dovrebbero fornire indicazioni non solo sui metodi diagnostici, ma
anche sulle decisioni da adottare quando un anziano presenta un episodio di
confusione mentale acuta. Esistono numerosi studi randomizzati e controllati (RCT)
che studiano l’effetto dei farmaci sull’andamento del Delirium, mentre sono ancora
pochi gli RCT che forniscono un buon grado di evidenza sull’approccio non
farmacologico, che è quello prettamente geriatrico; l’attenzione verso questa
metodologia è comunque documentata dalla presenza in Letteratura di molti lavori
con gradi di evidenza più bassi. 
Da un punto di vista clinico l’argomento risente dello scarso interesse dei Geriatri per
questa sindrome: le metodologie diagnostiche sono molto varie ed applicate a
pazienti anziani in setting diversi. 
Con questo studio presentiamo, tra le diverse metodologie di trattamento, una nuova
metodologia costituita dalla Delirium Room, un'unità specialistica attiva negli Stati
Uniti da 13 anni e in Italia solo da 4 anni, gestita dall'infermiere che adotta la
filosofia del trattamento libero da contenzione fisica e con un ridotto utilizzo di
farmaci. Andiamo ad analizzare gli aspetti positivi di questo approccio e i limiti che
1
si possono presentare. 
Una volta che abbiamo verificato quanto possa essere vantaggioso avere una struttura
del genere all'interno di un'azienda ospedaliera, verifichiamo quanto gli infermieri
sono preparati e sensibili al problema del delirium e se ritengono la Delirium Room
importante nel trattamento di questa condizione patologica.
2
CAPITOLO 1
IL DELIRIO: QUESTO SPIACEVOLE INTRUSO
1.1 Definizione di Delirio
Il Delirio conosciuto anche come Stato Confusionale Acuto (ACS), in genere
reversibile, è stato identificato come un'emergenza medica da molti clinici e come la
maggiore complicanza ospedaliera nei pazienti anziani(3). La parola Delirio deriva
dal latino de-lirium e significa uscire dal solco, dalla retta via, delirare.
Il delirio può essere definito come una diminuzione dell'attenzione associato a deficit
della memoria e alterazione della coscienza, ad insorgenza acuta e decorso fluttuante
nelle ventiquattr'ore. Molti pazienti presentano anche altri sintomi associati, come
alterazioni del ciclo sonno-veglia con insonnia o agitazione notturna e disturbi
emotivi come ansia, paura, depressione, irritabilità, rabbia o apatia.
Alterazioni della percezione sono comuni e possono manifestarsi attraverso illusioni,
dispercezioni o allucinazioni visive. Nella maggior parte dei casi il delirio insorge
velocemente, nel giro di ore o giorni, ed è di breve durata.
Possono essere distinte tre varianti cliniche di delirio: la forma “ipercinetica” o
agitata, la forma “ipocinetica” o letargica, particolarmente frequente nel paziente
anziano e la forma “mista” in quanto presenta le caratteristiche di entrambe le
precedenti forme di delirio.
Il tipo ipercinetico è generalmente caratterizzato da allucinazioni, agitazione,
disorientamento, mentre l'ipocinetico è caratterizzato da confusione e sedazione ed è
meno spesso accompagnato da allucinazioni o illusioni. Il deficit cognitivo è analogo
in tutte le forme.(4)
1.2 Cenni storici e situazione attuale
Il primo ad utilizzare il termine di delirio nella letteratura medica è stato Celsus nel I
sec. a.C. Ma questo termine è rimasto ambiguo per tanti anni e sono stati utilizzati
tanti sinonimi e aggettivi al suo posto(5). La presenza di termini diversi ha reso
3
difficile il confronto delle ricerche esistenti e non ha permesso di educare
adeguatamente la comunità riguardo al tema del delirio. Il delirio è una sindrome
costituita da una serie di sintomi psicopatologici che sono indicativi di una
disfunzione celebrale temporanea. È la causa di quest'ultimo che determina se il
paziente sopravviverà alla malattia, guarirà completamente, o mostrerà una qualche
forma e grado di compromissione permanente o un'anomalia assente prima
dell'insorgenza del delirio. 
In genere il delirio è completamente reversibile ma è stato dimostrato che la diagnosi
di delirio può essere un precursore di demenza senile(6).
Altri studi hanno dimostrato che la presenza di delirio nei pazienti anziani è associata
ad una scarsa ripresa(7).
Il primo articolo sul delirio è stato scritto da Engel e Romano nel 1944. Tale studio
ha provato a studiare i pazienti in stato di confusione mentale acuta attraverso
l'utilizzo dell'elettrocardiogramma.
Il primo libro dal titolo “Delirium Acute Brain Failure in Man” è stato pubblicato nel
1980 da Lipowski e rappresenta il primo tentativo di scrivere un testo che descriva le
caratteristiche del delirio. Lipowski lo descrive in questo modo:
“Il delirio costituisce il segno onnipresente e quindi clinicamente importante di
scompenso cerebrale causato da malattia fisica. Ogni reparto medico o chirurgico, o
dipartimento di emergenza offre un ambiente in cui il delirio si incontra tutti i giorni
ed è spesso mal diagnosticato, o addirittura trascurato, da parte del personale
medico. La mancanza di criteri diagnostici e di una terminologia, generalmente
accettati, senza dubbio, contribuisce al non riconoscimento(8)”.
Ora a distanza di quasi tre decenni i ricercatori hanno alcune delle stesse difficoltà. 
I progressi nella comprensione, nell'identificazione, nella prevenzione, nel
trattamento e nella gestione del delirio hanno portato coloro che si sono interessati di
ciò a trovare nuovi modi per gestire e controllare le diverse variabili producendo un
risultato migliore per il paziente anziano(9). In particolare si sviluppano attualmente
nuovi metodi di cura anche attraverso delle unità specializzate chiamate Delirium
Rooms di cui parleremo nel capitolo successivo.
4
1.3 Epidemiologia del Delirium
Lo scopo dell'Epidemiologia è quello di descrivere gli stati di salute e di malattia,
come il delirium, nella popolazione e di fornire la frequenza o il totale del tasso di
incidenza di una malattia identificando anche i fattori di rischio correlati ad essa.
Il delirio colpisce l’1-2% della popolazione generale, mentre è molto comune fra gli
anziani ospedalizzati o istituzionalizzati: fra i pazienti ultrasettantenni ricoverati
nei reparti di medicina generale, il 10% è in stato di delirio al momento del ricovero
e altrettanti pazienti vi incorrono nel corso della degenza; nei reparti di chirurgia
l’incidenza di delirio nella fase post operatoria è tra il 15 e il 25% dopo procedure
elettive e tra il 35 e il 65% dopo interventi d’urgenza. Spicca il dato dei pazienti
ospiti di strutture protette o ricoverati in reparti intensivi che possono avere un delirio
nel 60% dei casi; la prevalenza del delirio nei soggetti ospedalizzati varia dall’11 al
42% e si accompagna a un prolungamento del ricovero, ad elevata mortalità e a un
alto rischio di istituzionalizzazione.
In uno studio italiano riportato sulla rivista “Assistenza infermieristica e ricerca”
condotto su 585 pazienti ricoverati in geriatria e di età compresa tra i 55 ed i 96  anni
i casi di delirium erano pari al 22%. In altri studi la percentuale di pazienti
(prevalentemente anziani) colpiti dal delirium oscilla tra il 14% e il 56%, questo ci
permette di confermare quanto sopra riportato. 
Nelle linee guida sulla cura dell’anziano dell’American Geriatric Society, il delirio si
trova al primo posto, accanto alla demenza, fra le sindromi geriatriche a eziologia
multipla; nonostante ciò, viene raramente riconosciuto nelle diagnosi di dimissione.
Per questo gli infermieri devono mantenere un alto livello di attenzione per la
prevenzione, il riconoscimento precoce e il trattamento urgente del delirio, per
favorire esiti positivi.
1.4 Fattori di rischio e fattori predisponenti
Inouye et al(10) e Inouye & Charpentier(11) hanno diviso i fattori di rischio in
predisponenti e precipitanti. I fattori predisponenti sono presenti al momento
5
dell’ospedalizzazione mentre i fattori precipitanti sono correlati all’ospedalizzazione.
Tra i fattori predisponenti si annoverano:
• deterioramento cognitivo;
• polipatologie;
• disidratazione;
• età particolarmente avanzata;
• abuso di alcool;
• sesso maschile.
Nei fattori di rischio sono anche incluse le fratture, la depressione e i deficit della
vista. In una review condotta da Elie et al nel 1998 su 27 lavori pubblicati tra il 1966
e il 1995 risultò che i fattori di rischio maggiori erano la demenza, l’età avanzata e la
polipatologia(12). Inouye & Charpentier individuarono cinque fattori precipitanti: la
contenzione, la malnutrizione, più di tre farmaci di recente prescrizione, l’uso del
catetere vescicale e alcuni fattori iatrogeni. Per Schor et al. i fattori precipitanti sono
le infezioni e l’utilizzo di neurolettici e narcotici(13); per Martin et al sono un alto
numero di farmaci somministrati durante l’ospedalizzazione, interventi chirurgici, un
alto numero di trattamenti diagnostici e cure intensive(14).
I rischi pre-operatori sono l’età, l’abuso di alcool, il decadimento cognitivo e
dell’attività funzionale, anomalie ematiche di sodio sierico, potassio e glucosio. 
I rischi post-operatori sono stati individuati nel basso valore di emoglobina e nella
perdita di sangue (durante l’intervento), la necessità di trasfusioni e il calo
dell’ematocrito. L’anestesia sembra non avere alcuna influenza nello sviluppo di
delirium.
I fattori correlati all’ospedalizzazione sono la perdita del sonno, la lontananza dai
familiari, frequenti cambiamenti di posto (unità di degenza) e la mancanza di
finestre.
La necessità di conoscere i fattori di rischio e i fattori predisponenti diventa
essenziale nella pratica infermieristica al fine di concentrare gli “sforzi” assistenziali
su quei soggetti che più di altri potrebbero sviluppare delirium.
6