Lasik nel trattamento dell'ipermetropia. Aspetti clinici e medico-legali

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A sei mesi e ad un anno dall’intervento nessuna cornea tra quelle trattate ha 
subito perdita di trasparenza o dislocazione del flap. 
L’entità del difetto rifrattivo sferico residuo, al termine dei 12 mesi di follow-
up, è risultata pari a +0.38 ± 0.62 D (range da –0.25 a 2 D), il valore medio 
dell’astigmatismo residuo postoperatorio era di +0.28 ± 0.48 D (range da –0.5 
a 1 D), il potere cheratometrico medio è risultato essere di 46.30 ± 0.86 D, 
l’acuità visiva non corretta media era 7/10 e la migliore acuità visiva corretta 
media 9/10.  
Tali dati confermano che la LASIK può essere considerata la tecnica chirurgica 
di scelta nella correzione dell’ipermetropia semplice e associata ad 
astigmatismo ipermetropico, per i vantaggi che apporta in termini di efficacia e 
sicurezza.  
 
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INTRODUZIONE 
 
ANATOMIA DELLA CORNEA 
La cornea è la parte dell'occhio con il maggior potere diottrico ed, insieme alla 
sclera, forma uno strato esterno protettivo che racchiude i restanti tessuti 
oculari. La sua forma, in proiezione frontale, è assimilabile ad un’ellisse, con il 
diametro verticale che misura in media 10.6 mm e quello orizzontale di circa 
11.7 mm. Esaminata dall'interno, la cornea ha invece una forma circolare con 
un diametro medio di circa 11.7 mm. Al centro la cornea ha uno spessore 
medio di circa 520 micron, mentre avvicinandosi al limbus lo spessore aumenta 
potendo raggiungere i 670 micron. 
Da un punto di vista anatomo-istologico la cornea può essere divisa in cinque 
strati: l'epitelio, la membrana di Bowman, lo stroma, la membrana di Descemet 
e l'endotelio. Considerando invece anche la funzionalità delle varie parti si può 
dividere in soli tre strati: 1) l'epitelio e la zona di giunzione, 2) lo stroma e 3) 
l'endotelio insieme alla membrana di Descemet.  
L'epitelio è composto da cinque o sei strati di cellule che hanno uno spessore 
complessivo di circa 50 micron (il 10% dell'intero spessore della cornea). 
Morfologicamente si possono distinguere: uno strato di cellule basali, una zona 
intermedia formata da due o tre strati di cellule poligonali e due strati di cellule 
piatte superficiali. 
Le cellule basali sono importanti per la continua rigenerazione cellulare; infatti, 
il loro citoplasma è particolarmente ricco di reticolo endoplasmatico ruvido e 
di apparato del Golgi. La superficie cellulare presenta inoltre numerosi 
emidesmosomi nella porzione basale e alcuni desmosomi nelle zone apicali e 
laterali ovvero giunzioni intercellulari contenenti microfilamenti che 
congiungono tenacemente tra loro le cellule, permettendo solamente un esiguo 
passaggio di fluido; sono inoltre frequenti in questo strato le mitosi cellulari. 
Le cellule poligonali formano la porzione centrale dell'epitelio e sono 
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particolarmente adese le une alle altre; la membrana cellulare di queste cellule 
presenta, infatti, numerose interdigitazioni profonde e desmosomi. 
Le cellule superficiali contengono nel citoplasma pochi organuli mentre sono 
bene rappresentati filamenti intermedi e glicogeno; sulla superficie oltre a 
desmosomi e ad altri tipi di giunzioni sono presenti microvilli e micropliche 
sormontati da sottilissimi filamenti che partecipano alla formazione dello strato 
mucoso del film lacrimale. 
La zona giunzionale è costituita dalla membrana basale epiteliale e dalla 
membrana di Bowman. 
La membrana basale dell'epitelio è formata da uno strato traslucente (lamina 
lucida) di 23 nanometri di ampiezza al di sotto dell'epitelio e da una parte più 
spessa (48 nanometri), densa al microscopio elettronico chiamata lamina densa. 
Sottili filamenti (filamenti di ancoraggio) legano le cellule basali epiteliali, 
attraverso la lamina lucida, alla lamina densa. Quest'ultima è collegata 
attraverso il collagene della membrana di Bowman, per mezzo di fibrille di 
ancoraggio, al sottostante tessuto connettivo. 
La membrana di Bowman, che nell'uomo ha uno spessore di circa 12 micron, 
esiste solo in pochi altri vertebrati oltre all'uomo ed ai primati, ma è invece 
presente in alcuni uccelli e rettili. La superficie anteriore di questo strato è 
rivolta verso la membrana basale dell'epitelio e si presenta liscia e levigata, 
mentre la porzione posteriore continua e si fonde con lo stroma sottostante. In 
periferia lo strato di Bowman diventa più sottile e meno denso. Le fibrille di 
collagene di questo strato hanno un diametro inferiore, sono disposte 
casualmente e meno strettamente unite rispetto a quelle stromali. 
Lo stroma corneale ha uno spessore di circa 500 micron, rappresentando il 90% 
dell'intera cornea; è formato da lamelle collagene e fibroblasti chiamati 
cheratociti che occupano circa il 2.5% di tutto lo spessore stromale. La cornea 
contiene da 250 a 350 lamelle, che sono parallele rispetto alla superficie 
corneale. La porzione più superficiale di stroma contiene lamelle disposte 
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ordinatamente rispetto alla porzione profonda. Le fibrille di collagene parallele 
tra loro formano lamelle con uno spessore di circa 2 micron, mentre le singole 
fibrille misurano da 32 a 36 nanometri. Tra le fibrille si trova sostanza di 
nutrimento composta da glicosaminoglicani (GAG) e glicoproteine (GP). I 
cheratociti sono distribuiti in tutto lo stroma, di solito giacciono tra le lamelle 
anche se occasionalmente si estendono al loro interno. All'interno contengo 
discreto apparato ribonucleico ed apparato del Golgi e presentano in superficie 
lunghi processi che si estendono in ogni direzione fino a raggiungere altri 
cheratociti ed a formare talora con essi strette giunzioni. 
L'endotelio è la parte più profonda della cornea e consiste in un singolo strato 
continuo di cellule cuboidi. Se esaminato al microscopio a scansione, la 
superficie interna dell'endotelio appare come un mosaico uniforme di cellule 
poligonali giustapposte, strettamente legate, con 5-7 lati (in genere 6) ed un 
diametro 20 nm. I bordi cellulari si sormontano ed interdigitano dando un 
aspetto rugoso. La superficie posteriore delle cellule presenta da 20 a 30 
microvilli. Verso la periferia corneale le cellule endoteliali diventano 
progressivamente più irregolari ed hanno più cilia, prendendo l'aspetto delle 
cellule trabecolari. La membrana di Descemet è la normale membrana basale 
dell'endotelio (Vigo e Carones, 2000). 
La vascolarizzazione della cornea dipende dai vasi congiuntivali, episclerali e 
da quelli profondi limbari. 
I vasi arteriosi congiuntivali bulbari hanno origine dalle arteriole congiuntivali 
posteriori che formano una rete profonda e dalle arteriole congiuntivali 
anteriori che formano una rete superficiale. Le arteriole congiuntivali posteriori 
derivano a loro volta da rami palpebrali delle arterie nasali e lacrimali, mentre 
le arteriole congiuntivali anteriori da rami delle arterie ciliari anteriori. I plessi 
superficiale e profondo che si vengono a formare sono anastomizzati tra loro. 
Il drenaggio venoso avviene attraverso le vene palpebrali e quelle episclerali, 
per poi raggiungere le vene oftalmiche superiore ed inferiore. 
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I vasi arteriosi episclerali e limbari hanno origine da rami delle arterie ciliari 
anteriori mentre il drenaggio venoso refluisce nelle vene episclerali (Marsh e 
Ford, 1980). 
La cornea è innervata da nervi sensoriali che hanno origine dalla branca 
oftalmica del nervo trigemino e dal sistema nervoso autonomo attraverso il 
ganglio cervicale superiore. L'innervazione sensoriale avviene attraverso i 
nervi ciliari lunghi che si ramificano nella porzione esterna delle coroide nei 
processi dell'ora serrata. Alcuni rami entrano nella sclera e si distribuiscono 
ampiamente nella porzione anteriore della sclera, del limbus e del trabecolato, 
ma la maggior parte arriva nella porzione centrale dello stroma corneale come 
fibra nervosa mielinica. La guaina mielinica viene persa nei primi 2-3 mm di 
cornea periferica, quindi le fibre subiscono numerose divisioni ed 
interconnessioni all'interno del tessuto stromale. I nervi diventano tanto più 
esili quanto più si avvicinano alla porzione centrale della cornea. Le fibre 
formano un primo plesso nervoso a livello della membrana di Bowman ed un 
secondo plesso a livello epiteliale. I filamenti nervosi sono distribuiti sotto e tra 
le cellule dello strato basale dell'epitelio. La maggior densità di terminazioni 
libere è stata osservata a livello dello strato di cellule poligonali mentre la 
membrana di Descemet e l'endotelio non contengono fibre nervose nell'uomo 
(Mawas, 1951). 
 
IPERMETROPIA 
L'ipermetropia è comunemente considerata come un vizio refrattivo che 
consente una buona visione per lontano e una cattiva o comunque difficoltosa 
visione per vicino. In effetti, in relazione all'entità di questa ametropia le 
persone che ne sono affette possono non accorgersi del difetto fino a che la loro 
capacità accomodativa riesce a compensare il vizio refrattivo, che diverrà 
evidente prima per vicino e poi anche nella visione per lontano non appena 
questo sforzo accomodativo diventa insufficiente. E proprio per questo motivo 
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che di solito i ragazzi giovani, nonostante siano ipermetropi, da lontano vedono 
molto bene e il loro difetto di refrazione viene scoperto soltanto perché 
lamentano fastidiosi mal di testa quando si applicano nello studio. Ovviamente 
ciò non vale per le ametropie molto elevate nelle quali nonostante lo sforzo 
accomodativo i raggi luminosi non possono essere portati a fuoco sulla retina. 
In questo tipo di ametropia i raggi luminosi paralleli, provenienti dall'infinito, 
convergono verso un fuoco situato dietro la retina, quando l'occhio si trova in 
condizioni di riposo accomodativo.  
Nell'occhio ipermetrope dato che l'asse antero-posteriore è più corto rispetto 
alla norma e la retina più vicina al punto nodale, l'immagine è sempre più 
piccola che nell'emmetrope. Nell'ipermetrope i raggi luminosi che provengono 
dal piano retinico escono divergenti e in conseguenza di ciò il punto remoto è 
virtuale, tanto più vicino all'occhio quanto più elevata è l'ametropia. Per 
ottenere immagini nitide l'occhio ipermetrope deve perciò aumentare il potere 
diottrico, utilizzando il sistema di accomodazione od una lente artificiale 
convessa. 
Si possono distinguere un'ipermetropia latente quando il vizio refrattivo è 
compensato, mascherato dal tono accomodativo dell'occhio; un'ipermetropia 
manifesta che corrisponde alla parte non compensata dall'accomodazione ed 
un’ipermetropia totale che è la somma delle due precedenti ipermetropie e si 
può valutare escludendo il tono accomodativo mediante gocce di collirio 
cicloplegico. 
Esistono due principali tipi di ipermetropia: l'ipermetropia assile e quella 
refrattiva. 
L’ipermetropia assile è causata da una lunghezza antero-posteriore dell'occhio 
inferiore alla norma, per un difetto di accrescimento del bulbo oculare. Alla 
nascita, infatti, il bulbo è quasi sempre ipermetrope di 2-3 D (diottrie), quindi si 
accresce in lunghezza fino a raggiungere, di solito durante l’adolescenza, 
l'emmetropia; quando ciò non avviene, quando quindi questo allungamento non 
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si completa, l'occhio rimane più corto del normale e quindi ipermetrope. Di 
norma questo difetto di allungamento non supera i 2 millimetri, e poiché ad 
ogni millimetro corrispondono 3 D, difficilmente il vizio refrattivo supera le 6 
D. Ciò nonostante esistono circostanze per le quali l'entità del difetto può 
essere molto più elevata, potendo raggiungere le 15-20 diottrie in alcune 
condizioni patologiche quali il microftalmo. 
Appartengono all’ipermetropia refrattiva l'ipermetropia di indice, 
l'ipermetropia di curvatura e l'ipermetropia di rapporto. 
Con il termine ipermetropia di indice si considerano tutte quelle condizioni in 
cui si ha un cambiamento dell'indice di refrazione dei mezzi diottrici: ad 
esempio, nelle persone di età avanzata per un aumento dell'indice di refrazione 
della corteccia del cristallino che tende ad eguagliare quello del nucleo od in 
altre situazioni di alterato metabolismo (bruschi cambiamenti della glicemia 
nei soggetti diabetici) che possono influire sulla conformazione del cristallino o 
della cornea. 
Per ipermetropia di curvatura si intendono tutte le ametropie ipermetropiche 
causate da un appiattimento della cornea, che può essere congenito (cornea 
piatta) od acquisito (in seguito a traumi o cheratopatie); una riduzione di circa 
1 millimetro del raggio di curvatura della cornea corrisponde ad 
un'ipermetropia di circa 6 diottrie. 
L'ipermetropia di rapporto è causata invece da un alterato rapporto anatomico 
dei mezzi diottrici. Un'elevata ipermetropia si ha ad esempio in mancanza del 
cristallino (afachia), mentre un difetto ipermetropico più o meno elevato si ha 
per lo spostamento (per lo più traumatico) del cristallino all'indietro. In questa 
categoria deve essere considerata anche l’ipermetropia “biologica” in cui i 
diversi elementi refrattivi, pur essendo normali da un punto di vista statistico, 
risultano mal coordinati tra di loro determinando così il difetto di refrazione.