La via veneta alla qualità in sanità: passi verso l'eccellenza

INTRODUZIONE 
 
 
 
La qualità è oramai diventata un elemento imprescindibile della nostra vita, 
dall’ambiente in cui viviamo, ai servizi che chiediamo, agli oggetti che ci circondano e 
che usiamo ogni giorno.  
Se i valori concernenti la qualità, nel senso comune del termine, sono divenuti 
patrimonio culturale della collettività, nel momento di tradurre questi valori in azioni 
con ricadute sui processi, sulle strutture e sui risultati, si incontrano inevitabilmente 
delle difficoltà. Nemmeno le organizzazioni sanitarie, convinte da sempre di agire 
implicitamente secondo qualità garantita dalla legittimità della professione, possono 
prescindere dal confrontarsi con questo tema, e la recente produzione normativa a 
livello nazionale e regionale lo sta a dimostrare. 
Il problema che allora si deve affrontare, è riassunto dalle seguenti domande: come 
introdurre nel miglior modo la qualità all’interno delle organizzazioni sanitarie? Quali 
gli elementi che possono favorirne l’adozione? Quali modelli si prestano meglio allo 
scopo?  
Questo lavoro di tesi nasce perciò dalla constatazione di un problema complesso e 
dalla curiosità di comprendere le variabili critiche intorno alle quali si gioca 
l’esperienza dell’introduzione della qualità nel mondo dell’assistenza sanitaria. 
Il problema complesso riguarda la necessità di capire in che rapporto stanno o 
possono stare questi due termini: qualità e sanità, sia nelle ormai abbondanti 
elaborazioni teoriche che nelle esperienze empiriche di coniugazione concreta dei due 
termini. 
Oggi sembra che non si possa più parlare di sanità senza accostarvi l’altro termine 
fondamentale della qualità. Dal mondo della cultura aziendale privata la “filosofia” 
della qualità ha contagiato (e continua a farlo ) il mondo dei servizi sanitari (pubblici e 
privati). 
Si parla di filosofia, infatti, per indicare una vera e propria “visione” ideologica che 
deve permeare la cultura dell’azienda che produce beni o servizi. 
Tutti sono a favore della qualità: essa, infatti, è una parola intrinsecamente positiva 
che possa connotare in senso favorevole un’azione, un oggetto, un’esperienza. Il 
problema sta nel capire come si traduce l’essenza semantica positiva del termine in 
comportamenti intenzionalmente e consapevolmente orientati all’attualizzazione di 
quell’essenza.  
Questa della qualità, del resto, non è una gran novità. Che cosa può aver favorito 
altrimenti l’evoluzione dell’uomo sulla terra, se non la ricerca attiva di una “vita di 
qualità”, l’elaborazione continua di “nuovi adattamenti”- obbligatoriamente di qualità 
- alle sfide postegli dall’ambiente di vita? 
L’uomo del ventunesimo secolo è un “prodotto di eccellente qualità” del processo di 
accreditamento naturale vissuto nel corso dell’evoluzione.  
Oggi però, questa cosiddetta “cultura della qualità”, in fondo, è per l’uomo 
contemporaneo un “metapensiero” sul senso della propria azione; è una 
competizione consapevole migliorativa delle proprie prassi che assomiglia molto ai 
meccanismi selettivi dell’evoluzione e che porterà al mantenimento delle prassi 
migliori e all’esclusione di quelle peggiori. 
Tuttavia come tutte le culture, anche quella connessa alla qualità ha bisogno di 
condizioni umane e sociali per potersi affermare. E’ esattamente su quest’aspetto 
particolare che il presente studio esplorativo è stato tracciato. 
Normalmente, la qualità di un prodotto o di un servizio non cade dal cielo, ma è una 
conseguenza diretta della “qualità della gestione”. Se un’azienda è ben gestita, 
produce beni e servizi di qualità, i costi sono bassi, non ci sono tensioni, e soprattutto i 
clienti esterni e i clienti interni (dipendenti) sono contenti. 
Questo lavoro vuole guardare soprattutto all’impatto e alle condizioni “interne” al 
corpo dell’azienda sanitaria connesse all’introduzione della cultura della qualità, alle 
prerogative del cliente interno, ai suoi bisogni che non sono solo quelli di “guadagnarsi 
il pane” ma anche di essere soddisfatto del proprio lavoro, di sentirsi utile per la 
propria azienda, di sentire la riconoscenza dell’azienda per l’apporto che dà. 
La prospettiva da cui si vuole guardare perciò in questa sede, è legata essenzialmente 
alla necessità di capire come l’introduzione della qualità possa essere gestita secondo 
le modalità tipiche di un processo di miglioramento “continuo” soprattutto del 
capitale umano che lavora nell’azienda sanitaria. 
La cura delle relazioni interne in quest’ambito può rappresentare per l’azienda 
sanitaria una sfida dall’alto sapore ”umanistico” che può facilitare e favorire 
l’assimilazione consapevole della cultura della qualità nelle pratiche assistenziali senza 
che questo appaia come una operazione tecnicistica imposta dall’alto e per questo 
vissuta come estranea. 
Come si è capito, il riferimento qui è ad un tipo di gestione dell’azienda sanitaria 
orientata verso l’uomo e fondata su alcuni aspetti critici: 
- la formazione innanzitutto, intesa come processo che assicuri il possesso di una 
competenza e una professionalità consapevolmente orientate alla qualità; 
- l’introduzione di meccanismi d’incentivazione immateriale connessi al 
riconoscimento e alla valorizzazione reciproca che solo all’interno di una dimensione 
lavorativa di gruppo è possibile sviluppare; 
- la gestione adeguata dei processi d comunicazione connessi all’introduzione della 
qualità: dalle condizioni che assicurano la più ampia partecipazione ai processi 
decisionali, alla predisposizione di canali per la libera circolazione delle idee; 
- l’ultimo aspetto riguarda infine la cura della motivazione e della responsabilizzazione 
del capitale umano in azienda che, per certi versi, costituiscono l’esito quasi 
automatico della buona gestione degli aspetti critici precedenti. La qualità, infatti, non 
può essere un’operazione imposta, non può essere una mansione in più da aggiungere 
alle altre; essa richiede un coinvolgimento cognitivo ed emotivo profondo e convinto 
che portino ad una altrettanto piena assunzione di responsabilità. 
 
E’ questo l’orizzonte culturale che ha ispirato il percorso di ricerca descritto: si è 
trattato di capire, a partire dall’analisi dei punti di forza e dei vincoli propri di un 
modello di sperimentazione di accreditamento all’eccellenza realizzato nella Regione 
Veneto tra il 1999 e il 2003, come sia possibile tradurre in una esperienza convincente 
e di successo la grande potenzialità innovativa delle politiche e della cultura della 
qualità. 
Si è cercato di raccontare l’esperienza di accreditamento all’eccellenza dal punto di 
vista di chi la propone a livello istituzionale (Regione Veneto – Sanità e Sociale), di chi 
la attua (Resp. Ufficio Qualità Tv e Bl) e di chi ha lavorato nei team attraverso 
interviste per rilevare vissuti, difficoltà, aspettative nei confronti di un modello 
completamente innovativo. 
Nell’indagine si cerca anche di capire quali sono le difficoltà del Sistema Sanitario 
Regionale Veneto nell’adeguarsi alle più recenti norme e indirizzi per realizzare una 
sanità di qualità di cui l’accreditamento all’eccellenza rappresenta l’apice. 
Dopo un necessario resoconto delle maggiori acquisizioni teorico-metodologiche sul 
rapporto tra qualità e sistema sanitario (capitolo 1), è descritto nel capitolo 2 il modo 
in cui, ai vari livelli istituzionali (internazionali, nazionali e regionali) il tema della 
qualità è stato normato, facendo particolare riferimento al modello veneto. 
Nei capitoli 3 e 4 vengono quindi descritti i contorni e gli aspetti più significativi di 
questa esperienza di sperimentazione che nella fattispecie si è avvalsa del metodo 
AIM (achieving improved measurement) del CCHSA (Canadian Council of Healthcare 
Services Accreditation). 
La metodologia di ricerca, alquanto impegnativa da gestire, si è avvalsa oltre che 
dell’analisi di documentazione specifica e consultabile sull’argomento, anche di alcune 
interviste a testimoni privilegiati che hanno accettato di offrire direttamente le 
proprie riflessioni sull’argomento.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAPITOLO 1 
 
La qualità nel Sistema sanitario: aspetti teorico-metodologici 
 
 
 
1. 1. Definire la Qualità nella Sanità. 
 
La qualitas, termine latino da cui deriva quello italiano di qualità, nella sua prima 
accezione indicava la categoria aristotelica che comprende “la determinazione che è 
pertinente enunciare in risposta alla domanda su come una cosa è” ed era posta al 
secondo posto dopo la “sostanza” e prima della “quantità”. Da Aristotele in poi altri 
grandi uomini hanno cercato di dare un valore alla parola, che ha acquisito significati 
specifici secondo gli ambiti ai quali si riferiva.   
Nell’ambito sanitario vari autori hanno coniato delle definizioni: la prima appare nella 
letteratura medica nel 1933 ad opera di Lee e Jones i quali affermavano che “la 
qualità è l’applicazione di tutti i servizi della moderna medicina necessari ai bisogni 
della popolazione”1. Negli anni Sessanta, mutuando dall’industria il concetto di qualità 
di Philip Crosby, Avedis Donabedian, considerato un leader della teoria e della 
gestione della qualità delle cure, definisce la qualità come “il grado con cui l’assistenza 
è conforme con gli attuali criteri di buona medicina”2, includendo nella definizione il 
concetto di valutazione. In una sua successiva definizione del 1978: “la qualità 
dell’assistenza sanitaria è il livello di salute più elevato possibile ottenibile con i mezzi 
più desiderabili”3, si percepisce un notevole ottimismo rispetto ad un sistema sanitario 
verso il quale sono riposte notevoli aspettative. Nel 1989, quando Palmer afferma: “la 
                                                          
1
 La qualità nella sanità per una sanità di qualità, “Rotary International”, Quaderno di informazioni 
operative, n. 3, Dicembre 2002, pag. 9. 
2
  Rotary International, ibidem, pag. 9. 
3
 G.Caracci, Formazione per facilitatori, Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio, 17.03.03.  
qualità dell’assistenza consiste nella sua capacità di migliorare lo stato di salute e di 
soddisfazione di una popolazione nei limiti concessi dalle tecnologie e dalle risorse 
disponibili, e nel rispetto delle caratteristiche dell’utenza”,4  la situazione appare 
radicalmente cambiata, indice di un sistema che inizia ad interrogarsi sui propri limiti. 
Da una ulteriore definizione  di Ovretveit: “soddisfare pienamente i bisogni di quelli 
che hanno più bisogno del servizio al costo più basso per l’organizzazione, nei limiti e 
seguendo le direttive delle autorità e degli acquirenti del servizio”,5 si evidenzia ancor 
meglio l’evoluzione del concetto di qualità da quello più specificamente rivolto 
all’attività clinica ad un concetto che arriva a comprendere l’organizzazione con le sue 
risorse finanziarie nell’ambito del sistema sanitario di riferimento. La maggiore 
attenzione al’utenza e alle sue esigenze viene considerata in modo ancor più 
approfondito dall’International Organisation for Standardization (ISO), il quale si 
occupa a livello internazionale di qualità sia nel settore industriale che in quello dei 
servizi e della sanità, che definisce la qualità come “l’insieme delle proprietà e delle 
caratteristiche di un prodotto e/o di un servizio che conferiscono allo stesso la capacità 
di soddisfare i bisogni espliciti ed impliciti del cliente/utente”.6 
Questa affermazione fa riferimento al fatto che nel settore dei servizi in generale e in 
quelli alla persona nell’ambito sanitario in particolare, è necessario tenere in 
considerazione sia gli aspetti tangibili delle prestazioni (miglioramento dello stato di 
salute) che quelli intangibili quali, ad esempio, l’accoglienza e la relazione. 
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nel 1988, esplicita in  modo esaustivo il 
concetto di qualità identificandolo nella “disponibilità di un mix di servizi sanitari 
diagnostici e terapeutici tali da produrre con la maggior probabilità per il paziente, 
l’esito di una assistenza sanitaria ottimale, compatibilmente con le conoscenze 
raggiunte dalla scienza medica ed il rapporto con fattori biologici (età del paziente, 
malattia di base, diagnosi secondarie, ecc.), con il minor rischio possibile di ulteriori 
danni o disabilità connesse alla terapia, con la massima soddisfazione possibile del 
                                                          
4
 R.Palmer in G.Caracci, ibidem. 
5
 J.Ovretveit, La qualità nel servizio sanitari.Un’introduzione ai metodi della qualità nei servizi 
sanitari,Blackwell Scientific Pubblications, Napoli, 1992. 
6
 www.sanitaweb.it /web/qualità/definirelaqualità.asp , 23/01/05. 
paziente riguardo al processo di assistenza, alla sua interazione con il sistema sanitario 
ed ai risultati ottenuti”.7 
In essa si prendono in considerazione tutti gli aspetti riguardanti la qualità nella sanità 
nella  società contemporanea: l’esigenza di contemperare le aspettative dei cittadini 
rispetto alle loro necessità di cura, i limiti dovuti alla sua erogazione all’interno delle 
organizzazione socio-sanitarie  e  quelli relativi alla scienza medica. 
 
Definire la qualità nell’ambito sanitario è problematico per varie ragioni: in primo 
luogo perchè la qualità è una proprietà che può essere riferita a più livelli: di singola 
prestazione (medica e non solo), di struttura (ospedale o servizio sociale), di sistema 
(provincia, regione); in secondo luogo perchè la percezione e la definizione di qualità 
sono diverse in base al punto di vista del professionista, dell’utente, degli operatori, 
degli amministratori, dei politici; in terzo luogo  perchè la qualità dell’assistenza socio-
sanitaria può essere definita sia in una  prospettiva tecnico/professionale sia in una 
prospettiva gestionale/organizzativa, ma anche in una prospettiva relazionale, relativa 
cioè all’interazione dell’utente con l’organizzazione socio-sanitaria nel suo insieme. 
Interrogarsi sul significato di qualità in sanità equivale a voler capire quali sono i suoi 
elementi essenziali anche e soprattutto al fine di identificare un possibile metodo per 
la sua valutazione; Avedis Donabedian si è posto questa domanda ed ha individuato:  
- l’elemento organizzativo; 
- l’elemento tecnico professionale; 
- l’elemento relazionale - interpersonale; 
Il contributo di Donabedian si è rivelato di estrema importanza tanto che la sua 
suddivisione è divenuta una base classica per illustrare le tre principali dimensioni 
della qualità:  
                                                          
7
 OMS, Qualità dei servizi socio-sanitari, in “Quaderni di sanità pubblica”, n.57. 
- la qualità organizzativa (relativa alla struttura); 
- la qualità tecnico-professionale (relativa al processo); 
- la qualità percepita (relativa all’esito). 
Quando si parla di struttura, si fa riferimento all’insieme delle risorse umane, 
finanziarie, fisiche, tecniche e organizzative che sono deputate alla produzione del 
servizio; il concetto comprende ad esempio: il numero e la distribuzione del 
personale, le caratteristiche delle tecnologie e delle attrezzature disponibili, 
l’organizzazione del lavoro, ecc. La struttura può essere usata come misura indiretta 
della qualità dell’assistenza secondo il tipo d’influenza che essa esercita sulle 
prestazioni erogate poiché incrementa o riduce la possibilità che avvenga una 
prestazione soddisfacente. 
Per processo si intende l’insieme delle attività che coinvolgono il professionista e 
l’utente e, più in generale, le attività diagnostiche, terapeutiche, di assistenza che si 
realizzano da parte degli operatori per gli utenti e da parte degli utenti per se stessi 
nell’interazione tra l’utente e la struttura; riguardano quindi il prodotto, le prestazioni, 
la loro tempestività e la loro appropriatezza in merito alle decisioni di intervento, il 
livello di effettuazione e l’uso delle risorse. La dimensione della qualità di processo fa 
riferimento alla correttezza tecnica e alla continuità dell’assistenza: è l’asse che si 
riferisce al comportamento degli operatori e quello maggiormente preso in 
considerazione per valutare la qualità dell’assistenza. 
Con il termine esito (outcome) si intendono le modificazioni delle condizioni di salute 
dovute agli interventi sanitari: in senso positivo il prolungamento della vita, la 
riduzione della sofferenza e delle disabilità; in senso negativo le complicazioni e gli 
effetti iatrogeni; nel campo della prevenzione l’esito è la riduzione dell’incidenza delle 
malattie. Un esito particolare è rappresentato dalla soddisfazione dei pazienti, dei 
familiari e della popolazione ed è necessario rilevare che la soddisfazione degli utenti 
contiene anche elementi di tipo percettivo relativi alla relazione con il personale e 
all’interazione con l’ambiente.