La terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell'alimentazione

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A. Rifiuto di mantenere il proprio peso corporeo al di sopra o equivalente al 
peso minimo ottimale all et  e all altezza (peso co rporeo inferiore all 85% di 
quello atteso; in et  evolutiva non si verifica l i ncremento di peso normalmente 
previsto). 
B. Intenso timore di ingrassare o di acquisire peso, anche in condizioni di 
peso inferiori alla norma. 
C. Dispercezione del peso e dell immagine corporea; eccessiva influenza 
della forma e del peso corporeo sull autovalutazione; rifiuto della gravit  della 
perdita di peso. 
D. Nelle pazienti di sesso femminile in et  mestrua le: amenorrea (assenza di 
almeno tre cicli mestruali consecutivi) oppure presenza del ciclo mestruale solo in 
conseguenza dell assunzione di ormoni. 
L  anoressia nervosa presenta due sottotipi, anche se i confini tra un sottotipo 
e l altro e tra anoressia e bulimia sono molto labili. 
1. Sottotipo con restrizioni: il controllo del peso Ł mantenuto prevalentemente 
attraverso diete, digiuni, eccessiva attivit  fisic a. Non si verificano regolari 
abbuffate compulsive e/o purgazioni (vomito autoindotto, abuso di lassativi, 
diuretici, etc.). 
2. Sottotipo con purgazioni: nel corso dell episodio corrente di anoressia 
nervosa la persona si impegna regolarmente in abbuffate compulsive e/o 
purgazioni. Rientrano in questo sottotipo anche coloro che non praticano 
abbuffate compulsive, ma si purgano e/o vomitano dopo l assunzione di modeste 
quantit  di cibo. Questo sottotipo sembra essere ma ggiormente di natura 
psicopatologica come dimostrano diversi studi ( per es. Pryor, Wiederman e 
McGilley, 199611). 
L anoressia nervosa solitamente insorge nella prima fase adolescenziale o in 
quella intermedia, ha un incidenza nella popolazione caucasica e nordamericana 
dello 0,5- 1%, di cui la componente femminile Ł largamente predominante rispetto 
a quella maschile (9-10% del totale). Nella Relazione sulla situazione sanitaria del 
                                                 
1 Pryor, T., Wiederman, M.W., & McGilley, B. (1996). Clinical correlates of anorexia nervosa 
subtypes. International Journal of Eating Disorders, 19, 371-379. 
2 Data la maggior incidenza di questo disturbo sulla popolazione femminile, nel testo sar  fatto 
riferimento quasi esclusivo a soggetti di sesso femminile. 
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Paese del Ministero della Salute italiano del 2002 il valore di prevalenza 
dell anoressia in Italia nelle donne fra i 12 e 25 anni Ł 0.3% e il rapporto 
maschi/femmine Ł 1:102. In altri raggruppamenti etnici l incidenza Ł molto 
inferiore se non addirittura assente. 
I soggetti con anoressia presentano spesso disturbi sull asse II oltre a 
depressione, fobie, disturbo di panico e disturbo ossessivo-compulsivo; sono 
probabili anche turbe sessuali: infatti, in un loro studio del 1991, Raboch e Faltus3 
hanno dimostrato che il 20% di un campione di donne anoressiche con un et  
media di 24 anni non aveva alcun rapporto sessuale, e che piø del 50% era 
anorgasmico o presentava un ridotto desiderio sessuale. 
 
1.1.1. Eziologia dell Anoressia 
Le influenze socioculturali 
L anoressia mentale Ł un problema della societ  del  consumismo, che ha 
adottato parametri di bellezza emaciata e richiede alle persone, soprattutto alle 
giovani donne, di essere sempre perfette,  in linea   e attive in tutti i campi, dalla 
cura della casa all ufficio, dall universit  alla p alestra, etc. ¨ una continua corsa 
alla ricerca della perfezione attraverso un totale controllo sulla propria vita tramite 
il controllo del cibo. Come scrive Bauman (2002)4  [ ] nell era dell istantaneit  
[ ] peso e dimensione, e  soprattutto il grasso (letterale o metaforico) associato 
all espansione di entrambi, [ ]  sono i pericoli da tenere a mente e combattere, e 
soprattutto da scansare. .  
Negli anni sono nati siti web e blog di ragazze anoressiche, i cosiddetti pro-
ana, che promuovono questa  scelta di vita  con con sigli, foto, tabelle nutrizionali 
da seguire accuratamente per essere delle  perfette  anoressiche . 
 
 Questo Ł un blog  a piø mani  di ragazze con una f ilosofia pro-ana. ANA 
NON E  UNA MALATTIA, ma una filosofia. Un modo di vivere, un modo di 
vedere le cose di questo mondo. In particolare, per chi fa parte di questo blog, 
                                                 
 
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 Raboch, J., & Faltus, F. (1991). Sexuality of women with anorexia nervosa. Acta Psychiatrica 
Scandinavica, 84, 9-11. 
4
 Bauman, Z. (2002). Modernit  liquida . Editori Laterza. 
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Ana Ł la filosofia di magrezza. PerchØ la vera essenza della magrezza Ł LA 
BELLEZZA. 5. 
 
Nei blog, oltre a consigli, tabelle nutrizionali e piramidi alimentari, si leggono 
anche parole di dolore e disperazione che per  non possono trovare risposte 
adeguate: 
 
 Vorrei svegliarmi e trovarmi dentro un corpo picco lissimo. Tornare indietro 
e avere di nuovo 5 anni. . Dice Leggera, 18 anni, 1 .73 m, 39 chili6. 
 
 PerchØ piango senza motivo o per ogni minima cavolata? PerchØ non riesco 
piø a salire sulla bilancia spesso quanto prima? PerchØ ho ormai solo 2 amici che 
vedo poco? PerchØ prima ero sempre di un umore preciso e ora cambia ogni ora? 
PerchØ prima venivo in questo blog con entusiasmo e adesso neanche effettuo il 
login? Una cosa che so Ł che non reggo piø questa situazione che non dipende 
dal cibo (quello lo controllo) ma il mio umore i miei nervi prendono il 
sopravvento ogni volta. Io non riesco piø a darmi risposte. 7. 
 
Fattori individuali 
Vari teorici descrivono le pazienti anoressiche come deficitarie del concetto di 
sØ e pervase dal senso di inefficacia enfatizzato da Bruch e teorici di altri 
orientamenti.  
Ricorrenti in un ampio numero di modelli teorici anche i conflitti riguardanti 
l autonomia/dipendenza, il perfezionismo e l evitam ento sociale. Vitousek & 
Ewald (1983)8 descrivono tre cluster del concetto di sØ implicati nell espressione 
dell anoressia nervosa: 
1. il sØ senza valore Ł caratterizzato da scarsa autostima, sentimenti di 
impotenza, senso di identit  scarsamente sviluppato , ricerca di conferme esterne, 
estrema sensibilit  alle critiche, conflitto autono mia/dipendenza. 
                                                 
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 5Da http://loredanalipperini.blog.kataweb.it-lipperatura-files-ana.doc 
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 Da http://loredanalipperini.blog.kataweb.it-lipperatura-files-ana.doc 
7
 Da http://blog.libero.it/wannabeskinny 
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 Garner, D., Dalle Grave, R. (1999). Terapia cognitivo comportamentale dei disturbi 
dell alimentazione (p. 15). Positive Press. 
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2. Il sØ perfettibile include perfezionismo, ascetismo, grandiosit . 
3. Il sØ sopraffatto Ł caratterizzato da preferenza per la semplicit , preferenza 
per la certezza, tendenza a ritirarsi da ambienti sociali complessi o intensi. 
Gli Autori suggeriscono che i sistemi di significato associati a questi aspetti 
del sØ forniscono il legame tra la vulnerabilit  generale e la comune espressione 
dei sintomi dell anoressia nervosa. 
 
Fattori familiari 
La famiglia potrebbe potenziare la vulnerabilit  in dividuale all anoressia 
nervosa abbassando l autostima e/o l immagine dell individuo: ricerche empiriche 
supportano la nozione secondo la quale la percezione consapevole del controllo 
dei genitori pu  predire i sintomi dei disturbi del l alimentazione (McCourt & 
Walzer, 19959). 
 
1.1.2. Fattori di mantenimento 
La teoria cognitivo comportamentale d  forte enfasi  ai fattori di 
mantenimento dello schema di autovalutazione disfunzionale (eccessiva 
importanza attribuita al peso, alle forme corporee e al controllo 
dell alimentazione). Essi si distinguono in specifici e aggiuntivi. 
  I fattori di mantenimento specifici sono chiamati  cos  perchØ si ritrovano 
solo nei disturbi dell alimentazione e comprendono: food checking, body 
checking, evitamenti e sensazione di essere grassi, dieta ferrea e comportamenti di 
controllo del peso quali abbuffate e comportamenti di compenso, basso peso e 
rinforzi positivi, sindrome da digiuno e rinforzi negativi, pensieri e 
preoccupazioni ossessive per alimentazione, peso e forme corporei. 
  In certe pazienti si osservano fattori di mantenimento aggiuntivi quali 
perfezionismo clinico, bassa autostima nucleare, intolleranza alle emozioni e 
problemi interpersonali. 
 
                                                 
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 McCourt, J., & Waller, G. (1995). Developmental role of perceived parental control in the eating 
psychopathology of Asian and Caucasian schoolgirls. International Journal of Eating Disorders, 
17, 277- 
282. 
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1.1.3. Complicanze fisiche dell anoressia 
Il rischio di mortalit  Ł significativo. Come dimostrato da Sullivan10 questo 
disturbo possiede il tasso di mortalit  piø elevato  di qualsiasi altro disturbo 
psichiatrico. In molte pazienti con anoressia nervosa si presentano disturbi 
elettrolitici e bradicardia, tachicardia, ipotensione, aritmia ventricolare e 
insufficienza cardiaca. 
Nelle pazienti anoressiche si riscontrano anche disfunzioni renali e edema. 
Inoltre esse mostrano atrofia cerebrale evidenziata da un solco cranico allargato, 
da fissure interemisferiche e da dilatazione dei ventricoli cerebrali. Vengono 
inoltre riportati disturbi quali osteoporosi, vulnerabilit  alle fratture e arresto della 
crescita. Infine si rilevano disturbi emotivi quali depressione, ansia, irritabilit , 
cambiamenti di umore e della personalit  (Keys et a l., 195011). 
 
 
1.2. Bulimia nervosa 
Bulimia Ł un termine di origine greca che significa  fame da bue . 
Questo disturbo Ł caratterizzato da due fasi: la fase delle abbuffate e la fase 
dei comportamenti compensatori quali il vomito, il digiuno, l attivit  fisica 
estrema, l abuso di lassativi e di diuretici. 
Il DSM-IV TR definisce  abbuffata  una quantit  ecc essiva di cibo ingerita in 
un periodo inferiore alle due ore. Le crisi bulimiche infondono nel soggetto la 
sensazionemdi perdere il controllo rispetto alla quantit  di cibo ingerita. Quando 
si conclude un abbuffata, una sensazione di disgusto e la paura di aumentare di 
peso portano alla seconda fase della bulimia: la condotta di eliminazione. Lo 
scopo di questo comportamento Ł di "neutralizzare" l’abbuffata. ¨ un tentativo di 
alleviare il senso di colpa provocato dall abbuffata e di minimizzare ogni aumento 
di peso che si potrebbe verificare di conseguenza. La diagnosi di bulimia nervosa 
richiede che gli episodi di abbuffata e di condotta di eliminazione si presentino 
almeno due volte alla settimana per un periodo di tre mesi. 
                                                 
10
 Sullivan, P.F. (1995). Mortality in anorexia nervosa. American Journal of Psychiatry, 152, 
1073-1074. 
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 Keys, A., Brozek, J., Henschel, A., Mickelsen, O., & Taylor, H.L. (1950). The biology of human 
starvation (2 vols.). Minneapolis: University of Minnesota Press.