Corso di Laurea Magistrale in Psicologia Clinica e di Comunità
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Introduzione
Questo lavoro si propone di analizzare il ruolo della Social Cognition nella
Sindrome da microdelezione del cromosoma 22q11.2 (nota anche come Sindrome
DiGeorge o Sindorme Velo-Cardio-Facciale) come uno dei predittori più
significativi di esordio psicotico.
Poiché gli aspetti riguardanti la cognizione sociale sono considerati sempre più
centrali nella Schizofrenia idiopatica, risulta interessante indagare il campione di
soggetti affetti da questa sindrome genetica dal momento in cui sembrano essere
informativi per lo sviluppo e la comprensione della patofisiologia della
Schizofrenia nella popolazione più ampia. Infatti, circa il 30% degli individui
affetti da Sindrome DiGeorge sviluppa un disturbo psicotico in adolescenza o
durante la prima età adulta, rappresentando in questo modo uno dei più grandi
fattori genetici di rischio attualmente noti per la Schizofrenia.
A tal fine, il presente lavoro ha approfondito in primo luogo l’esordio psicotico in
infanzia e adolescenza, introducendolo in maniera storica, descrittiva e
diagnostica ed individuando gli aspetti distintivi rispetto all’esordio psicotico in
età adulta.
In secondo luogo, è sembrato opportuno introdurre i concetti di Stati Mentali a
Rischio e Sindrome da Rischio Psicotico per sottolineare la crescente importanza
assunta dalla prevenzione primaria selettiva e secondaria precoce in ambito
psichiatrico internazionale. Entrambi i concetti sono finalizzati infatti
all’identificazione tempestiva dello stato prodromico, che permetterebbe di
anticipare o addirittura prevenire l’esordio psicotico.
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Infine, si è introdotto il concetto di Social Cognition per poi correlarlo alla
sindrome genetica DiGeorge. Le ricerche presenti attualmente in letteratura
constano di pochi studi effettuati durante l’ultimo anno, poiché risulta essere un
argomento di recente interesse per i genetisti e gli psichiatri di tutto il modo. Per
questo motivo, nel presente elaborato sono state illustrate le evidenze fino ad oggi
trovate con la consapevolezza che siano ancora esigue ma di intenso interesse e in
costante sviluppo nella letteratura scientifica internazionale.
Un protocollo di ricerca che mira ad indagare, tra gli altri aspetti, la cognizione
sociale nella Sindrome DiGeorge, è attivo presso l’IRCSS dell’Ospedale
Pediatrico Bambino Gesù di Roma nel reparto di Neuropsichiatria Infantile. E’ per
questo motivo che si è deciso nel presente elaborato di illustrare il lavoro di
ricerca, gli strumenti utilizzati e i futuri obiettivi ai quali la sottoscritta ha avuto
l’onore di partecipare.
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1.1. - I disturbi psicotici in infanzia. Cenni storici
Il primo a trattare i disturbi psichiatrici in età infantile è stato Hermann
Emminghaus nel lontano 1887 con il suo “Die psychischen Storungen des
Kindesalters”
1
, nel quale definisce la psicosi infantile come “neurastenia
cerebrale” e interpreta questo disturbo come una “nevrosi del cervello
caratterizzata da una riduzione delle abilità cognitive (intellettuali), cambi
d’umore, disturbi del sonno e molteplici anomalie dell’innervazione con un
decorso subacuto e cronico e diversi stati di esordio”. L’Autore riteneva che i
bambini neuropatici fossero predisposti agli stati psicotici e che l’eziologia di
questi disturbi risiedesse nei disturbi dei vasi sanguigni della corteccia. Secondo
Remschmidt et al. (1994)
2
Emminghaus è stato il primo ad introdurre una
prospettiva evolutiva nella psichiatria infantile, con un focus in particolare nelle
psicosi. Egli scrive, dopo aver osservato che non vi è alcuna sintomatologia
sistematica e generalizzata nelle psicosi infantili, che è compito della
psicopatologia lo studio delle anomalie della mente attraverso tutti gli stadi dello
sviluppo e di differenziare i processi psichici patologici da quelli normali.
All’inizio di questo secolo, Kraepelin (1913)
3
distingue tra due tipi di psicosi
endogena: Dementia Praecox e Demenza Maniaco-Depressiva. E’ però Bleuler
(1911)
4
il responsabile dell’introduzione del termine Schizofrenia, che difinisce
come una scissione profonda della personalità, con alterazione delle associazioni
1
Emminghaus, H. (1887) Die psychischen Storungen des Kindesalters. Tubingen, Germany:
Laupp, , p. 134.
2
Remschmidt H. et al. , (1994) Childhood-Onset Schizophrenia: History of the Concept and
Recent Studies, Schizophrenia Bulletin, 20(4): 727-745.
3
Kraepelin, E. (1913) Psychiatrie. 8th ed., Vol. 3, Part 2. Leipzig, Germany: Barth,.
4
Bleuler E. (1911) Dementia praecox oder Die Gruppe der Schizophrenien. In: Aschaffenburg G,
editor. Handbuch der Psychiatrie. Leipzig: Deuticke.
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tra processi cognitivi e processi emotivi, anomalie del comportamento fino al
ritiro sociale. Più di recente, Karl Leonhard (1986)
5
identifica una manifestazione
molto precoce della Schizofrenia, e la definisce Catatonia Infantile Precoce.
Leonhard ritiene che questa forma di Schizofrenia Infantile è regolarmente mal
diagnosticata come severo ritardo mentale. August Homburger (1926)
6
sostiene
che la Schizofrenia Infantile è caratterizzata da ritiro, negativismo, e
comportamenti strani e inaspettati. Ovvero, quelli che oggi giorno noi
classifichiamo come sintomi negativi. Egli afferma inoltre che la presenza di deliri
è molto rara, soprattutto se si tratta di bambini piccoli. Homburger divide la
Schizofrenia in due manifestazioni: una forma rallentata che definisce ebefrenica
e una acuta che definisce catatonica. Sempre Secondo Homburger, i bambini
potrebbero essere classificati in 3 gruppi in base alla sintomatologia premorbosa:
(1) bambini con uno sviluppo premorboso normale, buone funzioni intellettive e
senza anomalie caratteriologiche; (2) bambini con un ritardo mentale premorboso;
e (3) bambini che hanno funzioni intellettive nella norma ma presentano anomalie
caratteriologiche e mostrano alcune anomalie del comportamento.
Jacob Lutz
7
già tra il 1937e il 1938 descrive la Schizofrenia Infantile come entità
distinta e separata dalla Schizofrenia Adulta.
5
Leonhard, K. (1986) Aufteilung der endogenen Psychosen und ihre differenzierte Atiologie: 2nd
ed. Berlin, Germany: Akademie-Verlag,.
6
Homburger, A. (1926) Vorlesungen uber Psychopathologie des Kindesalters. Berlin, Germany:
Springer-Verlag,.
7
Lutz, J. (1937/1938) Uber die Schizophrenie im Kindesalter. Part 1. Schzveizer Archiv fur
Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie, 39:335-372.
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7
La psichiatria attuale definisce le psicosi come un gruppo eterogeneo e vario di
disturbi, in cui possono comparire, insieme o in sequenza, sintomi raggruppati in
tre dimensioni principali:
La prima dimensione è definita come trasformazione della realtà. Sul piano
clinico essa corrisponde all’ampia gamma dei vissuti deliranti e allucinatori
(sintomi positivi):
1.- I deliri sono pensieri illogici sostenuti con insolita convinzione, la cui assurdità
e implausibilità sono evidenti alle altre persone che non ne riescono a condividere
il contenuto (es. “ Il segnale luminoso chiaramente comunicava di presenze sulla
mia proprietà, gli alieni erano arrivati ed io non sapevo come accoglierli!”).
2.- Le allucinazioni sono, invece, delle esperienze simili ad una percezione dove
non c’è un oggetto esterno percepito, sebbene l’individuo la viva come se fosse
reale (es. “La voce mi diceva: «Farai una brutta fine!», ero terrorizzato!”); le
allucinazioni avvengono all’improvviso e sfuggono al controllo della persona
stessa.
La seconda dimensione è l’impoverimento ideoaffettivo. Sul piano clinico è
espressa dai sintomi negativi (apatia, abulia, anaffettività, non pianificazione
degli scopi) ma anche dall’impoverimento dei comportamenti sociali (ritiro
sociale). Ad esempio, se un individuo è incapace di prendere iniziative, appare
bloccato nei movimenti, non s’interessa più alle sue attività e soprattutto evita
il contatto sociale fino ad isolarsi in casa.
La terza dimensione è rappresentata dalla disorganizzazione cognitiva, con
alterazioni del linguaggio e del ragionamento, caotico ed illogico. In alcuni
casi, ad esempio, le persone possono presentare delle difficoltà ad esprimere i
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loro ragionamenti in modo organizzato e comprensibile, questo aumenta il
senso d’estraneità dall’interlocutore oppure favorisce la diffidenza o il
criticismo da parte degli altri.
Ma come affermano H. Courvoisie et coll. (2001)
8
le psicosi presenti in età
infantile e in adolescenza sono da sempre state un argomento controverso nella
storia della psichiatria a causa della poca chiarezza dei criteri diagnostici. Poiché
la necessità di un’accuratezza diagnostica è indispensabile al fine di un buon
trattamento, e di conseguenza una prognosi positiva, la domanda più importante
da porsi è se le psicosi infantili siano contigue con le forme adulte oppure se i
sintomi etichettati come psicotici in gioventù, in particolare nei bambini in età
prepuberale, siano esattamente gli stessi osservati negli adulti.
8
Courvoisie et al, (2001) Psychosis in children: diagnosis and treatment - Dialogues in Clinical
Neuroscience - Vol 3 . No. 2 ..
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1.2.- Esordio
De Lisi nel 1992
9
concettualizza l’età di insorgenza come una misura surrogata
del processo di malattia. Una più precoce età di insorgenza è associata a dei
sintomi clinici e comportamentali più gravi
10
11
e ad una maggiore disabilità
sociale
12
, nonché a delle anomalie nello sviluppo di alcune strutture cerebrali
13
14
.
I deficit cognitivi nella Schizofrenia sono caratteristiche fondamentali della
malattia
15
16
17
. Sono i più forti predittori di funzionamento e vengono considerati
bersagli potenziali per il trattamento
18
. Dal punto di vista neuropsicologico infatti,
gli adulti affetti da Schizofrenia presentano un funzionamento neurofisiologico
povero nelle aree attentive, di working memory e nelle funzioni esecutive
19
. Molti
studi in pazienti pediatrici con esordio psicotico
20
21
hanno ottenuto risultati
9
Delisi LE. (1992) The significance of age of onset for schizophrenia. Schizophr Bull; 18: 209–15.
10
Hoff AL, Harris D, Faustman WO, Beal M, DeVilliers D, Mone RD, et al. (1996) A
neuropsychological study of early onset schizophrenia. Schizophr Res; 20: 21–8.
11
Johnstone EC, Owens DGC, Bydder GM, Colter N, Crow TJ, Frith CD. (1989) The spectrum of
structural brain changes in schizophrenia: age of onset as a predictor of cognitive and clinical
impairments and their cerebral correlates. Psychol Med; 19: 91–103.
12
Eggers C, Bunk D. (1997) The long-term course of childhood-onset schizophrenia: a 42-year
follow up. Schizophr Bull; 23: 105–17.
13
Crow TJ, Colter N, Frith CD, Johnstone EC, Owens DGC. (1989) Developmental arrest of
cerebral asymmetries in early onset schizophrenia. Psychiatry Res; 29: 247–53.
14
Raz S, Raz N. (1990) Structural brain abnormalities in the major psychoses – a quantitative
review of the evidence from computerized imaging. Psychol Bull; 108: 93–108.
15
Heinrichs RW, Zakzanis KK. (1998) Neurocognitive deficit in schizophrenia: a quantitative
review of the evidence. Neuropsychology; 12: 426–45.
16
Rajji TK, Mulsant BH. (2008) Nature and course of cognitive function in late-life
schizophrenia: a systematic review. Schizophr Res; 102: 122–40.
17
Schultze-Lutter F, Ruhrmann S, Berning J, Maier W, Klosterkötter J. (2010) Basic symptoms
and ultrahigh risk criteria: symptom development in the initial prodromal state. Schizophr Bull.
Jan;36(1):182-91. doi: 10.1093/schbul/sbn072. Epub 2008 Jun 25.
18
Green MF, Kern RS, Heaton RK. (2004) Longitudinal studies of cognition and functional
outcome in schizophrenia: implications for MATRICS. Schizophr Res; 72: 41–51.
19
T.E. Goldberg, J.M. Gold, (1995) Neurocognitive functioning in patients with schizophrenia: an
overview, in: F.E. Bloom, D.J. Kupfer Eds. Psychopharmacology: The Fourth Generation of
Progress, Raven Press, New York, , pp. 1245–1257.
20
R.F. Asarnow, J. Asamen, E. Granholm, T. Sherman, J.M. Watkins, M.E. Williams, (1994)
Cognitive and neuropsychological studies of children with a schizophrenic disorder, Schizophr.
Bull. 20 647–669
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10
simili, il che suggerisce una continuità tra esordio precoce e tardivo. (Jacobsen
and Rapoport 1998, Nicolson and Rapoport 1999, Asarnow et al 2004).
22
23
24
E’ per questo motivo che ormai da diversi anni anche in ambito psichiatrico
l’attenzione si sta sempre più spostando dalla gestione dei quadri clinici
conclamati e cronicizzati (prevenzione terziaria e secondaria) alla presa in carico
dei pazienti al loro esordio psicopatologico (prevenzione primaria selettiva e
secondaria precoce). Ulteriori sforzi in termini diagnostici e terapeutici si stanno
poi compiendo verso quella categoria di soggetti considerati “a rischio” di
sviluppare disturbi psichiatrici gravi (Cannon et al., 2008; Kessler et al., 2001;
McGorry et al., 2003; McGorry et al., 2008)
25
26
27
28
. Ciò perché, così come è
avvenuto in tante altre branche della medicina, anche in ambito psichiatrico si sta
facendo spazio l’idea che la prevenzione e la presa in carico precoce dei disturbi
psichiatrici siano gli strumenti più efficaci per ridurne la prevalenza, l’incidenza
ed i frequenti fenomeni di cronicizzazione.
21
Kumra S, Asarnow R, Grace A, Keshavan M, McClellan J, Sikich L, Wagner A. (2009) From
bench to bedside: translating new research from genetics and neuroimaging into treatment
development for early-onset schizophrenia. Early Interv Psychiatry. Nov;3(4):243-58. doi:
10.1111/j.1751-7893.2009.00142.x.
22
Jacobsen LK, Rapoport JL., (1998) Research update: childhood-onset schizophrenia:
implications of clinical and neurobiological research., J Child Psychol Psychiatry. Jan;39(1):101-
13.
23
Nicolson R, Rapoport JL., (1999) Childhood-onset schizophrenia: rare but worth studying., Biol
Psychiatry. Nov 15;46(10):1418-28.
24
Asarnow JR, Tompson MC, McGrath EP., (2004) Annotation: childhood-onset schizophrenia:
clinical and treatment issues., J Child Psychol Psychiatry. Feb;45(2):180-94.
25
Cannon TD, Cadenhead K, Cornblatt B, Woods SW, Addington J, Walker E, Seidman LJ,
Perkins D, Tsuang M, McGlashan T, Heinssen R., (2008) Prediction of psychosis in youth at high
clinical risk: a multisite longitudinal study in North America., Arch Gen Psychiatry. Jan;65(1):28-
37. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2007.3.
26
Kessler RC, Berglund PA, Bruce ML, Koch JR, Laska EM, Leaf PJ, Manderscheid RW,
Rosenheck RA, Walters EE, Wang PS., (2001) The prevalence and correlates of untreated serious
mental illness., Health Serv Res. Dec;36(6 Pt 1):987-1007.
27
McGorry PD, Yung A, Phillips L., (2001) Ethics and early intervention in psychosis: keeping up
the pace and staying in step., Schizophr Res. Aug 1;51(1):17-29.
28
McGorry PD, Killackey E, Yung A., (2008) Early intervention in psychosis: concepts, evidence
and future directions., World Psychiatry. Oct;7(3):148-56.
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Analizziamo alcuni dati:
la prevalenza della Schizofrenia è pari al 0.30%- 0.66% della popolazione.
29
Un primo aspetto importante della diversificazione di questo disturbo riguarda
proprio l’età di esordio;
il picco d’incidenza si ha nella fascia di età compresa tra i 20 e i 24 anni
30
31
:
tra i 10 e i 25 anni per gli uomini e tra i 25 e i 35 anni per le donne
32
. Un altro
picco, soprattutto tra le donne, si verifica a metà della loro vita: il 23% delle
persone affette da Schizofrenia sperimenta il primo episodio dopo i 40 anni
33
;
la media del rischio morboso lifetime nella Schizofrenia è di 7,2/1.000
persone
34
;
sulla base del rapporto standardizzato di mortalità, le persone affette da
Schizofrenia hanno un rischio da 2 a 3 volte maggiore di morire (rapporto
standardizzato di mortalità mediana = 2.6 per tutte le cause di mortalità), e tale
scarto differenziale della mortalità è aumentata negli ultimi decenni
35
.
29
McGrath J., Sukanta Saha, David Chant and Joy Welham, (2008) Schizophrenia: A Concise
Overview of Incidence, Prevalence, and Mortality, Epidemiol Rev;30:67–76.
30
Kirkbride JB, Fearon P, Morgan C, et al. (2006) Heterogeneity in Incidence Rates of
Schizophrenia and Other Psychotic Syndromes: Findings From the 3-Center ÆSOP Study. Arch
Gen Psychiatry.;63(3):250-258. doi:10.1001/archpsyc.63.3.250.
31
Sartorius N, Jablensky A, Korten A, Ernberg G, Anker M, Cooper JE, Day R. (1986) Early
manifestations and first-contact incidence of schizophrenia in different cultures. A preliminary
report on the initial evaluation phase of the WHO Collaborative Study on determinants of outcome
of severe mental disorders. Psychol Med. Nov;16(4):909-28.
32
Buchanan RW, Carpenter WT. (2005) Concept of schizophrenia. In Kaplan & Sadock’s
Comprehensive Textbook of Psychiatry (8th edn) (eds BJ Sadock & VA Sadock): 1329. Lippincott
Williams & Wilkins.
33
Harris MJ, Jeste DV. (1988) Late-onset schizophrenia – an overview. Schizophr Bull; 14: 39–
55.
34
McGrath J., Sukanta Saha, David Chant and Joy Welham, (2008) Schizophrenia: A Concise
Overview of Incidence, Prevalence, and Mortality, Epidemiol Rev;30:67–76.
35
Idem.
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1.3.- EOS/VEOS vs AOS
In base dunque all’età di insorgenza dell’esordio psicotico, sono state elaborate
diverse classificazioni. Secondo l’attuale letteratura scientifica, solo un piccolo
gruppo di persone presenta un esordio psicotico dopo i 60 anni, la quale
condizione viene definita “Very-late-Onset Schizophrenia-like Psychosis”
36
. Così
come tra i giovani adulti, un maggior numero di casi è stato riscontrato tra la
popolazione maschile piuttosto che in quella femminile
37
. Il 10% -15% dei casi
manifesta invece un esordio prima dei 18 anni
38
. Di recente è stata proposta una
suddivisione tra “Very Early Onset Schizophrenia” (VEOS) se l’esordio si
presenta prima dei 13 anni
39
40
41
42
ed “Early Onset Schizophrenia” (EOS) se
l’esordio si presenta tra i 13 e i 17 anni (Werry 1992, Russel 1994; Kumra et al
2009, Hassan & Taha 2011)
43
44
45
46
. Altri autori preferiscono invece utilizzare la
36
Howard R, Rabins PV, Seeman MV, Jeste DV. (2000). Late-onset schizophrenia and very-late-
onset schizophrenia-like psychosis: an international consensus. Am J Psychiatry; 157: 172–8.
37
McClennan JM. (2005) Early-onset schizophrenia. In Kaplan & Sadock’s Comprehensive
Textbook of Psychiatry (8th edn) (eds BJ Sadock & VA Sadock): 3307. Lippincott Williams &
Wilkins.
38
McGorry P. (2009) Editorial. Early Intervention in Psychiatry is 2 years old. Early Interv
Psychiatry. Feb;3(1):1-2. doi: 10.1111/j.1751-7893.2009.00111.x.
39
David C. et al. (2011) Childhood Onset Schizophrenia: High Rate of Visual Hallucinations, J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry. July ; 50(7): 681–686.e3. doi:10.1016/j.jaac.2011.03.020.
40
Kumra S, Asarnow R, Grace A, Keshavan M, McClellan J, Sikich L, Wagner A. (2009). From
bench to bedside: translating new research from genetics and neuroimaging into treatment
development for early-onset schizophrenia. Early Interv Psychiatry. Nov;3(4):243-58. doi:
10.1111/j.1751-7893.2009.00142.x.
41
Margari F., Presicci A., Petruzzelli M. G., et al. (2008) Very early onset and greater
vulnerability in schizophrenia: A clinical and neuroimaging study, Neuropsychiatr Dis Treat.
August; 4(4): 825–830.
42
Thompson KN, McGorry PD, Harrigan SM. (2001) Reduced awareness of illness in first-
episode psychosis. Compr Psychiatry. Nov-Dec;42(6):498-503.
43
Werry JS., (1992) Child and adolescent (early onset) schizophrenia: a review in light of DSM-
III-R., J Autism Dev Disord. Dec;22(4):601-24.
44
Russell AT., (1994) The clinical presentation of childhood-onset schizophrenia., Schizophr
Bull.;20(4):631-46.
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suddivisione più generica di “Childhood Onset Schizophrenia” (COS) per indicare
l’esordio psicotico presente prima dei 17 anni e “Adult Onset Schizophrenia”
(AOS) quando l’esordio è presente dai 18 anni in poi.
Per quanto concerne le principali caratteristiche dei VEOS, riscontriamo che la
prevalenza è di 1 ogni 10.000 bambini
47
, la principale manifestazione sul piano
clinico è rappresentata dalle allucinazioni uditive (Russel 1994, David et al 2011)
48
49
e sono presenti un alto tasso di anomalie genetiche (Addington AM, Gornick
MC, Sporn AL 2004, Addington AM, Gornick MC, Shaw P 2007, Eckstrand K,
Addington AM, Stromberg 2008).
50
51
52
45
Kumra S, Asarnow R, Grace A, Keshavan M, McClellan J, Sikich L, Wagner A., (2009) From
bench to bedside: translating new research from genetics and neuroimaging into treatment
development for early-onset schizophrenia., Early Interv Psychiatry. Nov;3(4):243-58. doi:
10.1111/j.1751-7893.2009.00142.x.
46
Hassan GA, Taha GR., (2011) Long term functioning in early onset psychosis: two years
prospective follow-up study., Behav Brain Funct. Jul 30;7:28. doi: 10.1186/1744-9081-7-28.
47
Masi G, Liboni F. (2011) Management of schizophrenia in children and adolescents: focus on
pharmacotherapy. Drugs. Jan 22;71(2):179-208. doi: 10.2165/11585350-000000000-00000.
48
Russell AT., (1994) The clinical presentation of childhood-onset schizophrenia., Schizophr
Bull.;20(4):631-46.
49
Mr. Christopher N. David, BA, Dr. Deanna Greenstein, PhD, Dr. Liv Clasen, PhD, Mr. Pete
Gochman, MA, Dr. Rachel Miller, PhD, Dr. Julia W. Tossell, MD, Dr. Anand A. Mattai, MD, Dr.
Nitin Gogtay, MD, and Dr. Judith L. Rapoport, MD, (2011) Childhood Onset Schizophrenia: High
Rate of Visual Hallucinations, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. July ; 50(7): 681–686.e3.
doi:10.1016/j.jaac.2011.03.020.
50
Sporn AL, Addington AM, Gogtay N, Ordoñez AE, Gornick M, Clasen L, Greenstein D, Tossell
JW, Gochman P, Lenane M, Sharp WS, Straub RE, Rapoport JL., (2004) Pervasive developmental
disorder and childhood-onset schizophrenia: comorbid disorder or a phenotypic variant of a very
early onset illness? Biol Psychiatry. May 15;55(10):989-94.
51
Addington AM, Gornick MC, Shaw P, Seal J, Gogtay N, Greenstein D, Clasen L, Coffey M,
Gochman P, Long R, Rapoport JL., (2007) Neuregulin 1 (8p12) and childhood-onset
schizophrenia: susceptibility haplotypes for diagnosis and brain developmental trajectories., Mol
Psychiatry. Feb;12(2):195-205. Epub 2006 Oct 10.
52
Eckstrand K, Addington AM, Stromberg T, Merriman B, Miller R, Gochman P, Long R, Dutra
A, Chen Z, Meltzer P, Nelson SF, Rapoport JL., (2008) Sex chromosome anomalies in childhood
onset schizophrenia: an update., Mol Psychiatry. Oct;13(10):910-1. doi: 10.1038/mp.2008.67.
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