La riforma del sistema sanitario nazionale. Reengineering dei processi organizzativi: il Triage.

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1. Modificazione nel sistema di finanziamento del sistema sanitario complessivo e 
delle singole strutture. 
Oggi il piano sanitario nazionale non riveste più la funzione di allocare le risorse da destinare 
alla singola struttura sanitaria. 
Il criterio che, oggi, viene adottato va prima a definire le risorse disponibili ed in seguito va a 
ripartirle tra le regioni in proporzione ai livelli di assistenza che vogliono essere assicurati ed in 
proporzione alla popolazione residente. 
Le regioni possono a loro volta incrementarle, facendo ricorso a proprie fonti oppure 
attraverso l’imposizione di specifichi prelievi regionali. 
Tali modifiche sono andate ad influire, anche, sulle singole strutture, le quali, oggi,  vengono 
ad essere remunerate in base alla quantità e qualità delle prestazioni sanitarie erogate. 
Questo meccanismo, in effetti, fa si che la sopravvivenza della struttura sanitaria venga a 
dipendere dalla sua capacità di attrarre pazienti, infatti, maggiore sarà la domanda di prestazioni, 
tanto maggiore sarà la quota di risorse attribuite alla struttura facendo cio’ da stimolo al 
raggiungimento di alti obiettivi di efficienza ed efficacia. 
Alla luce, anche, della piena libertà di scelta data al cittadino, delle strutture presso le quali 
soddisfare le proprie esigenze. 
 
2. Processo d’aziendalizzazione delle strutture sanitarie. 
Questo processo ha portato ad una piena autonomia patrimoniale, organizzativa, gestionale 
attuata attraverso modelli organizzativi del lavoro, di gestione, di rilevazione tipici dell’impresa 
privata. 
“Il processo di decentramento/aziendalizzazione che, negli anni novanta, ha caratterizzato il 
servizio nazionale, sta progressivamente entrando in una fase di maturità sostanziale. 
 
Con cio’ non si intende affermare che oggi, le aziende sanitarie hanno definitivamente 
abbandonato modelli di gestione di tipo burocratico
1
 ma che, sulla base delle evidenze derivanti da 
diverse indagini condotte sul cosiddetto “processo di aziendalizzazione”,una serie di principi e di 
strumenti gestionali si stanno progressivamente consolidando aprendo, nei fatti, un interessante 
                                                          
1
 L’azienda sanitaria presenta una configurazione di tipo professionale (burocrazia professionale). Questa si va a 
caratterizzare per la presenza di due strutture principali: il nucleo operativo che è incentrato sulla figura del 
professionista (medici, infermieri) ed una struttura di supporto, la struttura amministrativa volta a supportare appunto 
l’attività’ del professionista.Il vertice strategico e la linea intermedia sono quasi inesistenti visto che il nucleo operativo 
si coordina sulla base delle conoscenze acquisiste, da qui deriva che  anche la tecnostruttura e’ poco sviluppata in 
quanto la complessità dell’attività’ svolta rende impossibile una completa standardizzazione dei processi.  
 5
dibattito sulle possibili prospettive future e sulla validità di certi strumenti di gestione finalizzati al 
governo delle organizzazioni sanitarie”
2
. 
Particolare importanza ha assunto, inoltre, all’interno di questo processo (il processo di 
aziendalizzazione), la maggiore attenzione che viene ad essere rivolta alla classe medica, che in 
passato non e’ mai stata direttamente coinvolta all’interno dei processi di programmazione e 
controllo di gestione, fornendole informazioni di natura economica necessari al consapevole 
svolgimento della funzione gestionale oltre che professionale e quindi dandole la possibilità di 
prendere decisioni diagnostico terapeutiche, a parita’ di efficacia, che comportano un costo minore. 
“Il processo di aziendalizzazione ha, infatti , favorito un tendenziale superamento del modello 
medico-centrico piatto che favorendo l’efficacia clinica, aveva tuttavia prodotto un’elevata 
frammentazione organizzativa, non permettendo di soddisfare le esigenze aziendali di controllo e 
governo di fenomeni che diventano critici per la vita dell’azienda”
3
. 
 
1.1 Mission: implementazione della qualità. 
 
All’interno di questo profondo processo di trasformazione che sta interessando il sistema 
sanitario nazionale, la pubblica amministrazione sta perseguendo politiche aziendali che le 
consentano un miglioramento nella qualità dei servizi offerti. 
A differenza del passato, quindi,  in cui la normativa non prevedeva mai, o quasi mai,  
politiche aziendali che le consentissero di raggiungere un miglioramento della qualità, non 
perseguendo specificatamente la qualità della prestazione sanitaria e del relativo servizio all’ utente, 
ma focalizzandosi principalmente su una tutela generalizzata della salute della popolazione; 
oggigiorno, in ragione anche del rapido processo di privatizzazione che ha investito molte pubbliche 
amministrazioni (ferrovie, poste..) e dei mutati rapporti che sono intervenuti tra la P.A. ed il 
cittadino, la filosofia della garanzia  della qualità si sta facendo, sia pure faticosamente, strada nella 
mentalità burocratica. 
Il processo di cambiamento avviatosi con i decreti legislativi 502/92 e 517/93 ha visto una sua 
evoluzione con i provvedimenti legislativi, in particolar modo lo “schema generale di riferimento 
della Carta dei Servizi Pubblici Sanitari”, che hanno identificato nella qualità delle strutture e delle 
prestazioni erogate il fulcro centrale del nuovo assetto del sistema sanitario nazionale. 
                                                          
2
 Casati G., Paladino G., Delli Quadri N., "La gestione per processi in sanità prende avvio dal “percorso del paziente”, 
MECOSAN, n. 44, anno 2002, pag.9 
3 Del Vecchio M., “Evoluzione delle logiche d’organizzazione delle aziende pubbliche” Mecosan n.33, anno 2000, 
pag.17. 
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“Il panorama legislativo che ha trasformato, in funzione di una più efficiente gestione delle 
risorse, il Servizio Sanitario Nazionale in un sistema aziendale, ha reso quindi evidente, anche se in 
modo forse eccessivamente veloce rispetto alle condizioni culturali ed organizzative del mondo 
sanitario italiano, la necessità di individuare criteri operativi di riferimento che possano essere 
applicabili alle diverse prestazioni ed ai diversi ruoli”
4 
Questo significa il passaggio da un sistema di strutture finanziariamente dipendenti dalle 
decisioni politiche nazionali e regionali, ma autonome da un punto di vista operativo, ad un sistema 
di tipo imprenditoriale in cui la struttura ospedaliera e vincolata a fornire servizi che sono valutati 
non solo in termini quantitativi, ma anche qualitativi.  
“La qualità e’ quindi entrata prepotentemente in un mondo, come quello ospedaliero, per 
troppo tempo escluso dall’ evoluzione organizzativa e gestionale che ha invece contraddistinto il 
sistema industriale e , più recentemente, i servizi”
5
. 
 "La qualità (delle cure e/o dei servizi, e/o della salute, e/o della vita) orientata in passato, 
soprattutto all' incremento quantitativo delle prestazioni, si è trovata in questo modo di colpo ad 
essere un criterio di riferimento “istituzionale” – da perseguire  ed in modo generalizzato nelle 
pratiche di routine - per tutti gli attori (persone, ruoli, strutture) della sanità."
6
 
Una definizione della qualità –valida per il settore della produzione di beni ma accettabile 
anche per la produzione di servizi- la fornisce la normativa italiana e internazionale “l’insieme delle 
caratteristiche di una entità che ne determinano la capacita di soddisfare esigenza espresse ed 
implicite del cliente”
7
.  
In effetti, quando noi parliamo di qualità, all’interno del sistema sanitario, possiamo 
distinguere tre tipi di qualità: 
- “la qualità organizzativa”, che va ad analizzare l’uso delle risorse, la struttura organizzativa 
e i processi decisionali interni all’azienda 
- “la qualità tecnica”, evidenzia il livello di applicazione delle conoscenze scientifiche, delle 
abilità professionali e delle tecnologie disponibili 
- “la qualità percepita”, che si riferisce sostanzialmente a come la struttura sanitaria e gli 
aspetti relazionali vengono ad essere percepiti, recepiti  dagli utenti ed operatori). 
                                                          
4
 Bona M., “L' accoglienza quale indicatore della qualità percepita da operatori ed utenti”, Management 
infermieristico, n.4, anno 1999, pag.22. 
5
 Giorgetti R., “Legislazione ed organizzazione del servizio sanitario”, Maggioli editore, Rimini 2001, pag. 32.  
6
 Di Giulio P. “Qualità, accreditamento, indicatori: 
logiche e percorsi per un ruolo degli infermieri nella 
valutazione dell’assistenza"(a  cura di) Federazione Nazionale Collegi IP.AS.VI.,Roma 1998, pag. 15. 
7
 url: http://www.analysisbo.it/normative/Glosse.htm, 
 7
La qualità percepita che viene ad essere definita“customer satisfaction” (livello di 
soddisfazione del cliente) è certamente, tra i fattori di qualità assistenziale, uno dei più rilevanti.  
Gli elementi che la definiscono possono essere individuati nei seguenti punti: 
- accessibilità alla struttura; questa viene ad essere intesa come vicinanza, comodità d’orari, 
flessibilità, assenza di burocrazia, accettazione immediata, tempi d’attesa accettabili 
- aspetti relazionali quali la disponibilità, l’accoglienza, la cortesia, il rispetto; 
- aspetti quali il comfort, l’igiene, il trattamento alberghiero. 
Quindi si sta delineando all’interno dell’ organizzazione sanitaria quello che possiamo 
definire un “cambiamento radicale a carattere sia proattivo, in quanto trova la spinta alla 
trasformazione all’interno della struttura stessa (dalle esigenze di coloro che lavorano o che operano 
con la struttura) sia di reazione in quanto imposto dal contesto esterno”
8
. 
 
                                                          
8
  Testa F., Mercurio R. (a cura di Stefano Consiglio) “Organizzazione assetto e relazioni nel sistema business” G. 
Giappichelli Editore anno 2000, p.359 
 8
2.L’organizzazione dell'emergenza. 
 
Questo processo che sta interessando il sistema sanitario ha sicuramente influenzato anche 
l’organizzazione dell’emergenza sanitaria. 
L'organizzazione dell'emergenza sanitaria presenta caratteristiche in grado di condizionare 
tutta l'attività sanitaria, determinandone il successo o la paralisi gestionale in caso d'inefficienza. 
Già il fatto di parlare di organizzazione all'interno di un'area, per sua natura predisposta ad 
affrontare situazioni imprevedibili e dettate dall'urgenza, può sembrare un'utopia; in realtà il mondo 
sanitario sta cercando di razionalizzare le sue funzioni interpretando ed adottando, come abbiamo 
visto e come vedremo meglio nei prossimi paragrafi, tecniche di management provenienti da altri 
settori o elaborandoli all'interno. 
"In Italia, oggi, la responsabilità delle scelte organizzative riguardanti i servizi sanitari da garantire 
cittadini ricade, salvo eccezioni specifiche o norme di inquadramento generale, sulle 
Amministrazioni Regionali.  
E’ importante sottolineare all’interno del processo di de-responsabilizzazione dello Stato 
l’affidamento a livello regionale della responsabilità istituzionale del finanziamento e 
dell’organizzazione dei servizi sanitari. Questo ha determinato un profondo cambiamento dei  criteri 
di allocazione dei fondi statali alle Regioni, che sono passati dall’automatico rimborso ex-post alla 
spesa storica, alla definizione ex-ante del finanziamento in relazione ai residenti nel territorio 
regionale ed agli obiettivi di erogazione del servizio. 
Realizzando l’obiettivo di un più efficiente uso delle risorse ed un accresciuta qualità dei 
servizi offerti.”
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Tutto ciò ha fatto sì che, le singole realtà regionali, sempre seguendo le norme d’indirizzo e 
coordinamento che sono dettate dagli organi centrali, possono scegliere le modalità e i tempi per 
realizzare ogni progetto, sia esso riguardante strutture da riorganizzare che nuove pianificazioni 
operative. 
Applicare anche al settore dell'emergenza sanitaria questo tipo di scelta “atomistica” ha fatto 
in modo che nel nostro Paese l’organizzazione dei servizi si presenti assolutamente eterogenea, 
all’interno della generale omogeneità.  
Esiste una normativa-guida da considerare, Il DPR 27 marzo 1992, che fissa con una certa 
chiarezza le regole e gli obiettivi per la costruzione dei sistemi, le raccomandazioni per quanto 
riguarda il personale e le indicazioni per la collaborazione con le realtà esterne al Servizio Sanitario 
                                                          
9
 P.Adinolfi “Cambiamenti ambientali e innovazioni organizzative nelle aziende sanitari” documento internet tratto il 
20/10/2003 dal sito www.aiesweb.it/media/pdf/co0001/doc0020.pdf 
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Nazionale.  Questo decreto è accompagnato da due documenti, i pareri preliminari della Conferenza 
Stato Regioni e del Consiglio Superiore di Sanità, che, pur non avendo forza di legge, devono 
essere considerati come punti di riferimento qualificanti. 
Le Regioni italiane seguendo i summenzionati riferimenti legislativi, ampliando e 
completando a seconda delle diverse esigenza sentite, quanto  stabilito dai decreti nazionali hanno 
delineato le disposizioni normative per la realizzazione della rete di urgenza emergenza. 
Per affrontare correttamente il problema del organizzazione dell'emergenza è bene 
considerare come i parametri di efficacia e di efficienza dell'organizzazione complessiva non si 
possano misurare solo verificando la qualificazione dei mezzi di intervento e la professionalità delle 
équipe schierate nelle missioni, ma anche, e forse soprattutto analizzando l'attività dal punto di vista 
organizzativo e gestionale. 
Sembra evidente, infatti, che non si possa raggiungere alcun serio obiettivo in termini di 
sicurezza pubblica se una struttura di soccorso che, pur offrendo alla cittadinanza una performance 
qualitativamente elevata da parte dei soccorritori, non sia in grado di organizzare un’efficace 
gestione delle proprie risorse e presenti nel frattempo un problematico rapporto con l’utenza e le 
strutture ospedaliere. 
Va da sé, quindi, che il problema centrale è quello di organizzare il sistema dell'emergenza, 
con il compito di raccogliere le chiamate di soccorso e gestire tutte le fasi della risposta organizzata, 
dall'avvio del mezzo di soccorso più idoneo, alla conduzione dell'intervento, all’ospedalizzazione 
mirata dei pazienti. 
Quando parliamo dell’organizzazione dell’ emergenza, quindi, non dobbiamo avere una 
visione a comparto stagno. 
Oggi, tutte le teorie organizzative evidenziano l’importanza di collocare l’azienda all’interno 
del suo contesto. 
Questo ha coinvolto, naturalmente anche il sistema sanitario, "cercare di risolvere il problema 
organizzativo, infatti, non solo significa decidere come coordinare e dividere le attività svolte ma 
anche coordinare l’organizzazione con l’ ambiente, col contesto socio-economico-politico 
circostante”
10
. 
“L’impresa non può svolgersi in modo economicamente e socialmente utile senza inserirsi 
profondamente nel sistema del quale e’ parte, senza subirne le incalzanti restrizioni, senza 
accoglierne i rigorosi ausili. 
                                                          
10
 P.Adinolfi “Cambiamenti ambientali e innovazioni organizzative nelle aziende sanitari” documento internet tratto il 
20/10/2003 dal sito www.aiesweb.it/media/pdf/co0001/doc0020.pdf 
 10
Ne deriva la reciproca dipendenza di tutti gli elementi del sistema economico e del loro 
insieme con l’ordinamento politico e sociale nel quale l’economia delle aziende si compie”
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La sanità italiana, e quindi anche il settore dell'emergenza che stiamo esaminando, si è spesso 
sviluppata, in passato, a compartimenti stagni, qualche volta addirittura conflittuali tra loro, sia da 
un punto di vista culturale che logistico-oganizzativo. 
Il processo di aziendalizzazione, il passaggio, all'interno del mondo sanitario, da una tutela 
della salute generalmente tutelata all'implementazione del concetto di qualità, il processo di 
aziendalizzazione, hanno portato all'affermarsi del concetto di sistema integrato. 
L'esigenze di realizzare uno sviluppo organizzativo orientato in questa direzione è stato 
particolarmente sentito, in primis, all' interno del area dell' emergenza, visto le caratteristiche che la 
contraddistinguono. 
Oggi, in effetti, si e’ affermato un nuovo concetto di “sistema” delle emergenze, che nasce 
dall’esigenza di sviluppare un complesso ed articolato meccanismo di interazione tra tutte le 
strutture, interne ed esterne (strutture di volontariato, private...) alla sanità pubblica, che devono 
concorrere a garantire al cittadino un sicuro e qualificato aiuto, in tutte le fasi in cui si sviluppa 
un’emergenza sanitaria. 
Particolare attenzione viene, inoltre, ad essere posta alla collaborazione tra pubblico e privato 
in sanità, che si sta mostrando sempre piu’ una mossa risolutiva. 
“Le collaborazioni tra pubblico e privato sono inquadrabili nel piu’ vasto tema delle reti 
interaziendali, forme organizzative e strumenti strategici finalizzati, in generale, all’acquisizione di 
vantaggi competitivi, di economie di scala e di scopo, all’accesso all’innovazione tecnologica, alla 
condivisione di rischi ed incertezze tra partner e più specificamente in ambito pubblico al 
conseguimento di obiettivi d’innovazione gestionale, produttiva, organizzativa e finanziaria”
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Non si può quindi considerare l'organizzazione sanitaria come un qualcosa costituito da 
diversi mondi separati e impermeabili tra loro, ma vanno sviluppate modalità di coordinamento e 
verifica delta attività che abbiano il loro momento di sintesi nelle strutture direzionali territoriale. 
Le strutture ospedaliere, le strutture di coordinamento territoriale, le équipe dei mezzi di 
soccorso, le altre strutture dell'emergenza del sistema nazionale sanitario, le associazioni di 
volontariato, sono piccoli frammenti di un sistema che ha l'obbligo di organizzarsi al meglio 
definendo obiettivi, protocolli e standard comuni per offrire all'utenza la massima garanzia di 
sicurezza. 
                                                          
11
 Zappa G. "Le produzioni nell’economia delle imprese”vol.I, p.311 A.Giuffre’ Varese 1956. 
12
Cuccurullo C.,Tommasetti A."Le collaborazioni tra pubblico e privato in sanità: configurazioni organizzative e 
finalità strategiche". Mecosan n.44, anno 2002 pag.61