La riabilitazione del paziente con protesi di ginocchio, revisione della letteratura e case report

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Id rok in es iterap ia
L' idrokinesiterapia è l'insieme delle tecniche di trattamento riabilitativo
eseguite in acqua a fini terapeutici. A rendere così importante il lavoro
svolto in acqua è l’utilizzo di alcune proprietà fisiche dell’acqua stessa
come ad esempio:
• La temperatura, che nelle piscine riabilitative è compresa tra i 32° e i
34°. Questo serve ad ottenere un effetto rilassante su tutta la muscolatura
• Il galleggiamento, dove un corpo immerso tende a galleggiare grazie a
leggi fisiche che determinano “l’annullamento” della forza di gravità.
Questo fattore dipende ovviamente dal livello di immersione, più è alta
l’acqua e più la forza di gravità viene annullata
• La resistenza, di fatti, aumentando la velocità di esecuzione, aumenterà
la resistenza al gesto senza dover ricorrere all’utilizzo di attrezzi (37)
• La pressione, l’acqua esercita la cosiddetta “pressione idrostatica” sul
corpo, facilitando una migliore circolazione sanguigna e linfatica. Più
profonda è l’immersione, più sarà alta la pressione idrostatica.
Queste proprietà dell’idrokinesi fanno in modo che, all’interno
dell’ambiente acquatico, si possa: aumentare la mobilità articolare;
svolgere una mobilità precoce; rendere più facile il movimento, senza
paura di sovraccaricare la struttura da riabilitare. L’idrokinesi, dunque, è
più vantaggiosa nella fase postoperatoria acuta, quando i pazienti sono
limitati dal dolore, il programma terapeutico può iniziare da 4 giorni a
18 mesi dopo la protesizzazione totale di ginocchio. (38)
Per la ricerca ho utilizzato il database PEDro inserendo nella stringa di
ricerca le parole chiave “Hydrotherapy after total knee replacement”.
Dalla ricerca sono emersi 3 trial clinici, tra questi ho scelto l’articolo con
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punteggio più alto 8\10, “L an d -B as ed V ers u s Water-B as ed
Reh ab ilitation Followin g T otal K n ee Rep lac emen t: A Ran d omized ,
S in gle-B lin d T rial” (39)
OB B IE T T IV I
Questo studio ha confrontato un programma di esercizi di gruppo a terra
con un programma di esercizi di gruppo in acqua per pazienti che sono
stati operati per protesi totale di ginocchio. È stato ipotizzato che
l’allenamento delle articolazioni dolenti e gonfie in acqua possa favorire
il riassorbimento dell'edema. Pertanto, l'esercizio in acqua dopo la
protesi totale di ginocchio potrebbe ottenere miglioramenti maggiori
nella funzione fisica e nell'ampiezza di movimento rispetto alla terapia a
terra. Sono stati confrontati i risultati tra i programmi di esercizi a terra e
quelli in acqua erogati nella fase subacuta iniziale fino a 6 mesi dopo la
sostituzione totale del ginocchio.
ME T ODI
Questo era uno studio randomizzato in singolo cieco su pazienti
sottoposti a fisioterapia dopo protesizzazione totale di ginocchio
primaria. I criteri di esclusione: infezione articolare postoperatoria,
chirurgia articolare bilaterale o intervento chirurgico pianificato per
un'altra articolazione entro 6 mesi, demenza documentata o altra
condizione neurologica che precludeva il consenso informato. I pazienti
idonei sono stati valutati prima dell'assegnazione al gruppo di
trattamento. L'assegnazione ai gruppi per il trattamento a terra o il
trattamento in acqua è stata ottenuta mediante l'estrazione di buste
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sigillate numerate consecutivamente da parte di una persona non
coinvolta nello studio.
Gli outcome sono stati selezionati in base alla loro importanza e
rilevanza per i pazienti e per i medici.
L'outcome primario misurato ad ogni valutazione era il 6 Minute
Walking Test. Il test del cammino di 6 minuti è stato condotto su un
tracciato standard di 25 metri. Questo test è stato scelto come outcome
primario perché ha un'eccellente affidabilità e reattività test-retest dopo
protesi totale di ginocchio e consente il processo decisionale soggettivo
del paziente. (40) (41)
Gli outcome secondari erano:
• Stair Climbing Power (SCP), questo test consiste nel registrare il tempo
per salire 18 gradini il più rapidamente possibile, utilizzando corrimano
e ausili per la deambulazione secondo la necessità del paziente.
Il test SCP è stato calcolato utilizzando la massa corporea, numero delle
scale e il tempo di salita. Questo test funzionale per gli anziani con
difficoltà motorie può essere uno strumento ottimale per misurare
l'entità della menomazione e gli effetti della terapia post protesizzazione.
(42)
•Il Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) Osteoarthritis
Index. Il WOMAC ha un'eccellente affidabilità, validità e reattività se
utilizzato con pazienti dopo TKR. (43) (44)
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• Una Scala Analogica Visiva (VAS) per il dolore al ginocchio operato, i
pazienti hanno registrato la più alta intensità di dolore sperimentata nel
ginocchio operato nelle 24 ore postchirurgiche con una VAS di 0-10 cm.
• Il range di movimento passivo dell'articolazione del ginocchio (ROM),
la flessione passiva del ginocchio è stata misurata con il paziente seduto
su una sedia e utilizzando un goniometro universale seguendo i punti di
riferimento raccomandati per gli arti inferiori. (45) L'estensione passiva
del ginocchio è stata misurata con il paziente in decubito supino.
• L'edema del ginocchio è stato stimato mediante misurazioni della
circonferenza (cm) con 4 punti di riferimento per le rilevazioni, il
ginocchio in estensione ed il paziente in stazione eretta.
I parametri di trattamento per entrambi i gruppi sono stati scelti in modo
da riflettere la frequenza, l'intensità e la durata degli attuali protocolli
riabilitativi per questo tipo di pazienti. (46)
I pazienti hanno frequentato le sessioni terapeutiche riabilitative due
volte a settimana per 6 settimane, ogni sessione aveva una durata di 60
minuti.
Lo stesso fisioterapista ha condotto tutte le lezioni a terra e in acqua.
Questo, insieme a un programma di esercizi prestabilito, aveva lo scopo
di garantire che le lezioni fossero simili per contenuto e intensità
nonostante le diverse modalità applicate allo studio.
Il trattamento a terra in palestra comprendeva andare in bicicletta su un
ergometro fisso, camminare su un tapis roulant, salire le scale con
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stepper fisso, esercizi isometrici in piedi, equilibrio e RoM attivo per le
ginocchia sulle parallele, e sedersi/alzarsi da sedie di diverse altezze.
Il trattamento in acqua è stato condotto in una piscina comune con una
profondità compresa tra 0,5 e 1,6 metri. L'acqua è stata riscaldata ad una
temperatura media di 25-28°C. Immediatamente prima dell'immersione
è stata applicata una medicazione impermeabile al sito chirurgico sul
ginocchio di ciascun paziente.
Ogni sessione includeva ripetizioni di camminate avanti e indietro, passi
di lato, step-up, jogging, salti, esercizi di ROM del ginocchio, affondi in
combinazione con squat ed esercizi per gli arti superiori.
RIS U L T A T I
La distanza percorsa durante il 6 Minute Walking Test è aumentata
significativamente fino a 26 settimane dopo l'intervento chirurgico, senza
differenze sostanziali tra i gruppi (Fi gura 10 A). Il test SCP ha continuato
a migliorare fino a 26 settimane dopo l'intervento chirurgico (Fi gura 10B ).
Il gruppo in acqua è migliorato più del gruppo a terra tra le 8 e le 26
settimane dopo l'intervento.
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Figura 10 Test delle prestazioni fisiche per gruppi di riabilitazione a terra (cerchi) e in acqua
(triangoli) a 2, 8 e 26 settimane dopo l'intervento di sostituzione totale del ginocchio in A , 6-Minute
Walking test e B , Stair climb power. Il gruppo a terra è leggermente spostato a sinistra, il gruppo in
d'acqua a destra in ogni momento per consentire una chiara rappresentazione dei valori. *** Effetto
principale nel periodo, 8 e 26 settimane combinate 2 settimane e 26 8 settimane.
Per quanto riguarda la scala WOMAC, il dolore si è ridotto a 8 settimane
dopo l'intervento e successivamente ha raggiunto il plateau, senza
differenze tra i gruppi dello studio.
Nella scala del punteggio WOMAC la rigidità degli arti inferiori si è
ridotta fino alle 26 settimane dopo l'intervento chirurgico, con il gruppo
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a terra che ha riportato una rigidità complessiva inferiore rispetto al
gruppo in acqua.
La funzione dei pazienti nel punteggio WOMAC è diminuita fino a 26
settimane dopo l'intervento chirurgico con il gruppo in acqua che mostra
un miglioramento maggiore tra le 8 alle 26 settimane rispetto al gruppo
di terra.
L'intensità del dolore VAS riportato nell'articolazione operata ha
continuato a diminuire fino a 26 settimane dopo l'intervento senza
differenze evidenti tra i gruppi.
La flessione del ginocchio è migliorata fino a 26 settimane dopo
l'intervento chirurgico, senza evidenti differenze tra gruppi (Fi gura 11A).
Anche l'estensione del ginocchio è migliorata fino a 26 settimane dopo
l'intervento chirurgico, senza differenze tra i gruppi.
Per quanto riguarda l'edema, la circonferenza media del ginocchio non
operato non è cambiata nel tempo e non differiva tra i gruppi (Fi gura
11B ).
L'edema nel ginocchio operato è diminuito fino a 26 settimane dopo
l'intervento chirurgico con una riduzione leggermente maggiore nel
gruppo in acqua tra le 8 settimane e 26 settimane.
All’inizio del trial clinico, il 97% dei pazienti necessitava di un ausilio per
la deambulazione. Entro le 26 settimane, il 27% dei pazienti ha
necessitato di ausili per deambulare o eseguire trasferimenti. C'è stato un
piccolo aumento nella richiesta di un ausilio per la deambulazione nelle
26 settimane per il gruppo in acqua.
Tuttavia, questo non risultava significativo nel test del chi quadrato.
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DIS CU S S IONE
Questo è il primo studio randomizzato che confronta la terapia a terra
con quella in acqua dopo protesi totale di ginocchio. Il valore della
terapia in acqua è particolarmente interessante poiché questo
trattamento è associato a costi operativi relativamente elevati.
I pazienti nei 2 gruppi sono migliorati allo stesso modo, nella maggior
parte delle misure di esito sono state rilevate poche differenze evidenti
tra i gruppi. Pertanto, nessuna delle due modalità era chiaramente
superiore all'altra. La sanità pubblica in generale conta fortemente sul
miglioramento del servizio a costo zero.
Figura 11. Flessione passiva dell'articolazione del ginocchio ed estensione del range di movimento, edema del
ginocchio per i gruppi di riabilitazione a terra (cerchi) e in acqua (triangoli) a 2, 8 e 26 settimane dopo la
sostituzione totale del ginocchio. A , Flessione del ginocchio (set di dati superiore) ed estensione (set di dati
inferiore). *** effetto principale per, 8 e 26 settimane. B . Edema del ginocchio (circonferenza media) sulla gamba
operata (set di dati superiore) e sulla gamba non operata (set di dati inferiore). *** effetto principale per tempo di
gamba operata, 8 e 26 settimane.
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L’idrokinesiterapia è accessibile ai pazienti principalmente nelle
strutture a pagamento (come ospedali privati) o strutture riabilitative
extraospedaliere.
L'esercizio dopo protesi totale di ginocchio è efficace nel migliorare
l’indipendenza del paziente e in questo studio, i programmi di esercizi a
terra e in acqua sono stati associati a miglioramenti della distanza
percorsa in unità di tempo, del dolore articolare e della mobilità
articolare.
L’idrokinesiterapia ha dimostrato miglioramenti nelle scale di Stair
Climbing Power e risoluzione dell'edema a 6 mesi dall'intervento, ma
questi effetti non sono stati immediati. Questi risultati non si traducono
in una migliore funzionalità, autonomia o svezzamento dagli ausili per
la deambulazione del paziente. Pertanto, anche se l’idrokinesiterapia
potrebbe accelerare la risoluzione di alcuni parametri, ciò non è
dimostrabile in risultati clinici percepibili.
Di conseguenza, anche se è stato dimostrato che nessuno dei due
programmi sembra dare risultati superiori all’altro dopo 6 mesi, non è
possibile determinare il contributo di guarigione attribuibile al naturale
recupero dopo l'intervento chirurgico; dunque, non è chiaro se il
continuo miglioramento di tutti i risultati fosse dovuto ai programmi che
prevedevano un esercizio favorevole al miglioramento dei parametri o
una dimostrazione del recupero naturale.
In conclusione, sia nei gruppi di riabilitazione a terra che in acqua, il
miglioramento è stato evidente in quasi tutte le misure di valutazione dei
parametri fino a 6 mesi dopo l’operazione chirurgica.
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Questo studio si aggiunge al corpus di lavori i quali dimostrano che
l'idroterapia, sebbene associata a miglioramenti clinicamente rilevanti,
generalmente non fornisce risultati superiori rispetto ai trattamenti
alternativi per la riabilitazione dopo protesizzazione totale di ginocchio.
A llen amen to d ell’ eq u ilib rio
Durante la degenza in ospedale, la fisioterapia si concentra sul recupero
dell'articolarità, della forza del quadricipite e sul raggiungimento degli
obiettivi funzionali. Nonostante questo, la debolezza muscolare e le
limitazioni funzionali persistono rispetto agli individui sani della stessa
età. (47) La causa di tale debolezza non è chiara. Si è ipotizzato che
possano essere coinvolti anche i muscoli ischiocrurali e i flessori plantari
di caviglia. La riduzione della forza degli ischiocrurali associata a quella
del quadricipite può influenzare la capacità di mantenere l'equilibrio, in
quanto la loro co-contrazione è fondamentale per la propriocezione del
ginocchio e la stabilità articolare. (48) I flessori plantari della caviglia
sono essenziali per sostenere il corpo e raggiungere alte velocità di
cammino (49) oltre che nell'effettuare le scale . (50)
I pazienti che hanno subito un intervento chirurgico per protesi totale di
ginocchio hanno spesso un’alterazione dell’equilibrio a causa di un
danno dei legamenti, tendini e capsula articolare del ginocchio che altera
i meccanocettori.
Ciò influisce sui meccanismi propriocettivi articolari che costituiscono la
base del controllo posturale, la corretta esecuzione dei gesti motori
volontari e la gestione dell’equilibrio. (51) (52)