La relazione d'aiuto nel gioco d'azzardo patologico: un progetto di ricerca

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La relazione d‟aiuto nel gioco d‟azzardo patologico: un progetto di ricerca  
Alessandra Ramera  matricola 78416                                                                                          Pag.        4  
Prima Parte: aspetti generali  
Premessa 
A partire dalla seconda metà del ventesimo secolo, la sanità pubblica è stata 
investita dal crescente peso che le patologie del comportamento e, in particolare, le 
dedizioni patologiche, hanno in termini di livelli di salute e di spesa pubblica sulla gestione 
dei sistemi sanitari. Relativamente ai dati pubblicati nella relazione annuale 2010 effettuata 
dall‟Osservatorio Europeo delle Droghe e delle Tossicodipendenze (OEDT), [1] si stima 
come la cannabis sia stata usata almeno una volta (prevalenza una tantum) da circa 78 
milioni di europei di età tra i 15 e i 64 anni. La cocaina è, dopo la cannabis, la seconda 
droga più provata, anche se i livelli di consumo variano molto da paese a paese. Si stima 
che circa 14,5 milioni di europei abbiano usato la cocaina almeno una volta nella loro vita 
(prevalenza una tantum). L‟uso di cocaina è al di sopra della media europea in Danimarca, 
Irlanda, Spagna, Italia, Cipro e Regno Unito. Inoltre, sono stati stimati circa 1,5 milioni di 
consumatori problematici di oppioidi di cui 670.000 si sono sottoposti alla terapia 
sostitutiva. In Italia i decessi correlati al consumo droghe illegali nel 2009 sono stati 484 
[2]. Nel 2010 l‟Istituto Superiore di Sanità-Osservatorio Nazionale Alcol stimava 
complessivamente che in Italia fossero almeno 30.000 le morti causate da tutte le bevande 
alcoliche e riconosceva nell‟alcol la prima causa di morte tra i giovani fino ai 24 anni [3], 
mentre, sempre nel 2010, i decessi attribuiti all‟uso di tabacco sono stati 71445 [4]. Oltre 
all‟impatto negativo sulla mortalità e sulla morbilità, inoltre, le dedizioni patologiche sono 
associate a danni in ambito neuropsichico (fobie, ansia ecc…) e sociale (criminalità, 
riduzione della produttività, separazioni, danni economici) che coinvolgono non solo gli 
interessati ma anche il loro ambiente familiare. Nell‟ultimo ventennio l‟attenzione dei 
clinici in primo luogo e, successivamente, dai gestori della salute pubblica si è 
progressivamente spostata anche su comportamenti „dedittivi‟ non farmacologici, ma per 
molti versi analoghi a quelli indotti da droghe, quali, ad esempio, la dipendenza da sesso, 
le patologie del comportamento alimentari, il gioco d‟azzardo patologico (GAP). 
L‟evoluzione della ricerca neurobiologica, in effetti, indica una patogenesi comune tra 
queste varie dedizioni tutte caratterizzate dal coinvolgimento del sistema dopaminergico 
mesolimbico implicato nella motivazione e nella gratificazione legata ai comportamenti 
finalizzati [5]. Una conferma a questa ipotesi è il riscontro dell‟insorgenza di GAP,
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Alessandra Ramera  matricola 78416                                                                                          Pag.        5  
reversibile con la sospensione della terapia, in pazienti in terapia dopaminergica per morbo 
di Parkinson [6]. Anche i dati della ricerca sociologica, d‟altra parte, confermano 
l‟analogia tra il GAP e le altre dipendenze il cui progressivo aumento viene messo in 
relazione a specifiche condizioni socio-economiche [7]. In Italia la risposta istituzionale a 
questi problemi prevede misure regolatrici sul consumo e la vendita di alcolici e di tabacco 
e sul gioco d‟azzardo, misure repressive sul traffico e consumo di sostanze illegali, sul 
contrabbando di sigarette e sul gioco d‟azzardo clandestino e misure rivolte alla 
prevenzione, trattamento e riabilitazione dei casi patologici attraverso l‟istituzione di 
servizi specialistici pubblici (Ser.T.) o privati accreditati (SMI) regolamentati nel Testo 
Unico (T.U.) 309/90 [8]. La mission dei Ser.T/ SMI è formulare e realizzare interventi di 
prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione rivolti a persone con problemi di uso, abuso e 
dipendenza da sostanze legali ed illegali e a coloro che manifestano altri comportamenti 
„dedittivi‟. Attualmente i SERT/SMI forniscono prestazioni di carattere socio-sanitario 
integrato in collaborazione con altre istituzioni territoriali ed esercitano un ruolo di 
coordinamento degli interventi socialmente e politicamente riconosciuti. Realizzano, 
inoltre, interventi multidisciplinari (art. 116 TU 309/1990) di prevenzione, diagnosi e cura 
delle patologie correlate all‟abuso ed alla dipendenza e interventi orientati al trattamento 
dell‟eventuale comorbilità  psichiatrica. A partire dai primi anni del ventunesimo secolo 
con l‟emanazione del Piano Sanitario Nazionale 2002 - 2004 [9] la domanda di intervento 
specialistico nei Ser.T. /SMI per patologie caratterizzate dalla perdita di controllo sui propri 
comportamenti, si è progressivamente estesa anche a dedizioni non farmacologiche come 
le patologie del comportamento alimentare e il GAP, con programmi analoghi a quelli già 
utilizzati per i tossicodipendenti da sostanze illegali, per gli alcolisti e per i tabagisti. In 
questo contesto, sebbene in Lombardia l‟intervento sul GAP rientri nelle prestazioni della 
assistenza specialistica ambulatoriale (riservata quindi a medici e psicologi con 
specializzazione), anche l‟infermiere può svolgere un importante ruolo complementare a 
quello del medico. Il “prendersi cura” che si instaura tra il paziente e l‟infermiere 
attraverso la relazione d‟aiuto, è da sempre infatti, caratterizzato da una connotazione di 
“affiancamento” piuttosto che da un rapporto “up-down” che connota, a torto o a ragione, 
quella con altri professionisti [10] e ciò è molto utile in trattamenti di patologie come il 
GAP in cui il paziente deve necessariamente giocare un ruolo molto più attivo rispetto a
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quanto è richiesto dagli interventi su altre problematiche sanitarie. Inoltre, gli approcci 
dimostratisi più efficaci (o, per lo meno, più studiati con metodo scientifico) nel 
trattamento delle dedizioni patologiche sono quelli basati sul counselling oltre che sui 
principi della psicologia cognitivo-comportamentale [11]. Per tali motivi, in alcuni Ser.T., 
sono stati avviati programmi di counselling infermieristico dedicati al GAP. Questa ricerca 
mira a valutare le caratteristiche della relazione d‟aiuto con un infermiere in un programma 
breve per il trattamento del GAP nel corso di uno studio pilota svolto presso il Ser.T. 2 
dell‟ASL di Brescia. 
 
L’infermiere  
Come detto, l‟équipe multidisciplinare dei Ser.T. è composta anche da infermieri. 
Nell‟ultimo ventennio la professione infermieristica, come l‟intero sistema sanitario del 
paese, ha attraversato un periodo di grandi innovazioni.  Dal 1992, anno di attivazione dei 
primi diplomi universitari, ad oggi la crescita della professione è stata notevole e in un arco 
di tempo relativamente breve si sono modificate radicalmente le norme che regolamentano 
la formazione e l‟esercizio professionale. L‟attuale assetto normativo riconosce alle 
professioni sanitarie un ambito di competenze definito, ricco di autonomia e responsabilità 
e un ruolo centrale nel sistema organizzativo con percorsi formativi coerenti con l‟esercizio 
professionale. Si è perciò modificato il modo di rapportarsi alla professione ed alle altre 
figure che, con l‟infermiere, partecipano al processo di cura.  Con la legge 26 febbraio 
1999, n. 42 “Disposizioni in materia di professioni sanitarie” [12], l‟aggettivazione 
“ausiliarie”, che individuava numerose professioni sanitarie, un tempo di semplice 
supporto al medico, è stata definitivamente cancellata. Non esiste più quindi una posizione 
subalterna di questi professionisti nei confronti del medico ma un dovere di collaborazione 
reciproca con diversi profili di responsabilità come storicamente è avvenuto, per esempio, 
nei rapporti tra medico e farmacista. Viene riconosciuto, inoltre, un approccio assistenziale  
teso alla  tutela globale della salute della persona fondato sul contributo e la collaborazione 
di diverse professionalità. Nell‟abrogare i mansionari “Il campo proprio di attività e di 
responsabilità delle professioni sanitarie di cui all’articolo 6, comma 3, del decreto 
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 [13] (…), è determinato dai contenuti dei decreti 
ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei
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rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonché degli specifici 
codici deontologici (...)” si è individuato, inoltre, il campo di attività e di responsabilità 
delle varie professioni sanitarie unicamente in base ai contenuti dei decreti ministeriali 
istitutivi dei relativi profili professionali, agli obiettivi degli ordinamenti didattici dei 
rispettivi corsi universitari ed alle indicazioni degli specifici codici deontologici. I codici 
deontologici, infatti, rappresentano il fondamentale riferimento nel quale gli esercenti di 
una professione sanitaria trovano definiti i criteri e i valori ai quali devono improntare il 
loro lavoro quotidiano. Il Codice Deontologico dell‟infermiere [14] è composto da 51 
articoli ed è una guida e una sollecitazione alla riflessione critica, costruttiva per una 
pratica assistenziale competente ed accurata. Altro elemento definitore l‟ambito di 
competenza professionale è contenuto nei decreti ministeriali individuativi del profilo 
professionale. Il D.M. 739/1994 “Profilo professionale dell’Infermiere”[15]. I1 Profilo 
esplicita in ogni suo punto il potenziale professionale; l'infermiere non ha la responsabilità 
limitata all'esecuzione di compiti, ma al risultato dell'intero processo assistenziale e ne 
risponde delle relative conseguenze di natura civile, penale e disciplinare e ordinale. La 
responsabilità professionale qui è intesa come la capacità di rispondere in prima persona di atti 
compiuti nell'esercizio delle proprie funzioni. Anche nelle aree di dipendenza dal medico, 
l'infermiere si fa garante per la corretta esecuzione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche. 
La legge 1 febbraio 2006, n 43, recante “Disposizioni in materia di professioni sanitarie 
infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione e delega al 
Governo per l’istituzione dei relativi Ordini professionali” [16]. All‟art. 1 cita: “Sono 
professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie e della 
prevenzione, quelle previste ai sensi della legge 10 agosto 2000, n. 251(…) [17], legge che 
ha rafforzato e legittimato l‟autonomia e la responsabilità professionale in ambito clinico 
assistenziale, a livello gestionale organizzativo e formativo. L‟infermiere è quindi il 
professionista responsabile dell‟assistenza infermieristica.  E‟ al servizio dell‟uomo sano o 
malato e della collettività, opera in sinergia con gli altri operatori sanitari per il 
potenziamento delle risorse di salute della persona. Non agisce più per mansioni, per 
prestazioni, ma identifica le aree di bisogno dell‟utente intervenendo, in modo autonomo 
e/o complementare. L'assistenza infermieristica è di natura intellettuale, tecnico  
scientifica, gestionale, relazionale, educativa; essa è fondata su competenze cognitive,
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comunicative, gestuali acquisite nel corso universitario di laurea in infermieristica e 
sviluppate con la  formazione post-base e permanente, con l'esperienza, con la ricerca. 
L'infermiere in possesso della laurea in infermieristica e dell'iscrizione all'Albo partecipa 
alla formazione  professionale e del personale di supporto, educa all'auto-cura, coinvolge la 
famiglia e le persone di riferimento dell'assistito. In modo più specifico l‟'infermiere: 
partecipa all'identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività; identifica 
i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività, formula i relativi 
obiettivi, pianifica, gestisce e valuta l'intervento assistenziale infermieristico. Garantisce la 
corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-sanitarie. Per ciò che riguarda le 
dedizioni non farmacologiche queste prescrizioni non consistono, di regola, nella 
esecuzione di esami o nella somministrazione di farmaci, ma in interventi di counselling 
che consentano all‟interessato di prendere decisioni utili per il suo benessere, di attuarle 
con successo, di controllarne i risultati nell‟ambito di una relazione terapeutica le cui 
caratteristiche sono ben descritte in un‟intervista (di cui riporto più oltre alcuni stralci) 
rilasciatami nel 2010 dalla dottoressa Giovanna Artioli, dirigente infermiera presso la 
direzione generale dell‟Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma. [18] [19].  
Domanda (D): “Io infermiere mi impegno nei tuoi confronti ad ascoltarti con 
attenzione e disponibilità quando hai bisogno”, “L’ infermiere ascolta, informa, coinvolge 
l’assistito e valuta con lui i bisogni assistenziali..”. La capacità di ascolto è contemplata 
nel patto infermiere – cittadino e nel nostro codice deontologico come competenza 
fondamentale ed integrante della nostra professione. In che modo, a suo parere, la 
formazione dell‟infermiere può facilitare il raggiungimento di un ascolto 
professionalmente competente? 
Risposta (R): L’ascolto è professionalmente competente. E’ attivo e partecipato e 
non consiste semplicemente nel raccogliere dei dati o in un “sentire”, non è un’abilità 
innata nelle persone.  Pertanto soprattutto in professioni che si prendono cura degli altri, è 
necessario formare all’ascolto. Al termine di un’esperienza formativa sul counselling della 
durata di 300 ore, ripetuta per  3 anni, è stato effettuato un lavoro di valutazione per focus. 
E’ risultato che la capacità di ascolto è considerata dai partecipanti al corso la prima e 
più importante abilità di counselling. Sono state precisate le caratteristiche dell’ascolto: 
attivo, attento, empatico, interessato e partecipante.  Interessante anche il dato che spesso
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Alessandra Ramera  matricola 78416                                                                                          Pag.        9  
l’ascolto consista nel far sì che la persona si “autoparli” e trovi in sé le possibili soluzioni 
al problema. La capacità di ascolto ha veramente un’importanza notevole nella 
professione e deve essere sviluppata come competenza già nella formazione di base,  una 
formazione alla relazione. Deve anche essere mantenuta una continuità formativa post 
base con l’acquisizione di alcune strategie di counselling o di narrazione. Deve poi 
svilupparsi successivamente in educazione continua. L’ascolto competente è un’attività 
complessa, impegnativa. Richiede tempo ed investimento. Non è sufficiente un percorso di 
alcune ore a dare al professionista questa competenza. Infatti, dalla valutazione del corso 
teorico-pratico sul counselling appena citata, è emerso come i discenti, dopo una 
formazione specifica di 300 ore, abbiano raggiunto solo alcune abilità. L’educazione 
continua dovrebbe prevedere la riflessione su situazioni e l’elaborazione di esperienze  
attraverso metodologie capaci di coniugare la teoria alla pratica, anche utilizzando dei 
laboratori di comunicazione. Dal prossimo anno accademico nel corso di laurea di primo 
livello in infermieristica attiveremo proprio un laboratorio della comunicazione.  Qualcosa 
già si fa nel corso di laurea magistrale. In collaborazione con il dipartimento di psicologia 
della nostra università, attiveremo anche un master per esperti in relazione professionale,  
con 50 ore di laboratorio di comunicazione.  Con il mio staff stiamo anche lavorando 
sull’educazione continua per i dipendenti dell’azienda ospedaliera di Parma. E’ stato 
distribuito nel 2009 ai dipendenti dell’Azienda un questionario sul fabbisogno formativo: 
al primo posto è stato rilevato il problema relazionale sia professionale sia con i pazienti 
e/o famiglia. Per riuscire ad impostare un lavoro di educazione continua mirato alle reali 
esigenze dei professionisti abbiamo quindi deciso di effettuare un’analisi più approfondita 
del fabbisogno formativo. Solo se riusciremo a utilizzare strategie di formazione a hoc per 
la comunicazione, a tener conto dei risultati della ricerca in questo settore e a pensare alla 
formazione a diversi livelli di complessità, potremo realmente calare nell’operatività 
quello che viene sancito nel codice deontologico. 
D:  La Legislazione prevede l‟autonomia professionale dell‟infermiere in cui rientra 
anche l‟utilizzo del counselling infermieristico. D‟altra parte si diffondono anche in Italia  
le scuole per counsellors professionisti che si presentano come tali e agiscono anche in 
ambito sanitario. Secondo Lei esiste un problema di tutela della specificità professionale
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dell‟infermiere in questo ambito? O ritiene che il counselling sia semplicemente una 
tecnica utilizzabile, come il colloquio, da una varietà di professionisti?  
R: Il corso di counselling effettuato in 3 edizioni 2002/2005 è nato da 
un’intuizione. Consultando la letteratura scientifica anglosassone abbiamo notato che 
veniva posta una differenza tra professionisti dotati di “counselling skills” e counsellors.   
Noi possiamo dotare gli infermieri di “counselling skills“ formandoli ad agire meglio 
alcune competenze di relazione. Oppure gli infermieri possono formarsi come counsellors 
anche se poi potrebbero trovare ostacoli ad agire come tali: come nelle competenze 
tecniche abbiamo avuto il vincolo dell’area medica, cosi se svilupperemo delle competenze 
relazionali dovremmo porre attenzione all’area psicologica. Ritengo che la competenza 
relazionale sia nel nostro specifico professionale nel senso di padronanza di counselling 
skills: capacità di comprendere i problemi, capacità di ascolto, di “stare nella relazione”. 
Nell’attuale contesto italiano terrei aperta la possibilità counselling senza però pensare 
necessariamente che l’infermiere debba essere counsellor nel senso anglosassone. Da un 
punto di vista organizzativo l’obbiettivo da raggiungere a lungo termine dovrebbe 
comprendere:  
 Investire di più nella formazione  per gli infermieri a diversi livelli 
 Diffondere la competenza di base  alla relazione in maniera  molto più 
presente e concreta 
 Promuovere la costituzione di reti (ad esempio reti territoriali)  di infermieri 
esperti nella relazione magari supportati da un counsellor oppure da uno psicologo. 
Sarebbe auspicabile, anche se appare difficile ottenerlo, che tutti questi livelli si 
interfacciassero senza contrapporsi ed questo è l’obbiettivo che sto cercando di 
raggiungere.  
D :  A suo giudizio quanto la formazione alla relazione d‟aiuto dovrebbe adattarsi 
alle caratteristiche di personalità dell‟infermiere e quanto invece dovrebbe essere 
l‟infermiere ad adattare le proprie caratteristiche al tipo di formazione che gli viene 
richiesta ? 
 R: Credo ci siano persone predisposte che possono raggiungere spontaneamente  
buone  competenze in tal senso ma fondamentalmente alla relazione ci si forma. Anche chi 
ha  difficoltà può impegnarsi con successo per raggiungere livelli tali da offrire all’utenza
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una competenza professionalmente corretta e per divenire un buon comunicatore.  E’ 
necessario però definire qual è il livello soglia minimo richiesto. Personalmente credo che 
non abbiamo ancora definito una base minima che ogni professionista debba raggiungere 
per essere professionalmente un buon comunicatore. 
D: Come facilitare il cambiamento culturale nella professione per sviluppare 
l‟ascolto quale pratica quotidiana dell‟infermiere? 
R:  E’ una domanda difficile. Abbiamo un problema culturale ma in senso negativo. 
Parlavo  di questo con una collega medico che si occupa di medicina narrativa. Gli 
infermieri sono ancora influenzati dal nostro precedente curriculum formativo,  che 
poneva sì molta attenzione all’altro (il “dover essere” era molto sentito e inculcato) ma 
che non dava le necessarie competenze. Le strategie relazionali le abbiamo conosciute 
dopo. Prima si parlava di atteggiamento e di attitudine come caratteristiche 
comportamentali, ora sono diventate tecniche di relazione.  Queste tecniche o strumenti si 
possono più facilmente insegnare ed apprendere.  C’è però un pregiudizio, una sorta di 
atteggiamento di difesa dei professionisti che si sentono già esperti, già portatori nella 
loro matrice professionale di questo aspetto relazionale. Penso che per ottenere un 
cambiamento possa essere utile la ricerca: solo con degli studi scientifici possiamo 
dimostrare com’è  la nostra relazione sotto il profilo della  competenza professionale, cosa 
si aspettano i pazienti e le loro famiglie da noi. Solo così si può, come gruppo 
professionale, diventare consapevoli della necessità di una formazione più adeguata in 
campo relazionale. 
D: A suo parere quanto i limiti o le risorse dell‟organizzazione in cui si svolge 
l‟assistenza possono impedire o facilitare l‟attivazione del counselling e quanto invece 
dipende dal singolo professionista? 
R: Sicuramente ci vogliono la disponibilità del singolo e la motivazione del  
professionista, ma è anche vero che una grande importanza ha l’organizzazione. Quello 
che insegno nella laurea specialistica ai futuri dirigenti è questo: che cosa ne vogliamo 
fare della dimensione relazionale nella professione? Mentre si parla, giustamente molto, di 
tematiche quali il risk management, tutta l’area relazionale come la vogliamo sostenere?  
Questo ambito è sottostimato, per tutti i motivi che abbiamo già citato.
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D: Come vede la possibilità di attivare un servizio di relazione d‟aiuto “tra pari” 
(es. problemi organizzativi, burn out, sviluppo professionale, ecc.) ?  
R: Non sentirsi ascoltati è un problema sociale. Nella nostra società è prevalente 
un atteggiamento individualista. Manca la dimensione relazionale e quindi anche 
l’ascolto. Nel libro della Mortari sul “prendersi cura” tutto questo è ben descritto [20].  
Sono arrivata a pensare che se un individuo deve prendersi cura di un altro, a sua volta 
deve sentirsi preso in cura. Invece noi rischiamo di chiedere a dei professionisti che non si 
sentono adeguatamente ascoltati di prendere in cura persone con gravi problemi. Con il 
rischio che vadano in burn-out. E’ un problema che si manifesta come atteggiamento 
sociale, perciò si fatica ad intervenire a livello professionale. Ma bisogna affrontarlo 
perché altrimenti il nostro lavoro diventa un lavoro burocratico e tecnico. Il malessere 
delle organizzazioni è molto forte e qualcuno sta proponendo, soprattutto dal basso, 
qualche servizio di consulenza. Sono a conoscenza di un hospice che ha aperto per il 
personale un servizio di counselling. Il personale così lavora meglio, vive il lavoro 
positivamente. Potrebbe sembrare un intervento superfluo ma a medio e lungo termine 
potrebbe dimostrarsi molto utile. E anche in questo caso potrebbe venirci in aiuto la 
ricerca. L’importanza della relazione tra pari è emersa anche nel lavoro di valutazione del 
corso sul counselling I partecipanti al corso hanno riferito che grazie al percorso 
affrontato si sentono più protetti e più tutelati dal burn-out. La consulenza tra pari, a mio 
avviso, dovrebbe essere però effettuata da un professionista che ha affrontato un percorso 
formativo specifico. 
D: Quali dovrebbero essere a suo giudizio, le modalità per la formazione 
permanente nel campo del counselling infermieristico? 
R: Per sviluppare la competenza occorre un percorso di formazione cospicuo in 
parte teorico e in parte molto organizzato su laboratori. Io non vedrei la formazione 
permanente come un rapporto causa-effetto. Se c’è un bisogno formativo alla relazione 
bisogna cercare di capire bene il problema e intervenire di conseguenza. Personalmente 
ritengo che la formazione permanente più idonea in questo senso è quella “sul campo” ma 
solo dopo una formazione base e post base e anche, perché no, dopo aver utilizzato  
attivamente lo strumento della ricerca.