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Il concetto di Total Quality Management (TQM), locuzione oramai ampiamente diffusa ai
nostri giorni, rappresenta la filosofia di fondo che volge la propria attenzione al sistema ed a
tutte le sue componenti. Dal TQM deriva quindi il concetto di CQI (Continuous Quality
Improvement) o anche MCQ (Miglioramento Continuo della Qualit ), che rappresenta il
modello operativo dell approccio Total Quality.
Le caratteristiche fondamentali di tale approccio sono la sua dimensione globale e dinamica e
la continua ricerca e promozione del miglioramento, il quale non origina necessariamente da
input derivanti da criticit visibili (logica ex-p ost ), ma prima dell insorgere del danno (logica
ex-ante ); la Direzione dell’azienda d alla Quali t un’importanza strategica, aumenta
drasticamente l’attenzione al cliente, introduce il concetto di cliente interno (la funzione che
viene subito dopo nel processo produttivo), pianifica e velocizza il miglioramento continuo,
incrementa l’integrazione dei processi organizzativi.
Non tutti i programmi di Total Quality Management sono stati coronati dal successo, ma la
maggior parte di quelli che hanno puntato sulle risorse umane, migliorato la comunicazione,
favorito la formazione, l’addestramento, l’emulazione, la crescita di professionalit , i
riconoscimenti, hanno ottenuto risultati molto significativi.
Si prevede invece che lo scenario attuale e quello prossimo futuro saranno caratterizzati,
all’interno delle organizzazioni, dalla forte integrazione in un Sistema Globale di tutte le
problematiche attinenti alla Qualit , alla Sicurezz a ed all’Ambiente.
1.2 Le fasi del processo di sviluppo dell’assistenza sanitaria
Lo sviluppo della scienza, delle tecnologie e delle conoscenze nel campo sanitario,
congiuntamente al diffondersi dei princ pi dello stato sociale, hanno prodotto, soprattutto negli
ultimi 50 anni, importanti e rilevanti cambiamenti nell organizzazione dei servizi sanitari e nelle
aspettative di cittadini ed operatori.
Da una parte si Ł assistito ad un progressivo aumento dei costi a fronte di risorse limitate,
dall altra ad una consapevolezza poche volte espre ssa correttamente in termini pratici della
necessit di contenere la spesa sanitaria. I govern i, siano essi centrali, regionali o periferici,
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tendono ad intervenire con misure fondamentalmente contabili ed organizzative trascurando gli
aspetti professionali indispensabili per garantire una buona qualit dell assistenza sanitaria 2.
In Italia questo atteggiamento Ł stato indotto soprattutto dal modello aziendale introdotto con
la Legge n.502/92, detta di Riordino della discipl ina in materia sanitaria . Questa legge, per
molti versi positivamente apprezzata e condivisa, ha influito significativamente nell orientare
obiettivi ed attivit dei managers delle aziende sa nitarie. L aspetto innovativo non si limita alla
gestione aziendale, al regime dei controlli di tipo gestionale-amministrativo, contabile e fiscale,
ma affronta anche gli aspetti della qualit profess ionale e della umanizzazione dei servizi.
In generale, comunque, che la valutazione ed il miglioramento continuo dell assistenza
sanitaria (MCQ) siano oramai un esigenza avvertita dai cittadini, dagli operatori sanitari, dai
gestori e dai politici Ł opinione ampiamente condivisa a livello internazionale ed italiano.
A tale proposito Ł da notare come negli Stati Uniti d America, in Canada, in Australia e in
Europa (particolarmente in Olanda ed in Gran Bretagna, che si sono dimostrate le nazioni piø
precocemente sensibili a sintonizzarsi con le emergenti innovazioni) si Ł assistito
sostanzialmente a 5 fasi di sviluppo ed implementazione del miglioramento continuo
dell assistenza sanitaria le quali, schematicamente, possono essere come di seguito denominate3:
1. Individuale (o degli innovatori), che in America si manifesta prima degli anni 60 ed in
Europa a ridosso degli anni 80. E un approccio no n di sistema, ma legato ad iniziative
personali o di piccoli gruppi all interno delle Unit Ospedaliere di appartenenza;
2. Professionale (Quality Assurance QA, o Verifica e Revisione de lla Qualit VRQ):
tale fase, che testimonia il coinvolgimento delle societ e delle associazioni professionali
(medici, infermieri ed altre professioni collegate), utilizza un approccio metodologico ai
problemi considerati critici su cui intervenire con azioni correttive da verificare;
3. Burocratica (o legislativa): in America si Ł sviluppata prevalentemente tra gli anni 75
85, in Europa dopo gli anni 90; si riferisce alla emanazione di leggi e normative
specifiche in materia di qualit , spesso pignole e talvolta inappropriate, che
frequentemente hanno portato ad eccessi cartacei da compilare;
2
Cfr. F. Perraro, La consapevolezza che la qualit Ł importante nella sanit , in Sistema Qualit le leggi
dell ospedale , Centro Scientifico Ed., Torino, 2001, pag.627.
3
Cfr. F. Perraro, Valutazione Miglioramento di Qualit nel Sistema Sa nitario. Guida all esercizio professionale per
i medici chirurghici ed odontoiatri, C. G. Ed. Med. , Torino, 2000
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4. Industriale (Total Quality Management TQM): corrisponde alla consapevolezza che la
qualit deve entrare in modo sistemico e totale nel le organizzazioni, per cui la
valutazione ed il miglioramento devono essere continui (MCQ o CQI: Continuous
Quality Improvement) e coinvolgere tutti. Si tratta di un approccio che trae origine
nell ambito industriale e delle organizzazioni finalizzate al profitto, il quale deve essere
adattato alle peculiarit sanitarie assumendo conno tazioni specifiche. Questa fase Ł stata
avviata in America nella seconda met degli anni ,8 0 e in Europa circa una decina di anni
dopo;
5. Tecnologica informatica : corrisponde all era della globalizzazione dove tutto diviene
trasversale, interconnesso, veloce al punto che le tecnologie informatiche e di
comunicazione, nonchØ la diffusione di Internet, stanno rivoluzionando il contesto socio-
economico e culturale (ivi compreso quello sanitario) ed il modo di vivere. Questa fase,
sviluppatasi in America nella seconda met degli an ni 90, sta attualmente coinvolgendo
l Europa contribuendo ad accorciare distanze e tempi dello sviluppo innovativo.
Il percorso delineatosi nel tempo e qui schematicamente descritto conferma come l interesse
per la valutazione ed il miglioramento continuo della qualit dell assistenza sanitaria Ł stato ed Ł
ampiamente avvertito anche se, soprattutto prima degli anni 80, in modo del tutto generico; un
percorso che include al suo interno un processo volto alla definizione del concetto stesso di
Qualit Sanitaria, al quale i piø grandi autori han no preso parte, ognuno apportando la sua
personale interpretazione.
Avedis Donabedian4, professore emerito di Public Health presso l Universit del Michigan,
e considerato il principale teorico della qualit n el mondo sanitario, sostiene che la Qualit Ł una
propriet dell assistenza tecnica che interessa fon damentalmente due ambiti:
• quello tecnico, che consiste nell utilizzazione della scienza medica e della tecnologia in
modo da massimizzare i benefici per la salute senza aumentarne i rischi;
• quello interpersonale, inteso come grado di conformit a valori, norme e d aspettative dei
singoli pazienti e dei professionisti coinvolti nelle attivit in oggetto.
4
Cfr. C. Melino, A.Messineo, S. Rubino, A.Allocca, L Ospedale: igiene, prevenzione e sicurezza , S.E. Universo,
Milano, pag. 923.
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Altre definizioni di qualit nell assistenza sanita ria sono5:
«La frequenza con cui si compiono interventi sanitari di dimostrata efficacia (piø utili che
dannosi) e con cui si evitano interventi piø dannosi che utili» (Sackett, 1980).
«Capacit di un prodotto di rispondere completamente agli scopi per i quali Ł stato
progettato e costruito al piø basso costo possibile» (Vuori, 1985).
«La qualit dell’assistenza sanitaria Ł il livello di salute piø elevato possibile ottenibile con i
mezzi piø desiderabili utilizzati allo scopo» (Donabedian, 1989).
«La qualit dell’assistenza consiste nella sua capac it di migliorare lo stato di salute e di
soddisfazione di una popolazione nei limiti concessi dalle tecnologie, dalle risorse disponibili e
dalle caratteristiche dell’utenza» (Palmer, 1990).
1.3 La tripartizione della Qualità – Donabedian: la suddivisione in struttura,
processo, esito
Sia nel generale panorama industriale che nel particolare microverso della Sanit non esiste
una definizione standard di qualit , anche e soprat tutto perchØ non esiste un livello standard di
soddisfazione del cliente (nello specifico del paziente).
Philip Crosby, uno dei guru della Total Quality ( TQ), definisce la qualit in ambito
sanitario semplicemente come conformit alle speci fiche , facendo chiaramente intendere che
la qualit per essere definita deve essere misurata 6.
E stato infatti necessario nel tempo creare una cultura specifica in grado di individuare ed
utilizzare strumenti e metodi adeguati per valutare e misurare le performance sia individuali che
delle organizzazioni e promuovere cambiamenti significativi. Trasferire i princ pi e le
metodologie del TQM nell ambito dell assistenza san itaria, caratterizzata come Ł da notevoli
specificit ed incertezze dovute ad un enorme varia bilit biologica e situazionale e dal fatto che
5
Cfr. M. Iannuzzo, Piano della Qualit , Napoli, 2002, p.8.
6
Cfr. F. Perraro, Qualit in Sanit : specificit e variabilit nell e rogazione dell assistenza sanitaria , in Sistema
Qualit le leggi dell ospedale , Centro Scientifico Ed., Torino, 2001, pag.628.
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comunque la medicina non Ł una scienza esatta ma probabilistica, Ł stato ed Ł molto
impegnativo. Anche i meccanismi che regolano l economia sanitaria non si identificano con
quelli che regolano altre attivit quali quelle ind ustriali, commerciali e dei servizi che hanno per
finalit il profitto (in sanit l obiettivo Ł la sa lute). Economia sanitaria e mercato della salute
hanno le proprie specificit . Si sa per che la san it Ł costellata da un numero molto elevato di
interventi inutili, inefficaci e costosi.
E questo un aspetto negativo legato al cattivo utilizzo delle risorse e, pertanto, ad un basso
livello di qualit professionale. Ne consegue che q uello dell appropriatezza (intesa
fondamentalmente come pertinenza, validit ed accettabilit delle prestazioni come tra l altro
verr in seguito meglio specificato) diviene un cam po di studio e di ricerca fondamentale per
perseguire qualit professionale, buona organizzazi one gestionale ed operativa, contenimento dei
costi e soddisfazione dei clienti interni ed este rni.
Proprio al concetto di appropriatezza Ł da riferirsi una delle definizioni in generale piø
calzanti ed interessanti della qualit in sanit , e laborata dalla JCAHO (Joint Commission on
Accreditation of Health Care Organizations)7; essa, riprendendo tra l altro il motivo
probabilistico, recita: Grado in cui i servizi che forniscono prestazioni, aumentano la
probabilit di esiti auspicati per i pazienti e dim inuiscono la probabilit di esiti indesiderati,
alla luce dell attuale livello delle conoscenze .
Uno dei principali risultati di questo work in progress Ł senza dubbio l affermarsi della
distinzione della dimensione qualit nei servizi s anitari in tre principali dimensioni8, ossia:
• Manageriale Gestionale : ha come scopo l efficienza, relativamente a:
− Ruoli e funzioni
− Coordinamento attivit
− Utilizzo dei mezzi
• Tecnico Professionale : ha come scopo l efficacia, relativamente a:
− Competenze
7
Cfr. op. cit. n. 6, pag. 629.
8
Cfr. tra gli altri F. Piredda, Qualit nell assistenza , Roma, 2001.
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− Scelte appropriate
• Percepita Relazionale : ha come scopo la soddisfazione del paziente, in merito a:
− Esigenze / Aspettative
− Rapporti interpersonali
− Informazioni / Risposta
In particolare il punto di vista dell utente pazi ente, vero fulcro su cui poggia la cultura della
Qualit Totale, si pu a sua volta distinguere in 9:
• Qualit attesa:
o Rispetto ad un ideale
o Rispetto ad una situazione reale
o Rispetto a ci di cui si ritiene di avere bisogno ( Es.: pasti, comfort, pulizia, )
• Qualit percepita:
o Grado di soddisfazione
• Qualit mancante:
o QM = QA QP
La Qualit dovrebbe quindi rappresentare il traguar do da raggiungere valutando i bisogni ed
identificando i problemi dei cittadini, precisando gli obiettivi, riconoscendo le caratteristiche
delle cure ritenute le piø significative ed importanti, definendo i sistemi di misura piø idonei per
valutare le performance e i risultati .
E a questo punto doveroso fare nuovamente riferimento ad A. Donabedian, cui si deve
ancora la suddivisione degli assi della qualit in 3 elementi essenziali ed interdipendenti10:
• Struttura = Input, che comprende risorse in termini di:
♦ Personale
♦ Locali
9
Cfr. M. Iannuzzo, La Qualit in Sanit , Napoli, 2002.
10
Cfr. op. cit. n. 9, Sl. 49 ss.
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♦ Attrezzature
♦ Formazione / Qualificazione del personale
♦ Organizzazione del lavoro
• Processo = Throughput: analisi delle modalit con cui vengono effettuate le varie
prestazioni sanitarie (diagnostico-terapeutiche, preventive) sia per le decisioni prese che
per l’esecuzione operativa delle stesse. Esprime la conformit a:
♦ Protocolli indicati come standard di riferimento
♦ Protocolli di assistenza utilizzati nella pratica
♦ Protocolli individuati e condivisi da parte degli operatori
• Esiti, che comprendono:
♦ Output (beni materiali o immateriali prodotti pre stazioni)
♦ Outcome (Esiti ultimi dei beni prodotti, in termini di conoscenza sui problemi
sanitari, cambiamento negli atteggiamenti degli utenti, soddisfazione di utenti ed
operatori)
La seguente figura esprime in maniera significativa l interdipendenza tra gli elementi in
questione:
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1.4 Gli elementi della Qualità Assistenziale
Dall’analisi delle diverse definizioni precedentemente riportate pu enuclearsi un insieme di
caratteristiche desiderabili dell assistenza sanitaria che sostanziano il concetto di qualit 11:
• Efficacia, ossia capacit di una prestazione sanitaria di mo dificare favorevolmente la
salute. Si misura mediante: ECT, metanalisi, EBM, . Si divide in:
efficacia teorica (Efficacy)
efficacia pratica (Effectiveness)
• Efficienza, si riferisce al rapporto fra risultati ottenuti (efficacia) e risorse impiegate. Il
miglioramento dell efficienza si pu ottenere in du e modi:
ridurre la spesa a parit di risultati
aumentare i risultati a parit di spesa
• Correttezza tecnica
• Accessibilit , intesa come possibilit del paziente di usufruire della prestazione:
nel tempo e nel luogo piø opportuno
in quantit sufficiente
ad un costo ragionevole
• Appropriatezza, quando le prestazioni sono al tempo stesso:
pertinenti rispetto a persone, circostanze e luoghi
valide da un punto di vista tecnico scientifico
accettabili sia per i pazienti che per gli operatori
• Competenza, nel senso di possesso delle abilit e delle conos cenze necessarie per
l erogazione del servizio
• Affidabilit , ossia capacit di erogare i servizi promessi in m odo preciso
• Soddisfazione
• Comprensione utente, ossia sforzarsi di conoscere gli utenti e le loro esigenze
• Sicurezza, intesa come assenza di pericoli, rischi o dubbi
•
11
Cfr. op. cit. n. 9, Sl. 12 ss; op. cit. n. 5, pp. 8 ss.
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Un panorama cos composito, nato dall esigenza di racchiudere in un unica espressione un
ventaglio di valori e situazioni di ben ampio respiro, ha spinto a trarre alcuni concetti ed alcuni
metodi da quelli impiegati nel controllo della qualit a livello industriale, soprattutto da quando
si Ł incominciato a considerare l’assistenza sanitaria in termini di produzione di servizi.
Un percorso simile, anche se con alcune resistenze, Ł avvenuto nelle strutture sanitarie, a
ragione quindi inquadrabili nell ottica di strutture erogatrici di servizi. In queste ultime la qualit
puramente tecnica Ł stata sempre, a volte in modo eccessivo, enfatizzata: era infatti (e per certi
versi lo Ł ancora) opinione diffusa presso gli operatori sanitari che il loro unico obiettivo fosse
quello di curare. L emergere di patologie degenerative incurabili ha messo in crisi questo
modello di buona medicina : il malato terminale Ł una persona per la quale non Ł purtroppo
possibile raggiungere l obiettivo principale, vale a dire la salute, per cui il semplice atto di
prestare delle cure appariva, in una visione data ta del concetto di assistenza, al limite del
paradosso.
I malati piø bisognosi degli aspetti interpersonali erano cos evitati dal medico che riteneva
inutile la prestazione tecnica. Nasce dunque da qui, nell intento di interiorizzare la filosofia
portante della Qualit Totale, l esigenza di allarg are la prospettiva concettuale relativamente alla
definizione di qualit ed agli approcci alla sua va lutazione; uno dei passi piø importanti in tal
senso Ł proprio la precedentemente citata suddivisione in struttura, processo ed esiti proposta da
Donabedian.
1.5 Inquadramento e valutazione della Qualità Assistenziale entro una visione
“aziendale”
Il processo di aziendalizzazione della Sanit , avvi ato in Italia dal D.L.vo 502/92 e
ulteriormente spinto dal recente D.L.vo 229/99 di riforma ter, si configura come un radicale
cambiamento, una continua evoluzione degli assetti organizzativi e funzionali.
Tra gli aspetti piø importanti di questa trasformazione vi Ł il maggior interesse12:
1. all efficienza ed all’economicit gestionale (cioŁ all’equilibrio tra spese e finanziamento
globale da parte dell’Azienda e tra costi ed entrate tariffarie da parte delle strutture
operative);
12
Cfr. op. cit. n. 5, pag. 7.
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2. ai cittadini cui lo Stato attribuisce, tra gli altri, il diritto di scelta del soggetto erogatore e
il diritto di partecipazione al servizio pubblico al fine sia di perseguire la tutela dell’utente
che di favorire la collaborazione nei confronti dell’Amministrazione;
3. alla qualit dei servizi e dell’immagine complessiv a della struttura, giacchØ il D.L.vo n.
502/92 ha introdotto in via ordinaria il metodo della verifica e revisione della qualit
(art.10) e fa obbligo di adeguare costantemente le strutture e le prestazioni sanitarie alle
esigenze dei cittadini utenti (art. 14), prevedendo l’individuazione e l’utilizzo di appositi
indicatori e/o indici nonchŁ standards di qualit per verificarne l’effettivit .
Appare utile esplicitare i concetti introdotti in quest ultimo punto:
Per indicatore13 si intende un elemento numerico che, quantificando il livello di una
variabile coinvolta nel determinismo di un fenomeno o situazione, fornisce una
conoscenza delle caratteristiche attuali e delle linee di tendenza del fenomeno stesso
sufficiente a prendere delle decisioni operative in merito.
Per indice si intende invece un elemento di riferimento numerico che consenta di
ottenere, piø che una vera e propria misura, delle indicazioni quantitative su una variabile
qualitativa.
La percezione dell assistenza sanitaria come un servizio a tutti gli effetti fa s che in essa si
riscontrino anche quelle che sono le caratteristiche distintive di un servizio, vale a dire
l intangibilit , la contemporaneit tra erogazione e consumo del servizio, l unicit (ogni tipologia
di cura sebbene ripetuta piø volte su piø pazient i rappresenta comunque un unicum di per sØ
irripetibile) e l inscindibilit del binomio core service satellite service . Le attivit di misura e
valutazione della qualit sono pertanto volte a dar e al servizio una sorta di corporeit ,
specialmente agli occhi del paziente utente: di q ui l importanza dell utilizzo di tali strumenti.
Da un punto di vista generale si pu definire la valutazione come un processo attraverso cui
si attribuisce a qualche cosa un giudizio di valore su scale quantitative e/o qualitative, utilizzando
tecniche e strumenti diversi. Per analizzare correttamente il concetto di valutazione in campo
13
Cfr. op. cit. n. 4, pag. 924.
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sanitario occorre preliminarmente individuare i possibili soggetti interessati (chi valuta), le
modalit (come valutare) e gli oggetti della valuta zione (che cosa valutare)14.
1. SOGGETTI DELLA VALUTAZIONE
♦ Utenti: chi riceve assistenza
♦ Operatori: a diversi livelli (singolo operatore, unit opera tiva, gruppi
professionali, societ scientifiche)
♦ Amministratori: deputati alla pianificazione/programmazione a livello locale o
centrale.
A ciascuno di questi soggetti corrispondono obiettivi diversi della valutazione stessa. Infatti,
se la valutazione della qualit dell’assistenza ha in generale l’obiettivo di miglioramento della
qualit , tale espressione viene a significare cose diverse per l’utente (che si aspetta un’assistenza
piø accessibile e piø "gradevole"), per l’operatore (che vuole piuttosto migliorare la qualit
tecnica delle prestazioni che fornisce) e per l’amministratore (che aspira ad una maggiore
produttivit delle diverse componenti del sistema d i servizi alla cui gestione partecipa).
Il fatto che i soggetti abbiano diversi punti di vista Ł importante, in quanto a questo
corrisponde anche la posizione nella quale questi soggetti si pongono lungo l orizzonte
temporale di svolgimento delle attivit sanitarie. Gli amministratori avranno maggiore interesse
ad effettuare valutazioni prima degli interventi (stima ed allocazione delle risorse), durante
(svolgimento delle attivit ) e dopo (risultati). Gl i operatori saranno essenzialmente interessati al
durante ed al dopo, mentre gli utenti avranno il loro osservatorio privilegiato al dopo.
La Qualit Totale si raggiunge con l armonica convi venza dei tre differenti punti di vista.
14
Cfr. op. cit. n. 5, pag. 12.
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