La procreazione medicalmente assistita: aspetti psicologici e sessuali

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Nel contempo compito del terapeuta è quello di svelare la verità nascosta 
al desiderio di un bambino e nel caso di sterilità psicogene, indagare le cause 
del rifiuto psicosomatico, da cui l’analisi della domanda è un momento 
fondamentale nell’incontro con queste persone.  
La lettura della domanda guida verso ad una diagnosi, la quale ha come 
caratteristica la sola componente descrittiva, che non etichetta l’individuo; 
diagnosi che risulta composta dall’integrazione di vari elementi 
sintomatologici, dalle componenti personali e relazionali, dei fattori organici 
e psicologici a cui riferire la genesi. 
In questo scritto, nel primo capitolo, si sono esaminate dapprima le 
componenti fisiologiche e funzionali della riproduzione umana, sia maschili 
quanto femminili. In conseguenza è stata svolta un’elencazione delle varie 
tecniche per la fecondazione assistita attualmente in uso, per poi approdare, 
nel secondo capitolo alla discussione bioetica, che inevitabilmente l’ausilio 
delle tecniche hanno sollevato.  
 Nel terzo capitolo si è analizzata la sterilità e l’infertilità da un punto di 
vista medico, psicologico e sessuologico. Analisi che ha cercato di valutare 
le cause, con le rispettive incidenze nonché le variabili squisitamente 
psicologiche in riferimento a tale patologia.  
 Nel capitolo successivo, il quarto,  si sono evidenziati i fattori di fondo 
che determinano lo sviluppo del desiderio di divenire genitore, e le varie 
conseguenze che comportano  per l’individuo stesso.  
Inoltre si sono esaminate le componenti psicologiche dell’impossibilità a 
procreare in rapporto alla tecnica medica, prestando particolare attenzione al 
lutto procreativo.  
 
 
 
 
 
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CAPITOLO I 
Le tecniche della fecondazione assistita. 
 
1.1 Richiami di anatomia e fisiologia della riproduzione.  
La riproduzione è la caratteristica fondamentale degli esseri viventi, 
avente come peculiarità il trasferimento da una generazione all’altra 
dell’eredità genetica. Le informazioni vengono trasmesse dalla molecola del 
DNA, acido desossiribonucleico, contenuto nel gamete maschile e nel 
gamete femminile.  
Il primo corrisponde allo spermatozoo ed il secondo all’ovocita. Questi 
gameti portano al loro interno solo metà dell’assetto cromosomico. Tale 
fenomeno diviene possibile tramite la divisione cellulare denominata  
meiosi. Questa, suddivide ogni cellula germinale, diploide, in quattro cellule 
aploidi, ovvero con la sola metà del patrimonio genetico originario, 
costituendo per l’appunto i gameti maschili ed i gameti femminili. Le 
quattro cellule aploidi originatesi hanno uno sviluppo diverso per l’uomo e 
per la donna.  
All’atto della fecondazione, ovvero quando si ha la fusione del gamete 
maschile con il gamete femminile, si da luogo alla prima cellula di un nuovo 
organismo, lo zigote. Esso possiede un assetto diploide, poiché è costituito 
dalla totalità del corredo cromosomico, metà proveniente dalla madre e metà  
dal padre. Dallo zigote, per successive modificazioni, si forma un insieme di 
cellule dalle quali hanno origine l’embrione e i suoi annessi. 
 
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1.2 Sistema riproduttivo femminile. 
Il sistema riproduttivo femminile svolge una serie di funzioni di estrema 
complessità che hanno come fine la produzione di ovuli che possono essere 
fecondati e che possono poi svilupparsi. Pertanto elementi necessari sono 
l’integrità e la funzionalità delle strutture anatomiche, le quali sono anche 
regolate da un complesso sistema ormonale.  
Le strutture anatomiche atte alla riproduzione sono : le ovaie, le tube, 
l’utero, la vagina e la vulva.  
L’ovaio, organo simmetrico e pari, rappresenta le gonadi femminili. Esso 
ha una duplice funzione : riproduttiva, poiché contiene le cellule germinali, 
ed endocrina,  in quanto produce ormoni. 
Nella donna adulta l’ovaio ha una forma ovoidale con una lunghezza 
massima di 3 cm, una larghezza di 2 cm ed uno spessore pari a circa 1 cm. 
Tali dimensioni sono soggette a variazioni, le quali si possono riscontrare 
durante  il ciclo mestruale, a causa dell’aumento di volume del follicolo 
maturo, durante il primo trimestre di gestazione, per la presenza del corpo 
luteo gravidico , e dopo la menopausa per l’atrofia ovarica senile.   
L’ovaio è posto ai lati del corpo uterino ed è in stretta connessione con 
l’estremità delle tube. 
Le tube denominate di Falloppio o salpingi sono dei canali anch’essi pari 
e simmetrici. Sono indispensabili per la captazione dell’ovocita e per il suo 
trasporto ; inoltre permettono la migrazione e la capacitazione degli 
spermatozoi, e tutto ciò elegge le tube, nel tratto ampollare, a luogo più 
favorevole per la fecondazione. Esse si estendono dalle ovaie alla cavità 
uterina, hanno una lunghezza media di 12-18 cm, con un diametro di circa 
8-15 mm. 
In connessione alle tube vi è l’utero  : organo cavo, mediano e impari. 
Esso è l’organo da cui origina la mestruazione, che accoglie la gravidanza e 
che durante il travaglio di parto svolge un ruolo principale nell’espulsione 
del feto ( Wynn e Jollie, 1989 ). 
Anatomicamente è diviso  in : corpo, istmo, collo. Nella parte superiore, 
ovvero nel corpo,  è collegato con le tube e nella parte inferiore, nel collo, 
con la vagina, tramite il fornice vaginale. Tre sono gli strati che lo 
costituiscono, che dall’interno all’esterno sono : 1) lo strato mucoso, 
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endometrio ; 2) lo strato muscolare, miometrio ; 3) lo strato sieroso o 
peritoneale, perimetrio. Normalmente l’utero si presenta piegato in avanti, 
formando un angolo di 90° gradi con l’asse della vagina. Ciò che lo 
differisce dagli altri organi è la sua mobilità, difatti può modificare la sua 
posizione, in base sia alla posizione della donna sia all’estensione della 
vescica e del retto. All’utero fa seguito la vagina, che è l’organo 
dell’accoppiamento. Essa ha una lunghezza che può variare da 7-8 cm sulla 
faccia anteriore e 10-12 cm su quella posteriore. Caratteristica propria della 
vagina è la sua estensibilità, riscontrabile nelle giovani donne ed in quelle 
che hanno partorito, rivelando la presenza di un tessuto connettivo molto 
ricco di fibre elastiche. La mucosa vaginale è costituita da un epitelio 
pavimentoso stratificato, con aspetto e spessore variabile a seconda delle 
fasi del ciclo. 
Esternamente si trovano la vulva ed il “Monte di Venere”, definiti per 
l’appunto genitali esterni. La vulva è costituita dalle grandi labbra, 
rappresentate da pliche cutanee molto variabili per spessore e ricoperte da 
pelo ; dalle piccole labbra, strutturalmente simili alle precedenti, però più 
sottili e ricche di fibre collagene ed elastiche; dal clitoride, organo erettile 
notevolmente sensibile ; dalle ghiandole vestibolari maggiori o del Bartolini, 
che secernono un liquido viscoso lubrificante, atto a permettere 
l’introduzione del pene in vagina. Il “Monte di Venere” invece è costituito 
da uno strato adiposo davanti al pube, è ricoperto da una peluria molto fitta, 
con una disposizione a triangolo. 
Dopo la presentazione delle strutture anatomiche responsabili della 
procreazione risulta essenziale discutere sulla loro funzionalità, illustrando i 
concetti di ciclo ovarico con relativa follicologenesi e ciclo mestruale. 
La formazione dei follicoli inizia nel periodo embrionale costituendone la 
totalità. Essi vanno incontro ad una serie di processi di differenziazione, 
riducendosi da circa 7 milioni a 400-500 mila alla nascita. I follicoli 
rimangono in uno stato di quiescenza funzionale fino all’età puberale, 
momento in cui un certo numero degli stessi va incontro ad un processo di 
maturazione che giunge gradatamente all’ovulazione (Pescetto, De Cecco, 
Ragni, Pecorari, 1996).  
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La crescita follicolare passa attraverso due fasi :  una soggetta all’azione 
dei fattori genetici e di controllo intraovarico, l’altra regolata dalle 
gonadotropine. 
Nella prima fase di maturazione del follicolo si riscontra un aumento di 
dimensioni dell’ovocita, il quale raggiunge un diametro massimo di 80-100 
micron, e si osserva la moltiplicazione delle cellule della granulosa, che 
sono strettamente unite ad esso. Queste ultime si dispongo in due o più 
strati, che in seguito formeranno la teca interna e la teca esterna. Oltre a tutto 
ciò vi è da notare la formazione della zona pellucida attorno all’ovocita, essa 
è una membrana che ha la funzione di separare l’ovocita stesso dagli strati 
delle cellule della granulosa. 
La seconda fase della crescita follicolare è caratterizzata dalla comparsa 
sulle cellule della granulosa dei recettori specifici per le gonadotropine, per 
gli estrogeni e per gli androgeni. La presenza di tali recettori rende più 
sensibili queste cellule alla stimolazione gonadotropinica, la quale è la 
responsabile dell’intensa attività proliferativa di tali cellule.  
Ciò comporta la crescita e la trasformazione del follicolo, ora denominato 
secondario. Esso appare in questo modo : l’ovocita è aumentato di 
dimensioni, è attorniato dalle cellule della teca interna e della teca esterna, e 
vi è la comparsa di lacune piene di liquido, che formano la cavità follicolare.  
Il passaggio che porta il follicolo secondario a follicolo terziario è dato da 
un ulteriore aumento di volume dello stesso e dallo spostamento dell’ovocita 
in una posizione eccentrica, con la comparsa di un cumolo ooforo attorno ad 
esso, costituito sempre dalle cellule della granulosa. E’ in questa fase che si 
selezionano quali follicoli matureranno ulteriormente e quali invece 
andranno in atresia. 
Dopo il menarca si ha un innalzamento dei valori dell’ormone 
gonadotropico “FSH” ( follicolo stimolante ), che all’inizio della fase 
follicolare di ogni ciclo induce la crescita di un certo numero di follicoli, 
fase che viene denominata  “reclutamento follicolare”. Tra tutti i follicoli 
reclutati però solo uno prende il sopravvento sugli altri e prosegue fino 
all’ovulazione. Il meccanismo che regola tale scelta risulta essere ancora 
ignoto, ma sembra che sia dovuto alla migliore capacità di risposta alla 
stimolazione dell’FSH.  
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La fuoriuscita dell’ovocita maturo dal follicolo è dovuta all’aumento 
dell’ormone luteinizzante “LH” che promuove la luteinizzazione del 
follicolo. Ciò avviene verso il 14°-16° giorno del ciclo mestruale. 
L’ovocita espulso presenta un assetto aploide, ovvero contiene 22 
autosomi e un cromosoma sessuale ; ciò è derivato da precedenti divisioni 
mitotiche e meiotiche. A questo punto, il follicolo va incontro ad una serie 
di modificazioni che lo fanno divenire  corpo luteo, il quale funziona come 
un organo endocrino, fonte principale degli steroidi sessuali, in particolare 
del progesterone e degli estrogeni. Tale ormone è il responsabile della 
crescita dell’endometrio, ovvero il tessuto epiteliale che riveste la parte 
interna dell’utero. La finalità dell’endometrio è quella di permettere 
l’annidamento dell’ovocita eventualmente fecondato.   
Le variazioni degli steroidi ovarici, in particolare del progesterone, 
inducono  una serie di modificazioni cicliche. Quattro sono le fasi a cui è 
soggetto  l’endometrio e sono : la rigenerativa, la proliferativa, la secretiva e 
la mestruale. Nelle prime due fasi, ed in parte anche nella terza, si ha un 
aumento dello spessore dell’endometrio che è composto da uno strato 
spugnoso notevolmente irrorato da vasi sanguigni. La restante parte della 
terza fase, in associazione con la quarta, hanno il fine di disgregare la 
struttura dell’endometrio tramite l’attivazione di enzimi litici generando quel 
particolare fenomeno chiamato mestruazione. 
Il complesso sistema che regola l’attività ormonale è dato dall’asse 
ipotalamo-ipofisi-gonadi, asse che determina l’attivazione e l’inibizione dei 
vari ormoni.  
Riassumendo, all’inizio del ciclo mestruale l’ormone follicolo stimolante 
in unione con l’ormone luteinizzante promuove la maturazione di alcuni 
follicoli e la secrezione di estrogeni da parte delle cellule della granulosa. 
Questi estrogeni, in base alla loro concentrazione plasmatica, possono aver 
un effetto di retroazione sia positivo sia negativo. Questo feedback giunge 
all’asse ipotalamo-ipofisi che se è positivo non inibisce l’ormone liberatore 
delle gonadotropine, il Gn-Rh, con conseguente produzione di FSH e di LH, 
come ad esempio capita a metà del ciclo quando si ha una forte elevazione 
di LH, al fine di permettere la formazione del corpo luteo , se invece risulta 
essere negativo si ha una diminuita produzione di gonadotropine; difatti è 
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quello che accade quando non interviene alcuna gravidanza e si conclude il 
ciclo con la degenerazione del corpo luteo, causando nel contempo il brusco 
abbassarsi del progesterone e degli estrogeni e provocando l’evento 
mestruazione. 
 
 
1.3 Sistema riproduttivo maschile. 
Il sistema riproduttivo maschile è caratterizzato da quattro strutture 
collegate anatomicamente e funzionalmente tra loro:  
a) le due gonadi, ovvero i testicoli, 
b) il sistema dei dotti escretori degli spermatozoi, 
c) una serie di ghiandole sessuali accessorie, 
d) il pene e lo scroto. 
I testicoli, nell’adulto, hanno una forma di tipo ovoidale e sono contenuti 
nello scroto. Il testicolo si presenta ricoperto da uno strato fibroso, 
denominato tunica albuginea, dalla quale provengono numerosi setti, che 
delimitano una serie di strutture piramidali dette lobuli. All’interno di essi vi 
sono i tuboli seminiferi, che rappresentano le strutture dove vengono 
prodotti gli spermatozoi (Piazzini, Fatini,1996). 
I tuboli seminiferi contengono al loro interno due tipi di cellule : quelle 
germinali che sono disposte in vari strati e dalle quali derivano gli 
spermatozoi , e le cellule del Sertoli che fungono da filtro e hanno una 
funzione maturativa e nutritiva.   
Attorno ai tuboli seminiferi si trova un tessuto connettivo ricco di cellule 
interstiziali, denominate cellule di Leydig, le quali sono la fonte primaria 
degli androgeni testicolari e di altri steroidi.  
Le vie seminali sono costituite nel primo tratto dall’epididimo, il quale è 
costituito dai dotti efferenti e dal dotto epididimale. La lunghezza totale 
dell’epididimo se totalmente estesa può raggiungere i 5 metri. E’ posto sulla 
parte posteriore del testicolo e ha la funzione di trasporto e maturazione 
degli spermatozoi. Nella parte finale è collegato con il dotto deferente. 
Questo passa attraverso il canale inguinale, dietro la vescica e giunge 
allargandosi a formare un’ampolla, ove viene raccolto lo sperma prima 
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dell’eiaculazione. Fa seguito il dotto eiaculatore che attraversa la prostata e 
confluisce nell’uretra posteriore (Piazzini, Fatini,1996). 
Le ghiandole sessuali accessorie sono costituite dalle vescicole seminali, 
dalla prostata e dalle ghiandole bulbo - uretrali. La loro funzione è quella di 
produrre il liquido seminale nel quale al momento dell’eiaculazione sono 
immersi gli spermatozoi. 
Infine l’ultima struttura è quella caratterizzata dal pene. Questo è 
costituito dai corpi cavernosi, che rappresentano le strutture erettili del pene. 
Tre sono i settori che si possono distinguere nel pene : radice, corpo e 
glande. Tutta la sua superficie è ricoperta da cute molto sensibile all’altezza 
del glande. L’erezione del pene è un fenomeno involontario o riflesso, 
controllato dal sistema nervoso autonomo tramite la chiusura e l’apertura dei 
complessi artero - venosi, pertanto dall’aumento della pressione del flusso 
sanguigno (Piazzini, Fatini,1996). 
Come per la donna si parla di ovogenesi, nell’uomo si parla di 
spermatogenesi e con tale termine si indica l’insieme dei fenomeni che 
trasformano la cellula gametica primitiva, lo spermatogonio, in una cellula 
gametica matura, lo spermatozoo. Tramite divisione mitotica si ha il 
passaggio dello spermatogonio di tipo A in spermatogonio di tipo B, il quale 
è formato da tre tipi di spermatogoni. Ciascun spermatogonio, sempre in 
base alla divisione mitotica, dà origine a due spermatociti primari. A questo 
punto la divisione mitotica si è conclusa e procede la divisione meiotica, la 
quale ha lo scopo di dimezzare il patrimonio cromosomico degli 
spermatociti secondari originatesi. La conclusione di tale divisione meiotica 
segna la formazione degli spermatidi. Il passaggio che porta gli spermatidi a 
divenire spermatozoi avviene nelle cellule del Sertoli, mediante 
modificazioni morfologiche (spermiogenesi ). 
Lo spermatozoo maturo è composto da una testa, un collo e un tratto 
intermedio, e una coda. La testa contiene il nucleo del gamete maschile, ove 
sono presenti 22 autosomi e un cromosoma sessuale. Essa è per lo più 
ricoperta dalle membrane dell’acrosoma che contengono gli enzimi 
necessari per permettere la penetrazione del gamete maschile nel gamete 
femminile.