La persona e la motivazione: il ruolo del coordinatore nei sistemi premianti, strumento di gestione del personale sanitario

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                                                                                                              Ai miei genitori 
 
 
 
 
Titolo della tesi 
 La persona e la motivazione: il ruolo del coordinatore nei sistemi premianti, strumento di 
gestione del personale sanitario                                   
 
Abstract 
 Nell’attuale periodo storico, la formazione dell’infermiere con funzioni di coordinamento 
in area infermieristica rappresenta una priorità per la professione, al fine di promuovere 
processi di cambiamento per migliorare la qualità dell’assistenza. Nel contempo, è una 
grande opportunità per il processo di aziendalizzazione ospedaliera avere tra i protagonisti 
una componente professionale che per storia e per intima convinzione è in grado di porre al 
centro il destinatario delle prestazioni sanitarie con un’assistenza olistica  e personalizzata. 
 
Parole chiave 
Formazione, motivazione, responsabilità, qualità, management infermieristico, leadership 
professionale, valutazione, sistema premiante. 
 
 Metodi e strumenti 
 L’approccio metodologico scelto per la stesura della tesi è la ricerca bibliografica. Si sono 
consultati libri di testo ed articoli di riviste professionali, grazie ai quali approfondire le 
conoscenze delle norme che regolano il profilo del coordinatore infermieristico, il suo 
percorso storico e le sue prospettive. Internet è stata poi fonte preziosa di aggiornamento 
grazie a numerosi siti di interesse infermieristico, elencati nella bibliografia.
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                                           INTRODUZIONE 
 
La figura stereotipata dell’Infermiere come operatore sanitario di serie B è ormai lontana. 
Oggi l’Infermiere è un professionista di livello europeo, scientificamente formato 
nell’università, autonomo professionalmente ed abilitato a erogare un’assistenza generale 
infermieristica, dalla prevenzione alla cura delle malattie, dalla riabilitazione di malati e 
disabili alle cure palliative. Egli pianifica e gestisce l’intervento infermieristico valutandone 
gli effetti; garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni terapeutiche e diagnostiche; 
interagisce con la persona prima ancora che con il paziente, svolgendo un compito delicato 
quanto determinante per il buon esito della cura; accompagna altresì verso una morte 
dignitosa quanti perdono la battaglia contro la malattia; lavora nel settore dell’Evidence 
based nursing (EBN) come ricercatore. 
L’abrogazione dell’anacronistico “mansionario”, che per decenni ha limitato il campo di 
azione degli infermieri, avvenuta con la Legge n. 42/99, è stata affiancata da una serie di 
novità legislative introdotte negli ultimi quindici anni, che stanno colmando il divario con i 
servizi di assistenza alle persone dei Paesi più evoluti sotto il profilo sanitario. Il percorso 
formativo dell’infermiere è oggi universitario, lo era già a partire dal 1990, anno in cui 
viene varata la Riforma universitaria “Ruberti” e vengono istituiti nelle università i primi 
corsi di diploma universitario. Con la trasformazione avvenuta nel 2001, da corso di 
Diploma universitario in corso di laurea in infermieristica, l’infermiere entra a pieno titolo 
nel mondo accademico universitario. 
Tutte queste tappe rappresentano il giusto riconoscimento all’impegno che gli Infermieri 
hanno testimoniato negli anni nei loro posti di lavoro, spesso in condizioni di estremo 
disagio, tamponando carenze di organici, superando ostacoli posti da strutture non 
raramente fatiscenti, inventando soluzioni e stratagemmi per colmare lacune organizzative e 
per far fronte alla carenza o alla mancanza di presidi medicali e tecnologici. 
Gli infermieri, dunque, di strada ne hanno fatta tanta, almeno sulla carta, ma molta ancora 
ne devono fare. Nel lavoro quotidiano, l’infermiere svolge davvero la sua professione, così 
come definito per legge? E’ messo realmente nelle condizioni di poter dare il meglio di sé e 
migliorare le proprie competenze? C’è corrispondenza tra le aspettative e gli obiettivi degli 
operatori e quelli dell’azienda in cui lavorano nell’indicare un organico percorso finalizzato 
alla valorizzazione del professionista in tutti i suoi aspetti, non ultimo quello contrattuale?
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E ancora, quanti infermieri hanno le conoscenze sufficienti, il tempo, la motivazione, i 
mezzi per poter gestire al meglio le loro prestazioni? 
Rispondere a queste domande significa calare nell’esercizio professionale quanto previsto 
dalle norme che, ad oggi, in molte realtà sono inapplicate. 
Questo lavoro nasce proprio dal desiderio di collaborare a processi di reale cambiamento, 
funzionali alle odierne aziende ospedaliere, nell’ottica non dell’efficientismo ma 
dell’efficienza, alla luce dei valori contemplati nella nostra Costituzione e ribaditi dal nostro 
Codice Deontologico.  
L’esigenza di chiarezza circa i cambiamenti più significativi che hanno investito il sistema 
sanitario italiano, per poi riflettere sul ruolo che può giocare in tutto questo l’assistenza e la 
professione infermieristica, ha motivato questo lavoro. Così, dopo una panoramica dell’iter 
legislativo che l’Assistenza sanitaria italiana ha fatto fino ad oggi (Cap.1.1.) e 
dell’evoluzione storica e formativa del Coordinatore infermieristico (Cap. 1.2.), si è presa in 
esame la centralità della persona nelle organizzazioni che erogano servizi sanitari, e la 
motivazione (Cap. 2). Con i capitoli 3 e 4  si entra nel cuore del lavoro di tesi in quanto si 
prendono in esame il team leadership infermieristico (Cap. 3) e i sistemi premianti (Cap. 4) 
che hanno come obbiettivo l’efficienza, l’efficacia e l’economicità nella gestione, 
assicurando la qualità delle prestazioni. Qualità bene identificate da S. Tonelli, che scrive: 
“Sono da considerarsi qualità le prestazioni che migliorano effettivamente lo stato di salute 
di una persona o di una collettività e/o riducono i rischi per la salute e per l’ambiente 
(efficacia), rispondono in modo pertinente ed equo ai bisogni e alle aspettative dei singoli e 
della collettività (equità), si sviluppano nell’ambito delle conoscenze e possibilità delle 
tecnologie attuali e nei limiti delle risorse disponibili nel contesto (efficienza) e rispettano i 
principi etici (etica)”. Le quattro E della qualità. 
Seguono, infine, le conclusioni.
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CAPITOLO 1      
 
 
1.1   Dall’Ospedale all’Azienda Ospedaliera 
 
L’Assistenza Sanitaria italiana ha risentito per lungo tempo delle proprie origini caritatevoli 
ed assistenziali, nonché della carenza di un effettivo controllo dello Stato sull’operato delle 
innumerevoli fondazioni istituite da diversi ordini religiosi, che gestivano, in completa 
autonomia, i primi Ospedali da esse stesse fondati. 
Con la nascita della Repubblica Italiana (02 Giugno 1946) viene promulgata la 
Costituzione, che contiene i principi che hanno ispirato le leggi in materia di “sicurezza 
sociale” (Welfare state). 
Con particolare riferimento alle materie sanitarie, l’articolo 32 della Costituzione sancisce 
che “la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della 
collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato ad un 
determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in 
nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.  
Altri riferimenti di interesse sanitario contenuti nella Costituzione sono i seguenti: 
 art.2, riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell’uomo. 
 art.3, consacra la pari dignità sociale dei cittadini e la loro uguaglianza di fronte alla 
legge. 
 art.38, riconosce i diritti dell’assistenza sanitaria. 
 art.117, indica le competenze legislative regionali, tra cui l’assistenza sanitaria 
ospedaliera (è compresa anche la norma che regola la formazione e gli studi per la 
professione infermieristica). 
 art.119, riconosce l’autonomia finanziaria delle regioni nei limiti delle leggi dello 
Stato (ripartizione a rischio sperequazione con il “federalismo fiscale”). 
 art.97, relativo al buono andamento e all’imparzialità della P. A. 
 
Negli anni Quaranta e Cinquanta furono istituiti gli enti mutualistici, che fornivano 
copertura sanitaria diversa secondo la categoria di lavoratori a cui si apparteneva. Si
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assisteva, così, ad una differenziazione di trattamento dei cittadini secondo la mutua di 
appartenenza e dell’Ospedale scelto (gli Ospedali erano classificati di prima, seconda e terza 
categoria). 
La prima Riforma Ospedaliera è la legge 132/1968, detta “legge Mariotti”, con la quale le 
diverse strutture sono ricondotte ad un’unica figura giuridica: l’Ente Ospedaliero, inteso 
come l’ente pubblico che doveva provvedere istituzionalmente alla cura ed al ricovero degli 
infermi. 
Inizia da qui un processo di profonda trasformazione negli ordinamenti ospedalieri, che 
offre la possibilità di attuare nuovi modelli organizzativi (pur confermando l’articolazione 
in Divisioni, Sezioni e Servizi). Viene affermato il diritto alla tutela della salute ai sensi 
dell’Articolo 32 della Costituzione (superamento del criterio caritativo-assistenziale).  
Nel 1972 con il D.P.R. n.4 si prevedeva il passaggio di alcune responsabilità in materia 
sanitaria alle Regioni le quali, dal quel momento in poi, potevano istituire nuovi enti 
pubblici e creare gli organi di controllo. 
Nel 1974, con la Legge n.386, viene istituito il Fondo Nazionale distribuito alle Regioni per 
la spesa ospedaliera e l’estinzione dei debiti mutualistici e la loro conseguente liquidazione. 
Prende avvio, così, la prima Riforma Sanitaria, con la Legge n.833 del 23.12.1978. Con essa 
si decretava la fine del sistema mutualistico e si sanciva il diritto di tutti i cittadini alla tutela 
della salute attraverso il Servizio Sanitario Nazionale, ispirato non solo ai principi sanciti 
dall’Articolo 32 della Costituzione, ma a quelli dell’efficienza e dell’economicità delle 
prestazioni. Ciò presuppone che il servizio sanitario sia gestito da personale competente ed 
efficiente, sia sul piano scientifico che manageriale. Tra gli obiettivi che il SSN si pone c’è, 
difatti, quello della formazione professionale e del permanente aggiornamento scientifico-
culturale del personale del SSN. 
Organizzativamente il SSN venne articolato, nel territorio, in Unita’ Sanitarie Locali 
(U.S.L.),  che, pur dotate, ciascuna, di una certa autonomia, erano tuttavia configurate come 
organi di gestione privi di personalità giuridica e come struttura operativa dei Comuni e, 
conseguentemente, strettamente vincolate ad una gestione tecnico-amministrativa di natura 
politica. Ogni USL aveva, infatti, propri organi (Presidente, Comitato di Gestione ed 
Assemblea Generale) di estrazione essenzialmente partitica, mentre, sul piano operativo, i 
nuovi organismi si avvalevano delle strutture e dei servizi ereditati dal pregresso sistema
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mutualistico, dagli Enti Locali e dagli Ospedali con oneri a totale carico dello Stato, previa 
istituzione di uno specifico fondo (Fondo Sanitario Nazionale).  
Il dare tutto a tutti, in modo spesso disarticolato, disomogeneo e frammentario, nonché la 
mancanza di un reale collegamento tra politica sanitaria e finanziaria, portarono presto 
l’intero sistema a momenti di profonda crisi e di rottura sul piano organizzativo e 
finanziario, tanto che si sentì subito la necessità di un ulteriore riordino della sanità.  
Il D.Lgs. 502/92 (seconda riforma sanitaria) così come modificato ed integrato dal D. Lgs. 
517/93, nel confermare la tutela del diritto alla salute delineato dalla 833/78, disegna un 
modello organizzativo dinamico di aziende sanitarie in grado cioè, attraverso la flessibilità 
funzionale l’impostazione per obiettivi, di rispondere pienamente, in termini qualitativi e 
quantitativi, alla domanda sanitaria. 
A distanza di pochi anni fece seguito il D.Lgs. 229/99 (terza riforma sanitaria), più volte 
integrato e modificato, che determina un’ulteriore riforma del sistema sanitario. Veniva 
ridisegnata la struttura del SSN, i cui principi ed indirizzi erano: regionalizzazione del SSN, 
aziendalizzazione delle USL, razionalizzazione della spesa sanitaria, introduzione di nuovi 
criteri organizzativi e gestionali, tariffazione a prestazione  (DRG). 
Fermo restando il principio della tutela della salute come diritto fondamentale 
dell’individuo e interesse della collettività, garantito attraverso il SSN, così come sancito 
dalla Costituzione Italiana e ripreso nel 1978 dalla Legge n.833, viene introdotta una novità: 
“il SSN assicura, attraverso risorse finanziarie pubbliche (…) i livelli essenziali di 
assistenza (LEA), definiti dal piano sanitario nazionale…”. Viene quindi prevista 
l’introduzione da parte dello Stato dei LEA tenendo conto delle risorse finanziarie destinate 
al SSN. 
Il principale strumento di pianificazione è costituito dal Piano Sanitario Nazionale 
predisposto dal Governo con le aree prioritarie di intervento, i LEA, da assicurare per il 
triennio di validità del piano, i criteri e gli indicatori per la verifica dei LEA assicurati 
rispetto a quelli previsti. In base al Piano Sanitario Nazionale entro tre mesi le Regioni 
stilano i propri Piani Sanitari. 
Nascono le Aziende Sanitarie, le Aziende Ospedaliere e le Aziende Unità Sanitarie Locali 
dotate di personalità giuridica pubblica, di autonomia imprenditoriale, di strumenti operativi 
innovativi largamente mutuati dal settore privato (gestione per obiettivi, contabilità 
economica, contabilità analitica per centri di costo e di responsabilità, controllo di gestione,
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rilevazione e misurazione dei costi e dei risultati). La responsabilità decisionale va esercitata 
nel quadro della promozione nazionale e regionale. Vengono modificati gli organi di 
gestione, e viene introdotta la figura del Direttore Generale, nonché il Consiglio dei Sanitari 
ed il Collegio dei Revisori. 
Importante è sottolineare che per le aziende USL il finanziamento non è più in relazione alla 
quantità delle prestazioni erogate, ma per quota capitaria attraverso le Regioni, mentre, per 
le aziende ospedaliere, viene introdotta la remunerazione prospettica a tariffa (DRG), viene 
identificato l’accreditamento come condizione peculiare affinché le strutture pubbliche e 
private siano annoverate fra i produttori del SSN; si sviluppa un’organizzazione interna, su 
base bidipartimentale sì da integrare la gestione economica con quella clinica. 
Il complesso di nuove norme ha designato un sistema caratterizzato dalla tendenza a 
perseguire efficienza, efficacia ed economicità nella gestione, assicurando la qualità delle 
prestazioni. 
Va comunque osservato che il processo di aziendalizzazione, lungi dall’essersi stabilizzato e 
chiuso, è tuttora in corso con l’approntamento di nuove regole e la previsione di ulteriori 
aggiustamenti richiesti dall’evolversi della società e del bisogno di salute manifestato, con 
sempre maggiore intensità, dai singoli e dall’intera collettività.   
 
 
1.2  Evoluzione storica e formativa del coordinatore infermieristico 
 
Il Testo Unico delle leggi sanitarie del 1934 definiva come professioni sanitarie solo quelle 
del medico, del farmacista e del veterinario, mentre tutte le altre venivano relegate al ruolo 
di “arti sanitarie ausiliarie” (solo con la legge n. 42 del 26 febbraio 1999 viene abolita, 
insieme al Mansionario, la denominazione di “arte ausiliaria”). La professione 
infermieristica era ridotta al ruolo di arte e soggetta ad una legislazione molto precisa e 
dettagliata circa il suo esercizio. Questa situazione è durata per tutto il secolo scorso, basti 
pensare che fino al 1971 solamente le donne con l’obbligo dell’internato (convitto) 
potevano accedere alle scuole infermieristiche con durata biennale. Con la legge n. 124 del 
25–2–1971 avviene l’apertura agli uomini, viene abolito l’internato e nascono le scuole per 
infermieri professionali.
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In applicazione all’art.117 della Costituzione, con il DPR n.10 del 15-1-1972 la competenza 
statale in materia di formazione infermieristica passa alle regioni. Con la legge n. 795/1973 
si ratifica l’accordo di Strasburgo del 1967. Viene stabilita a tre anni la durata degli studi, 
con almeno 10 anni di studi pregressi e 4600 ore di formazione teorico-pratica.  
La formazione universitaria infermieristica viene introdotta con la riforma aziendalistica 
502/92.  
Con il C. D. M. n.509 del 3/11/99 avviene la riforma dei cicli universitari. Vengono 
introdotti il diploma di laurea (DL) di durata triennale e l’eventuale laurea specialistica (LS) 
successiva, di durata biennale. 
E’ la legge n. 251 del 2000 ad istituire la dirigenza infermieristica e le lauree specialistiche. 
Per quanto riguarda la figura dell’infermiere dirigente, bisogna aspettare il DPR n. 755 del 
1964 per vedere istituita presso l’Università “La Sapienza” di Roma la prima scuola diretta 
a fini speciali per dirigenti dell’assistenza infermieristica (DAI). Altre scuole saranno 
istituite a Torino nei decenni successivi, come scuole dirette ai fini speciali per dirigenti e 
docenti di Scienze Infermieristiche. 
Il DPR 27 marzo 1969 n.132 stabilisce l’ordinamento interno dei servizi ospedalieri: all’art. 
44 regolamenta le attribuzioni del Capo dei Servizi Sanitari Ausiliari (CSSA) istituendo così 
una figura nuova dipendente direttamente dal Direttore Sanitario e con responsabilità 
limitate; all’art.8 prevede la Caposala nella dotazione del “personale sanitario ausiliario” e 
all’art.41 norma la posizione e le attribuzioni di questa figura. 
Un altro DPR emanato anch’esso il 27 marzo 1969, il n.130, sanciva che, per essere 
nominati Caposala non era necessario possedere il certificato di Abilitazione a funzioni 
Direttive, richiedendo il solo diploma di infermiere professionale ed una determinata 
anzianità di servizio. 
Negli anni ’70 numerose innovazioni hanno modificato la formazione e l’esercizio dell’arte 
infermieristica, dall’apertura delle scuole per infermiere anche ai candidati di sesso 
maschile, all’obbligatorietà di 10 anni di scolarità di base prima di potervi accedere. 
Il D.M. 8 febbraio 1972 modifica radicalmente il programma del corso di Abilitazione a 
Funzioni Direttive (Caposala) introducendo materie quali la psico-sociologia, la pedagogia, 
nozioni giuridico-legali, diritto del lavoro, legislazione sanitaria, tecniche amministrative e 
manageriali.