2
“Ancora sulla gerarchia interna, si noti come il personale ausiliario, e addirittura quello
infermieristico, percepito come lontano dal ruolo e dallo status del personale medico, veniva
gestito, proprio dalla classe medica portatrice di istanze professionali, con principi organizzativi
tipicamente meccanicistici.”2
“Come detto e sostenuto in varie analisi apparse sull’argomento, tale evento può essere letto
esclusivamente come un segnale molto negativo dell’incapacità del mondo scientifico, culturale,
politico e sanitario italiano di sostenere la sfida della EBM e della EBHC, o piuttosto come la tappa
di un percorso difficile, doloroso e dall’esito, tutt’altro che scontato, verso un effettivo passaggio
dall’autoritarismo/paternalismo tipico della medicina ad una suo trasformazione in senso di
maggiore autorevolezza, fondamento scientifico e trasparenza di regole e di comunicazione.”3
Ancora oggi – a causa del deficit d’informazione (o meglio definito come ‘una forte
asimmetria informativa’, Bianco 20054) e di barriere strutturali – i diritti della libertà
individuale sono difficili da realizzare. Sembra che il principio del consenso informato e
dell’autodeterminazione non vengono ancora praticati. La filosofia della subordinazione alla
prescrizione di medici e infermieri lascia il paziente ancora in una posizione di potere ridotto
nei loro confronti. La richiesta di concedere ai pazienti i loro diritti di libertà, di permettergli
soprattutto nelle piccole cose quotidiane (p.e. mobilizzazione, alimentazione, orari…) più
potere e controllo sulla situazione, presenta per gli operatori una grande sfida. Questa sfida
probabilmente potrà essere affrontata soltanto attraverso importanti cambiamenti nel
comportamento e nell’atteggiamento, ma anche nella struttura e nell’organizzazione degli
ospedali (Heering 2002 e 2006).
La realtà operativa in molte strutture ospedaliere risulta dominata da procedure e
comportamenti che sono stati trasmessi da generazioni di operatori precedenti. Spesso non ci
si interroga o si riflette raramente sulle finalità e modalità di questi riti operativi. Non ci si
mette nei panni del paziente che subisce un ambiente per lui piuttosto estraneo e fa fatica a
comprendere certi comportamenti, procedure ecc. Dalla prospettiva del paziente, la routine
giornaliera e complessa di un ospedale risulta difficilmente comprensibile, suscita quindi in
molti pazienti sentimenti di insicurezza, paura, perplessità o impotenza.
2
Francesco Ghepardi. Professioni e modelli organizzativi nelle aziende sanitarie pubbliche. In:
http://www.eurom.it/medicina/sm/sm20_1_17.html
3
Ministero della Sanità. Servizio Studi e Documentazione. Relazione sullo stato sanitario del paese. 1999
http://www.regione.basilicata.it/Sanita/Dati_Sisr/Collaboratori/Utenti/Documentazione%5CStatoPaese/Cap1e2.p
df
4
IL Codice Deontologico e il Governo Clinico. Dott. Amedeo Bianco: Presidente Ordine Medici Chirurghi e
Odontoiatri di Torino. 1 luglio 2005. In: www2.fnomceo.it/PortaleFnomceo/downloadFile.dwn?id=61745
3
Un cambiamento importante nello sviluppo delle professioni sanitarie degli ultimi
decenni è la crescita elevata della documentazione, che forma la base per una buona
comunicazione. Tutti gli operatori sono obbligati a documentare le loro azioni, il risultato di
esami, ecc. L’infermiere impiega molto tempo della sua giornata lavorativa per documentare
la sua, e non solo la sua, performance.
Le consegne infermieristiche sono una parte fondamentale nello svolgimento del
ruolo professionale e del processo comunicativo. La loro finalità consiste nel trasferimento
della responsabilità riguardo al paziente da un turno infermieristico all’altro, fornendo
informazioni accurate sul suo stato di salute e sulle condizioni attuali. Nella maggior parte
delle strutture sanitarie italiane che lavorano con più turni, gli infermieri preparano la versione
scritta delle consegne durante il loro turno, per poi riferire questi contenuti ai colleghi del
turno successivo. Nonostante una vasta evoluzione della forma di cartella infermieristica negli
ultimi anni5, fino a un modello di cartella integrata usata in alcune strutture in collaborazione
da tutti i professionisti sanitari, i cambiamenti della versione verbale delle consegne sono più
modesti. Molti contenuti delle consegne derivano dalle specialità dei reparti che vengono
continuamente influenzati da cambiamenti interni e da procedure nuove.
Informazioni spesso presenti nella consegna verbale sono dati anagrafici, diagnosi
medica, prescrizioni, sintomi fisici e eventi clinici. Al contrario sono spesso tralasciate
informazioni relativi ai bisogni, al progetto assistenziale del malato, all’efficacia degli
interventi infermieristici e alla pianificazione della dimissione – tutti fattori che potrebbero
trarre profitto da un coinvolgimento del paziente. Eppure non sembra che qualcuno metta in
discussione il rito della consegna in sala infermieri, lontano dal soggetto a cui ci si riferisce.
Ci si è mai chiesti perché non far partecipare il paziente alle sue consegne, invece di
parlare di lui dietro porte chiuse? Non si potrebbe migliorare la continuità assistenziale e
l’empowerment del paziente visitandolo nella sua stanza insieme al collega che lo segue per le
prossime ore? Come mai non ci si rende conto che le consegne in sala infermieri non possono
mai essere talmente oggettive, attuali e complete come sarebbero se il paziente stesso riferisse
e dimostrasse il suo stato di salute. La consegna al letto del paziente aumenta la sua sicurezza
e riduce errori da parte del personale sanitario? Molte ricerche che si occupano di questo
metodo da circa venti anni in molti paesi dicono di si. Allora perché non si sperimenta il
metodo anche in Italia?
5
P.e. Linee guida . La Documentazione Infermieristica. Bologna. 1999 in
http://www.evidencebasednursing.it/progetti/cartella/lg_cartella_infermieristica.pdf
4
Foto 1 Consegne in corso. Cartello alla porta della sala infermieri dell’Hospice
Nonostante il vasto uso dei suddetti slogan, l’assistenza funzionale rimane
ampiamente diffusa in Italia. La consegna in sala infermieri, il giro della terapia, il giro delle
pressioni, delle vene, delle medicazioni, il giro letti sembrano impossibili da sradicare dalle
menti dei professionisti. Si sa che si dovrebbe cambiare, che sarebbe necessario
personalizzare e umanizzare l’assistenza, che ci si dovrebbe responsabilizzare “dividendo” i
pazienti del reparto fra gli operatori, ma pochi coordinatori e infermieri hanno la motivazione
e la mentalità di rischiare i primi passi. Si studiano da decenni modelli assistenziali alternativi
come il primary nursing, ma dove si vedono realizzati questi modelli nella pratica? Tranne
pochi esempi, rimangono concetti astratti, scolastici, dei quali è bello parlare e scrivere, ma
poi sono tanto lontani dalla realtà.
Per affrontare il ritardo dello stato di ricerca infermieristica italiana nel confronto
internazionale devono essere sviluppati, accanto alla ricerca specifica del campo, anche forme
e metodi di una comunicazione efficace e comprensibile per il paziente.
Foto 2 Consegna al letto. “Casa Madonna dell’Uliveto”, Montericco, Albinea
(RE), settembre 2009
5
In un documento dell’OMS del 2007 si afferma che una comunicazione accurata
durante le consegne è un elemento chiave della qualità e della sicurezza dell’assistenza. Gli
studi del risk management dimostrano che in USA e Australia molti eventi avversi sono
causati da una comunicazione non adeguata.6 La mancanza di tempo, disturbi e stress sono
fattori che contribuiscono a errori nella comunicazione.
Alcuni obiettivi affrontati in questa tesi si riconoscono anche nel Programma del
Comitato Centrale IPASVI per il Triennio 2009-2011 (L’infermiere 2009). Fra gli obiettivi
programmatici si elencano:
- “Valorizzare il paradigma assistenziale infermieristico strutturato sulla centralità della persona e dei
suoi bisogni espressi ed inespressi nei processi di cura e assistenza.
- Riconoscere il ruolo degli infermieri per la presa in carico e la continuità assistenziale in ospedale, sul
territorio e tra ospedale e territorio.
- Rimodulare i percorsi di educazione continua nella logica dell’acquisizione, del mantenimento e
dell’innovazione delle competenze.
- Affermare la rilevanza della ricerca e della sperimentazione nell’ambito dell’assistenza infermieristica.”
Nello stesso documento troviamo fra l’Obiettivo per il 2009:
“Porre in essere con il coinvolgimento del Consiglio nazionale analisi, percorsi, progetti e sperimentazioni sulle
seguenti aree tematiche: [fra cui]
- Il governo, lo sviluppo e l’innovazione nei processi di assistenza;
- La cultura della responsabilità […];
- Il sistema di comunicazione.”
Molti spunti interessanti in riferimento al tema di questa tesi si possono individuare
anche nel nuovo Codice Deontologico dell’Infermiere 2009, qui si vogliono citare solo alcuni
articoli:
“Articolo 20:
L’infermiere ascolta, informa, coinvolge l’assistito e valuta con lui i bisogni assistenziali, anche al fine
di esplicitare il livello di assistenza garantito e facilitarlo nell’esprimere le proprie scelte.
Articolo 24:
L’infermiere aiuta e sostiene l’assistito nelle scelte, fornendo informazioni di natura assistenziali in
relazione ai progetti diagnostico-terapeutici e adeguando la comunicazione alla sua capacità di
comprendere.
Articolo 25:
L’infermiere rispetta la consapevole ed esplicita volontà dell’assistito di non essere informato sul suo
stato di salute, purché la mancata informazione non sia di pericolo per sé o per gli altri.
Articolo 27:
L’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche contribuendo alla realizzazione di una rete di
6
Joint Commission International, WHO. Communication During Patient Hand-Overs. May 2007 in:
http://www.ccforpatientsafety.org/common/pdfs/fpdf/presskit/PS-Solution3.pdf
6
rapporti interprofessionali e di una efficace gestione degli strumenti informativi.
Articolo 29:
L’infermiere concorre a promuovere le migliori condizioni di sicurezza dell’assistito e dei familiari e lo
sviluppo della cultura dell’imparare dall’errore […].”
Foto 3 Facciata posteriore dell’Hospice
Il primo capitolo della tesi approfondisce i caratteri innovativi del progetto,
definendo i termini principali della ricerca. Si descrive brevemente la strategia della revisione
della letteratura per poi concentrarsi su alcune ricerche finora eseguite, cioè sullo stato di arte.
Successivamente si presenta la sede della ricerca, l’Hospice di Albinea (RE) con le sue
caratteristiche significative per la ricerca.
Il capitolo due descrive la ricerca eseguita specificando disegno, obiettivo, ipotesi,
popolazione e metodologia. La scelta di una ricerca-intervento che si basa sulla teoria del
cambiamento di Lewin, si rispecchia nella suddivisione nei sottocapitoli di unfreezing,
moving e refreezing per poter arrivare, una volta analizzati i dati dei questionari, ai risultati e,
infine, alle conclusioni.
Attraverso le foto allegate a questa tesi si vuole alleggerire la lettura, offrire qualche
impressione a persone che non conoscono la “Casa Madonna dell’Uliveto” e cercare di
trasmettere al lettore la particolare bellezza estetica del posto, l’impegno e la cura
straordinaria che si dedicano a questa realtà per creare un ambiente piacevole.
7
CAPITOLO 1
PREMESSA ALLA RICERCA
1.1. Definizione di ‘consegna’, di ‘consegna al letto’ e
di ‘partecipazione’
→ Lo scopo della consegna consiste nel passaggio d’informazioni aggiornate,
nel trasferimento della responsabilità di un certo numero di pazienti al prossimo turno. La
forma tradizionale della consegna in sala infermieri si svolge maggiormente in modo
unidirezionale. L’obiettivo principale della consegna risulta la continuità assistenziale, per
poter garantire un’assistenza individuale adeguata. La consegna come incontro regolare fra i
professionisti ha anche funzioni come quelle dell’educazione, dell’insegnamento,
dell’apprendimento, di un debriefing emozionale, di una fonte di supporto e della coesione del
gruppo. (Lally 1998). La consegna offre opportunità per la socializzazione e promuove lo
sviluppo di familiarità e iniziazione all’interno di un gruppo sociale (Meissner 2007,
Hopkinson 2002).
Nella sua storia degli ultimi 150 anni la professione infermieristica ha avuto forti
impulsi dal nazionalismo, da episodi bellici e dalla vita militare. Per l’Italia si ricorda
l’importanza e l’idealizzazione della crocerossina dall’inizio del novecento, ampiamente
propagandata durante la prima guerra mondiale. Gerarchia, autorità e paternalismo
determinano il rapporto fra i professionisti fino ai nostri giorni. Così non deve meravigliare
l’uso di una terminologia legato al linguaggio militare, nata sul campo di battaglia e nelle
caserme, ancora oggi diffusa ampiamente in sanità come dimostrano p.e. termini come
‘triage’, ‘guardiola’ o la stessa ‘consegna’. Zingarelli elenca diversi significati per ‘consegna’
fra cui: “affidamento di qualcuno in custodia o in possesso”. Evidente si dimostra l’uso
militare: “a) prescrizione tassativa vincolativa stabilita per i servizi di guardia e di sentinella, b) punizione
lieve per militari e graduati di truppa, consistente nella privazione della libera uscita.”
8
Sarebbe il compito della professione infermieristica in Italia ridefinire anche il suo
linguaggio, sviluppando e divulgando termini che corrispondono alla nuova immagine della
figura dell’infermiere. In quanto parte del linguaggio comune, nell’ambito di questa ricerca si
vuole utilizzare ancora il termine di consegna. Ma poiché, con questo studio pilota si propone
un metodo innovativo, si ritiene necessario riflettere sulla sostituzione di ‘consegna’ con, p.e.,
‘scambio di informazioni’ o ‘aggiornamento infermieristico’.
→ Che cosa si vuole introdurre nella pratica assistenziale? Questo studio
accompagna l’introduzione della consegna infermieristica al letto del paziente nella
struttura dell’Hospice “Casa Madonna dell’Uliveto” di Albinea (RE). Si tratta di una visita
giornaliera dell’infermiere che conclude il turno con l’infermiere e Operatore Socio Sanitario
che subentrano e che ha luogo nella camera del paziente. Con la partecipazione attiva del
paziente ed eventualmente anche del caregiver presente, viene svolto un aggiornamento
reciproco sulle condizioni fisiche e psichiche del paziente e sul programma assistenziale.
Uno scambio costruttivo fra operatore e paziente presuppone un atteggiamento di stima,
autenticità, sincerità e empatia nei confronti di quest’ultimo. Sono necessarie la capacità
dell’ascolto attivo e la conoscenza di alcune regole comunicative.
La consegna al letto è un provvedimento per promuovere la qualità assistenziale.
Lo scambio al letto del malato solitamente si completa con uno scambio di informazioni in un
luogo appartato.
→ Il concetto di partecipazione nella letteratura viene ampiamente discusso,
esiste però poca chiarezza e moltissime definizioni diverse. Le definizioni si distinguono in
relazione alla visione ideologica, economica, sociale e legale dell’autore. In senso etimologico
il verbo partecipare proviene dal latino dalle parole pars (parte) e capere (prendere) e
necessita un oggetto. Si possono trovare cinque caratteristiche fondamentali di partecipazione
(Heering 2006):
I. La presenza di una relazione
II. La compensazione o la diminuzione di una differenza di competenza o di sapere fra le persone
III. La compensazione di uno squilibrio di potere
IV. L’occuparsi di attività fisiche o intellettuali
V. Un vantaggio (positivo)
Spesso il termine partecipazione è sinonimo di ‘coinvolgimento del paziente’,
‘collaborazione’ o ‘relazione fra partner, partnership’. Zingarelli definisce il verbo
9
‘partecipare’: “essere o diventare partecipe, dividere con altri una condizione”, e
‘partecipazione’ come “la presenza più o meno attiva ad un avvenimento o in una situazione.”
Foto 4 Ingresso dell’Hospice
1.2. La revisione della letteratura
1.2.1. Strategia
Nella ricerca bibliografica sono state consultate le banche dati elettroniche
MEDLINE (PUBMED), Cumulated Index to Nursing & Allied health Literature (CINAHL),
Indice della Letteratura Italiana di Scienze Infermieristiche (ILISI), Datenbank für
wissenschaftliche Schriften in der Pflege (WISE) e il motore di ricerca GOOGLE. Molti
articoli citati sono stati recuperati in full text con l’aiuto della Biblioteca Medica di Reggio
Emilia. Le parole chiave nei database inglesi includevano ‘bedside handover’, ‘intershift
report’, ‘handoff communication’, ‘shift handover’, bedside reporting’. Parole chiave nei
database tedeschi: ‘Übergabe’, ‘Übergabegespräch’, ‘Pflegevisite’; in lingua italiana:
‘consegna’.
In ILISI sono stati visualizzati 5 articoli, in WISE 1 articolo, in CINAHL 43 e in
MEDLINE sono stati individuati 194 articoli. Sono stati considerati esclusivamente articoli
che si occupano delle consegne in ambito infermieristico. L’autore ha escluso articoli che
10
approfondiscono il termine consegna (p.e. usando il termine libero di ‘bedside reporting’) in
collegamento con tecnologie o campi di medicina molto specializzati.
Gli articoli sono stati scelti secondo la data di pubblicazione (dal 1990) e per la loro
disponibilità in full text attraverso la rete o in collaborazione con la Biblioteca Medica. Sono
stati esclusi articoli senza abstract. Nonostante l’autore abbia confrontato il tema nell’ambito
di diverse presentazioni durante il corso di laurea biennale, la ricerca della letteratura ha
dovuto concentrarsi su alcuni articoli per motivi di tempo limitato.
Deve essere considerato che la maggior parte degli articoli provengono da altri paesi
con un differente sistema sanitario, una eventuale differente filosofia del nursing e non tutti
gli aspetti da loro trattati sono applicabili nella sanità italiana. Non tutte le conclusioni da loro
rilevate possono essere semplicemente trasferite nel contesto italiano (Heering 2002). Si
ritiene utile poter usufruire delle fonti bibliografiche in lingua italiana, tedesca e inglese. Si
considera interessante l’esperienza del metodo nei paesi di lingua tedesca, oramai ricca e
consolidata, valutando quella realtà infermieristica per motivi organizzativi (vedi anche
Meissner 2007) e di sviluppo storico più vicina a quella italiana che non quella dei paesi
anglosassoni.
1.2.2. Uno sguardo sul panorama delle pubblicazioni
Benaglio et al. (2006), in uno dei pochissimi articoli in lingua italiana sul tema,
intravede la consegna al letto come sfida per il futuro. Nell’introdurre il tema nel panorama
italiano, si accenna a qualche vantaggio e svantaggio del metodo che gli autori hanno
elaborato non da esperienza propria ma sulla base di 12 articoli scelti tra la letteratura
mondiale. Nel dibattito critico dell’articolo concludono gli autori:
” Si pone quindi con urgenza la necessità che gli infermieri, all’inizio del turno, vedano i loro malati, li
osservino per integrare questi elementi nei dati riferiti dai colleghi o dagli operatori di supporto.
Iniziare con un giro di consegna al letto dei malati potrebbe essere una strategia efficace per prenderli
in carico.” (108)
La ricerca di Timonen (2000) costituisce la fonte principale dell’articolo appena
accennato. Gli autori italiani si riferiscono quindi alla sua esperienza finlandese che, come
descritto qui, nel 2000 era stata avviata, ma doveva ovviamente ancora essere implementata in
modo migliore.
Ricevi informazioni sui nostri servizi, sulle offerte e non perdere news e consigli su università e lavoro.
