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1 Il Servizio Sanitario Nazionale: lo scenario
generale
Il Servizio Sanitario si trova oggi a dover mantenere e migliorare la propria capacità di
offerta di prestazione e di servizio secondo criteri di efficienza, di produttività, di economicità
e di qualità per contenere e ridurre il costo del sistema e per massimizzare i benefici. La causa
principale di questo trend è il contesto socio-economico che oggi vive il Paese caratterizzato
da:
Invecchiamento della popolazione e maggiore bisogno di assistenza
Inadeguati investimenti nella prevenzione
Crescita del consumo farmaceutico e utilizzo improprio delle prestazioni
Progresso scientifico e innovazione tecnologica degli strumenti di diagnostica
La sanità costituisce, inoltre, una risorsa produttiva fondamentale per il Sistema Paese e
contribuisce in modo rilevante alla formazione del PIL: l’industria della salute è uno dei
principali settori produttivi, sia di ciascuna regione sia di tutta la Nazione. Il contributo del
sistema sanitario all’economia nazionale in termini di valore prodotto da tutta la filiera
comprendente la ricerca, l’industria, il commercio e i servizi, costituisce una delle prime voci
nella composizione della ricchezza del Paese. La realizzazione e l’erogazione di servizi evoluti
per la sanità, tuttavia, non sono finalizzate solo a migliorare la salute della popolazione ma
sono anche un’occasione per lo sviluppo di nuovi centri di attività e per la crescita di nuove
figure professionali. (1)
Con l’intento di migliorare la posizione e il ruolo della sanità in tale contesto, agli inizi
degli anni Novanta il Servizio Sanitario Nazionale Italiano (SSN) ha subito un processo di
aziendalizzazione con un passaggio da forme organizzative fortemente burocratizzate a una
gestione orientata per obiettivi e risultati, finalizzata all’ottimizzazione nell’uso delle risorse e
alla razionalizzazione della spesa. Tale rivoluzione, iniziata con il D. Lg n. 502/92, interviene
sul complesso delle leve gestionali, tipiche di ogni azienda, quali: la definizione degli assetti
organizzativi, la pianificazione strategica, gli strumenti di programmazione e controllo
direzionale e operativo. Questo processo di trasformazione delle strutture erogatrici di servizi
sanitari (unità sanitarie locali e ospedali) identifica un sistema di nuove regole di
funzionamento capaci di realizzare un nuovo rapporto tra risultati di assistenza e di salute e
risorse impiegate. Obiettivo del management nelle strutture sanitarie è organizzare, pianificare
e controllare le risorse necessarie alle attività proprie delle aziende, secondo criteri e modalità
operative finalizzate all’impiego ottimale delle risorse, per influire significativamente sul
raggiungimento degli obiettivi di salute del paziente.
Infatti, nonostante il processo di aziendalizzazione imponga l’adozione di un modello che
focalizzi l’attenzione sull’economicità della gestione del SSN, il legislatore rispetta la
centralità del paziente: il SSN assicura attraverso risorse pubbliche […] i livelli essenziali di
assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della
persona umana, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità
delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché
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dell’economicità nell’impiego delle risorse (2). Il dettato normativo oltre a porre in evidenza
l’esigenza di assicurare i livelli di assistenza previsti in sede di pianificazione, sottolinea da un
lato che le caratteristiche dell’offerta di prestazioni sanitarie devono essere in grado di
garantire l’equità nell’accesso ai fruitori, la qualità e l’appropriatezza (devono, cioè, essere
effettivamente utili sulla base delle competenze attuali), dall’altro che le risorse impegnate a
tale scopo soddisfino il requisito dell’economicità, ossia che siano congruenti con gli obiettivi
di salute da soddisfare.
La specificità dei processi sanitari e del modello istituzionale del Sistema Sanitario
Nazionale rende particolarmente complesse le attività di progettazione e pianificazione del
sistema organizzativo. Infatti, le strutture sanitarie rappresentano sistemi complessi per diverse
variabili, al pari di altri sistemi quali le industrie manifatturiere, le centrali nucleari, la difesa
militare.
La complessità genera rischi e per ridurre il rischio bisogna mettere ordine. La logistica
intesa come attività di coordinamento e sincronizzazione di movimenti e spostamenti di cose o
persone rappresenta un elemento chiave nel controllo della complessità e quindi del rischio.
Con riferimento alle organizzazioni sanitarie, s’individuano le seguenti tipologie di beni e
servizi necessari allo svolgimento delle attività di tutela della salute (3):
Beni di consumo, siano essi beni sanitari o non sanitari, di cui le Aziende Sanitarie,
pubbliche o private, hanno bisogno per erogare i servizi di assistenza ai cittadini;
Farmaci, siano essi prodotti internamente (galenici) o acquistati all’esterno, sono le
sostanze utilizzate o somministrate al paziente allo scopo di ripristinare o correggere le
funzioni vitali;
Servizi di supporto ai processi clinici (servizi di pulizia, di gestione energetica, ecc.),
tutti servizi no core che le Aziende Sanitarie tendono a esternalizzare per concentrarsi
sui servizi di assistenza al paziente;
Grandi attrezzature e tecnologie biomediche utilizzate per le attività diagnostiche e di
cura dei pazienti;
Servizi sanitari, cioè servizi prodotti dai normali processi medici e clinici, forniti da
professionisti privati accreditati e da strutture cliniche private, attraverso le nuove
modalità di accreditamento;
Nell’attuale scenario sanitario una delle voci gravose nel bilancio delle Aziende Sanitarie è
solitamente rappresentata dal costo degli acquisti di beni di consumo e in particolare dal costo
dei farmaci. Infatti, nel 2009 la spesa farmaceutica ospedaliera, al netto della distribuzione
diretta dei farmaci, si è attesta a 4.2 miliardi di euro scostandosi dal tetto massimo di spesa
farmaceutica imposta dallo stato del ben 2.4%. (4)
Inoltre gli errori più diffusi che costituiscono un rischio per la salute del paziente sono dovuti
generalmente alla terapia farmacologica. Questo è quello che spinge alla ricerca di nuovi
modelli gestionali in grado di assicurare massima efficienza sia nella cura offerta dal sistema
sanitario sia nel minimizzare i costi di acquisto e di gestione.
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1.1 Il Farmaco
Su otto milioni di ricoveri in strutture pubbliche, circa 320 mila pazienti, cioè il 4%,
denunciano danni: tra gli errori più comuni si ritrovano quelli relativi alla terapia
farmacologica. La Società italiana di farmaci ospedalieri e dei servizi farmaceutici delle
aziende sanitarie (SIFO) mette in luce la dimensione del problema: i più importanti studi
internazionali hanno valutato l’incidenza degli errori della terapia farmacologica nell’ordine
del 5-15% su tutte le somministrazioni e del 15-20% di tutti gli errori sanitari. Il problema è
rilevante, come già detto, sia in termini di salute sia in termini economici. (5)
Gli errori farmacologici sono il risultato di molti fattori: confezioni di farmaci simili che
possono determinare uno scambio di prodotto, variabilità dei sistemi di registrazione delle
prescrizioni che possono indurre errori di dosaggio, errata interpretazione delle prescrizioni e
delle abbreviazioni, errata trascrizione delle prescrizioni, ecc.
Il rischio di errore emerge a tutti i livelli del processo di gestione della terapia farmacologica e
spesso ha radici ancora più a monte, come ad esempio nei processi di supporto quali
l’approvvigionamento, la pianificazione e lo stoccaggio.
La riduzione dell'obsolescenza dei prodotti, dei costi delle scorte e dell'immobilizzazione
di capitale sembra essere, invece, la soluzione migliore al problema degli sprechi: i farmaci
che ogni anno in Italia si disperdono all’interno del ciclo distributivo ospedaliero costano alla
collettività circa 300 milioni di euro. Ai quali vanno aggiunti altri 240 milioni tra farmaci e
altri beni sanitari che non sono somministrati ai degenti perché acquistati ma nel frattempo
scaduti. (6)
Negli ultimi quindici anni la spesa sanitaria ha avuto, in Italia, una crescita costante sia in
termini assoluti che in rapporto al Prodotto Interno Lordo (PIL).
Anni Ammontare Spesa SSN
(Miliardi di Euro)
Spesa pro-capite
(Euro)
PIL
(Miliardi di Euro)
Rapporto %
Spesa SSN/PIL
2004 90,528 1.556 1.391,530 6,51
2005 96,797 1.652 1.428,375 6,78
2006 99,615 1.690 1.479,981 6,73
2007 103,610 1.745 1.544,915 6,71
2008 160,650 1.796 1.572,243 6,78
Tabella 1 Spesa del Servizio Sanitario Nazionale - Trend dal 2004 al 2008 (fonte: Ministero della
Salute – Sistema Informativo Sanitario)
La tabella 1 mostra un incremento tra il 2004 e il 2008 che non significa di per sé
miglioramento della qualità dell’offerta di salute ma aumento della dispersione della spesa
corrente.
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Dato lo scenario appena descritto, le Aziende Sanitarie sono fortemente interessate a
ottenere un significativo risparmio sui costi attraverso la riprogettazione e/o riorganizzazione
di tutta la supply chain del farmaco e dei dispositivi medici, il tutto possibilmente senza
compromettere la sicurezza del processo e la prevenzione degli errori.
Quindi ritornando al concetto di rischio e complessità, gestione del rischio significa
controllo della gestione del farmaco, dal momento in cui esso entra in ospedale fino al
momento in cui giunge al paziente.
1.3 La logistica del farmaco
Per logistica s’intende Il processo di pianificazione, implementazione e controllo
dell’efficienza dei flussi e dell’immagazzinamento di materie prime, semilavorati e prodotti
finiti e delle relative informazioni dal punto di origine al punto di consumo al fine di
soddisfare i bisogni del cliente” (Council of logistics management)
In ambito sanitario, dove risultano fondamentali i concetti di economicità equità e qualità
dei servizi, la logistica è anche l’insieme delle tecniche che permettono di conseguire
economicamente le disponibilità di beni in quantità e qualità, tempi e luoghi in cui si
manifestano le esigenze dell’utilizzatore
La funzione logistica attraversa orizzontalmente tutta l’organizzazione: dalla funzione di
pianificazione, agli acquisti, alla produzione di beni e servizi, al marketing (tenendo in
evidenza la distribuzione fisica e la fase di erogazione delle prestazioni), fino all’area della
finanza, raggruppando in se attività che prima erano distribuite nei vari settori. Elemento
fondamentale è quindi il coordinamento fra i vari ambiti aziendali che permette il
raggiungimento di obiettivi comuni. La logistica è anche definita cuore dell’organizzazione
perché tutte le altre funzioni aziendali dialogano con essa e in tal senso si parla anche di
logistica integrata ossia di una realtà che taglia trasversalmente la struttura organizzativa e
connette le funzioni aziendali nel flusso fisico dei materiali e dei prodotti. In un panorama in
cui la struttura sanitaria è sempre più simile a una grande azienda, l’organizzazione logistica
gioca un ruolo fondamentale.
La logistica in sanità è innanzitutto a supporto dei processi di tipo core
1
. Applicare
l’approccio logistico in sanità significa disegnare e soprattutto realizzare processi le cui fasi
comprendono tutte le attività che sono inerenti le prescrizioni dei medici, la somministrazione
dei farmaci, la gestione dei beni economali, la gestione degli archivi, delle cartelle cliniche, dei
flussi documentali, la programmazione dei mezzi e delle modalità di trasporto, oltre a tutto il
flusso informativo associato a tali attività. Obiettivo della logistica sanitaria è riprogettare i
modelli organizzativi e ridefinire le logiche di funzionamento mirando al miglioramento dei
servizi erogati in termini di sicurezza per il paziente, affidabilità e riduzione degli sprechi,
conseguimento di economie di scala. Le Aziende Sanitarie e ospedaliere devono, quindi,
ricercare l’ottimizzazione dei servizi attraverso interventi capaci di garantire regolarità nella
consegna di beni sanitari e tecnici alle unità operative limitando i costi di stoccaggio e
movimentazione associati.
1
Attività clinico - assistenziali e percorsi diagnostici-terapeutici
11
Il flusso logistico del farmaco comprende le seguenti attività: (7)
Il ricevimento, il controllo e lo stoccaggio dei farmaci acquistati da fornitori esterni;
La prescrizione e somministrazione delle quantità indicate dal medico;
La preparazione degli ordini pianificati e urgenti provenienti dai centri di
responsabilità interni (ambulatori, divisioni) e validati dalla farmacia ospedaliera;
La preparazione delle unità di carico;
Il trasporto e la consegna delle unità di carico ai centri di responsabilità;
L'emissione della documentazione riguardante le varie attività;
L’evasione delle richieste straordinarie e urgenti;
La gestione dei resi e del materiale obsoleto;
La predisposizione dell’inventario annuale e degli eventuali inventari rotativi che si
rendono necessari in relazione a specifiche esigenze di verifica amministrativo-
contabile;
Le attività appena elencate hanno una natura molto differente tra loro tanto che la
riorganizzazione della funzione logistica richiede due diversi approcci: uno strategico a livello
sovraziendale e uno operativo - gestionale a livello di reparto utilizzatore. Non a caso in
ambito sanitario si parla sia di macro sia di micro logistica: la macro logistica si occupa della
logistica di approvvigionamento, dello stoccaggio, dei trasporti e della distribuzione ed è
lontana dal momento dell’utilizzo. La micro logistica si occupa della disponibilità del bene, del
suo consumo e della richiesta di ripristino delle disponibilità ed è vicina al momento
dell’utilizzo. La distinzione è sostanziale perché i due ambiti richiedono tempi di reazione,
livelli di efficienza e dettagli informativi completamente diversi. Inoltre, mentre per la macro
logistica gli operatori sono specializzati, per la micro logistica spesso gli operatori sono gli
stessi che poi erogano il servizio al paziente e ciò implica che lo sforzo organizzativo
principale per la micro logistica è favorire il servizio verso l’utente. Ne conseguono strumenti
informativi, tecnologie, processi organizzativi diversi che dovranno tuttavia integrarsi
perfettamente. (8)
Nell’ottica di una riprogettazione di tutta la supply chain del farmaco è necessario adottare
una nuova politica di gestione che sia di supporto sia alle attività a monte, in cui è impegnata la
macro logistica, sia alle attività a valle svolte in prevalenza nelle strutture ospedaliere e di cui
si occupa la micro logistica.
1.4 Una soluzione per la logistica: gestione centralizzata
Falivene et al. in A network model to manage pharmaceutical requirements in helthcare
structures presenta un nuovo modello organizzativo che prevede la centralizzazione degli
attuali magazzini in un unico centro di servizi in cui convogliare tutte le attività oggi
frammentate in una pluralità di magazzini. Si afferma così in ambito sanitario una logica di
aggregazione che consente la gestione unificata dei beni in un unico magazzino di ricevimento
12
e stoccaggio con l’abbattimento del livello di riordino, delle scorte e del relativo indice di
copertura.(Fig.2)
Se si considera la realtà italiana in cui lo sviluppo dei servizi connessi alla tutela della
salute pubblica è demandato alle singole regioni, allora è lecito ipotizzare la creazione di
un’unica Centralized warehouse da cui si riforniscono tutti i centri di cura (ospedali, cliniche
private, case di riposo, ecc) della stessa area geografica. I vantaggi che si ottengono con
l’introduzione di questa sovrastruttura sono innanzitutto lo sfruttamento di economie di scala
dovute ai grandi ordini e l’assorbimento delle aleatorietà sulle previsioni grazie ai grandi
numeri; si ottengono, inoltre, livelli di stock più bassi e quindi costi minori, magazzini più
piccoli e minor personale per le strutture sanitarie (9).
Inoltre potendo contare su una struttura centrale si superano alcuni limiti presenti
nell’attuale modello di gestione delle aziende sanitarie, come ad esempio la moltiplicazione
delle quantità dei prodotti gestiti e la duplicazione delle risorse impiegate nella gestione di
magazzino e di ordine da fornitori.
Grazie a una gestione centralizzata si ottengono i suddetti vantaggi se sussistono due
condizioni:
Un alto grado di standardizzazione del bene e del servizio in termini di caratteristiche
tecniche;
Una relativa omogeneità della domanda finale che si verifica quando le diverse
amministrazioni acquistano beni e servizi analoghi o molto simili tra loro.
Se si verificano queste condizioni, l’aggregazione della domanda produce un considerevole
aumento del potere di negoziazione dell’acquirente pubblico nei confronti del mondo della
fornitura, dal momento che un unico attore a livello centrale si sostituisce a una miriade di
amministrazioni decentrate, che non sono necessariamente coordinate né nei tempi né nelle
modalità di acquisto. Grazie all’aggregazione della domanda, quindi, si giunge a soluzioni
logistiche in grado di contenere la spesa e conseguire effettivi risparmi.
Centralized
warehouse
Healthcare
structure m
Pharmaceutical
company 1
Pharmaceutical
company 2
Pharmaceutical
company n
Healthcare
structure 1
Healthcare
structure 2
Healthcare
structure 3
t
t
Q
Q
DRP
MRP I
10 days
1 day
Figura 2 Gestione centralizzata del farmaco
13
La gestione centralizzata prevede che la struttura sanitaria (ad esempio l’ospedale)
dialoghi continuamente con il magazzino centrale e che esista un flusso d’informazioni che
viaggia in entrambe le direzioni (dall’unità ospedaliera al magazzino e viceversa). Infatti, da
un lato l’ospedale elabora proposte d’ordine di beni e farmaci in base alla situazione corrente
dello stock, alle richieste in essere, alle previsioni e a eventuali forzature, dall’altro il
magazzino centralizzato raccoglie le richieste e invia gli ordini di acquisto direttamente ai
fornitori cioè alle case farmaceutiche. Nascono così due problemi:
Il problema della condivisione di dati tra strutture e operatori diversi e la necessità di
avere standard comuni che rendano semplice la trasmissione e la comprensione degli
stessi;
Il problema della previsione della domanda e del calcolo del fabbisogno effettivo;
1.4.1 La condivisione dei dati
In una Comunicazione della Commissione Europea del 2005 si legge che tutti gli Stati
membri devono costituire reti d’informazione sanitarie tra i centri di cura (ospedali,
laboratori, case di riposo), utilizzando, ove opportuno, connessioni a banda larga.
Contemporaneamente la Commissione intende costituire reti europee d’informazione sulla
pubblica sanità e coordinare le iniziative europee di reazione rapida alle minacce per la
salute. (10) Per gli obiettivi di efficienza ed economicità che le Aziende Sanitarie devono
raggiungere, l’esistenza della banda larga è fondamentale: con questo termine, infatti, ci si
riferisce alla trasmissione e ricezione dati, inviati e ricevuti simultaneamente in maggiore
quantità, sullo stesso cavo. Tuttavia la Commissione Europea usa il termine banda larga in
un’accezione più ampia: come sinonimo di connessione più veloce di quella assicurata da un
normale modem. È soddisfatta così, anche, una delle esigenze chiavi in sanità: la tempestività,
ossia la capacità di trasmettere e ricevere informazioni in tempi brevi (referti, documentazioni
varie, disponibilità di farmaci o apparecchiature, ecc), dando la possibilità al medico di
prendere decisioni al momento giusto per assicurare la guarigione al paziente con uno spreco
di risorse minimo.
Nell’ambito di una rivoluzione logistica della struttura sanitaria che attraversi
trasversalmente l’organizzazione, l’adozione della banda larga è un’ottima soluzione non solo
per la funzione di approvvigionamento ma anche per la comunicazione tra vari operatori
all’interno della stessa struttura o di strutture diverse. Si pensi, ad esempio, alla comunicazione
dei referti clinici tra i laboratori e i reparti che ora avvengono tramite documentazione
cartacea: sia il rischio di smarrimento che il tempo impiegato raggiungono livelli molto alti e
inaccettabili.
La diffusione delle reti telematiche che permettono la trasmissione dei dati non basta a
risolvere il problema della loro condivisione, sia nel caso di informazioni relative ai beni di
consumo da trasmettere agli eventuali magazzini esterni sia nel caso delle più disparate
informazioni riguardo la cura del paziente. È necessario che i dati siano interpretati in maniera
comune da tutti gli operatori e da tutti i sistemi software impiegati e cioè bisogna adottare
soluzioni d’identificazione e codifica comuni. È chiaro, però, che un sistema d’identificazione
Ricevi informazioni sui nostri servizi, sulle offerte e non perdere news e consigli su università e lavoro.
