La facilitazione neuromuscolare propriocettiva (PNF) nel trattamento fisioterapico post-traumatico nel ginocchio dello sportivo

PREMESSA
Durante  il  mio  percorso  di  studi  ho  sentito  spesso  parlare  della  tecnica   di 
facilitazione neuromuscolare propriocettiva (PNF), ma rare sono state le occasioni 
in cui ho potuto vederla applicare in tirocinio, fino a quando nel corso del 3°anno, 
in un centro di riabilitazione in particolare, ho assistito all'applicazione del PNF 
durante  la  riabilitazione  del  ginocchio  dopo  ricostruzione  del  LCA o  dopo 
meniscectomia. Partendo già incuriosito dalla teoria, vista l'applicazione pratica 
del PNF,  non ho potuto non approfondire fino ad arrivare a voler improntare la 
mia  tesi  di  laurea  sull'argomento  anche  per  trovare  delle  risposte  a  tutte  le 
curiosità che mi sono posto come, ad esempio quale sia la tecnica di PNF migliore 
per  ricercare  l'aumento  del  ROM del  ginocchio,  oppure  per  quanto  permane 
l'aumento del ROM ottenuto dopo una seduta di PNF ed altre. Ad indirizzarmi 
sull'ambito  sportivo  è  stata  la  mia  passione  per  il  calcio  ed  ho  preso  in 
considerazione  il  ginocchio  perchè  nel  mondo  del  calcio  gli  infortuni  che  lo 
caratterizzano sono all'ordine del giorno e sono anche quelli che più facilmente 
possono compromettere una stagione.
INTRODUZIONE
Per PNF si intende la facilitazione neuromuscolare propriocettiva, un metodo per 
promuovere o sollecitare la risposta del meccanismo neuromuscolare attraverso la 
stimolazione  dei  propriocettori  (1),  terminazioni  insite  nelle  articolazioni,  che 
comunicano al sistema nervoso centrale (SNC) i movimenti che sta compiendo 
l'articolazione.
Il  PNF è una pratica basata  su schemi di  movimento diagonali  e  spiraliformi, 
questo per richiamare alla  funzionalità  del  movimento  (1).  Infatti  il  movimento 
funzionale  non  si  effettua  su  di  un  unico  piano,  ma  è  una  composizione  di 
movimenti piani diversi, con la caratteristica quindi di essere di tipo diagonale o 
spiraliforme.
Inoltre, le diverse tecniche di PNF, si basano su contrazioni alternate a fasi di 
rilassamento, ripetute e con inversione della direzione di movimento. Movimenti 
spiraliformi  o diagonali  su  più  piani,  continui  cambi  direzionali,  alternanza  di 
contrazioni e fasi  di rilassamento sono tutte caratteristiche che si ritrovano nel 
gesto  atletico,  per  questo  il  PNF  è  un  approccio  molto  utilizzato  nello 
riabilitazione sportiva (2).
Per  eseguire  movimenti  simili,  l'articolazione  deve  essere  totalmente  sana  e 
stabile, ed è qui che entra in gioco l'importanza dei propriocettori, che fornendo le 
giuste  informazioni  sul  movimento  istante  per  istante  al  SNC,  garantisce  la 
coordinazione  e  l'equilibrio  del  movimento.  Quando  le  strutture  articolari, 
qualsiasi sia il motivo, vengono a lesionarsi, l'azione dei propriocettori si altera (3), 
portando così ad instabilità articolare e al rischio di infortunio.
In ambito sportivo il ginocchio è spesso oggetto di infortuni sia diretti che indiretti 
e  per  la  maggior  parte  dei  casi  si  tratta  di  traumi  distorsivi  (4),  che a  seconda 
dell'intensità  del  meccanismo traumatico  possono provocare  lesioni,  parziali  o 
totali, a livello della capsula articolare, dei legamenti, delle cartilagini meniscali, 
della  cartilagine  articolare,  fino  a  produrre  lesioni  ossee.  Le  distorsioni  del 
ginocchio avvengono soprattutto negli adolescenti e negli adulti che praticano, in 
particolare lo sci, e gli sport da incontro come calcio, football, anche se non di 
rado vengono riscontrate in sport come tennis e atletica leggera. Queste lesioni si 
osservano  anche  in  conseguenza  a  traumi  indiretti  come  incidenti  stradali, 
domestici.
Con questa tesi mi propongo due obiettivi:
1. ricercare nella letteratura scientifica, evidenze che provino l'efficacia del PNF 
sull'aumento del ROM e sulla propriocezione, nella riabilitazione conservativa 
del ginocchio sportivo, dopo esito traumatico provocante la lesione dei tessuti 
molli. 
2.  ricavare dalla letteratura raccomandazioni che mi guidano nella pianificazione 
di una seduta fisioterapica in pazienti con traumi distorsivi del ginocchio, che 
utilizzi l'approccio che sottende il PNF, sia in termini di selezione della tecnica 
migliore, intensità, durata di applicazione, mantenimento dei risultati.
CAPITOLO I: FACILITAZIONE NEUROMUSCOLARE 
PROPRIOCETTIVA
1.1 Fondamenti del PNF
La  facilitazione  neuromuscolare  propriocettiva  è  stata  sviluppata  da  H.  Kabat 
insieme  a  M.  Knott  D.  Voss,  per  la  riabilitazione  neurologica  in  particolare 
spasticità e paresi. Le basi del PNF si basano sul fatto che la funzione muscolare 
non avviene lungo linee diritte, ma diagonali e spiraliformi (1). 
IMMAGINE 1: schema diagonale dell'arto superiore
Facilitazione,  per  definizione,  significa  favorire  o  accelerare  ogni  processo 
naturale ed è il contrario di inibizione, in questo caso indica l'effetto prodotto dal 
passaggio di un impulso nel tessuto nervoso, quando la resistenza del nervo è 
diminuita,  di  modo  che  una  seconda  applicazione  dello  stimoli  evochi  più 
facilmente la risposta. Propriocettivo significa ricevere stimolazioni entro i tessuti 
del corpo, mentre per neuromuscolare si intende pertinente ai nervi e ai muscoli.
Quindi le PNF sono definite come metodi di stimolo e velocizzazione di risposta 
dei  meccanismi  neuromuscolari  attraverso  stimolazione  di  propriocettori(1).  Le 
tecniche  PNF utilizzano  quattro  principi  neuromuscolari(2):  attività  articolare  e 
muscolare, irradiazione, legge di Sherrington di induzione successiva, e legge di 
Sherrington  di  innervazione  reciproca.  Il  riflesso  maggiormente  sfruttato  è  il 
riflesso miotattico, attivato dallo stiramento; gli organi del Golgi sono stimolati 
dalla pressione e dal tono muscolare, dalla pressione nei recettori articolari e dal 
riflesso  di  aggiustamento.  L'irradiazione  o  rinforzo  si  riferisce  ad  una  grossa 
azione muscolare volontaria  contro una resistenza che propaga una risposta  in 
altre zone muscolari. La legge di Sherrington di induzione successiva indica che la 
flessione  facilita  l'estensione  e  l'estensione  facilita  la  flessione  (2).  La  legge 
dell'innervazione reciproca si riferisce alla contrazione volontaria o riflessa di un 
muscolo  associata  al  simultaneo  rilassamento  del  muscolo  antagonista  per  la 
risposta inibitoria del fuso muscolare(6).
IMMAGINE 2: riflesso da stiramento
Per definizione e dimostrazione, le tecniche di questo approccio sono in rapporto 
a  risposte  normali  del  meccanismo  neuromuscolare.  E'  quindi  fondamentale 
conoscere i meccanismi neuromuscolari normali in toto, per comprendere il PNF.
Il normale meccanismo neuromuscolare è capace di una vasta gamma di attività 
motorie,  nell'ambito  della  struttura  anatomica,  del  livello  di  sviluppo  e  delle 
risposte  neuromuscolari  inerenti  e  apprese  in  precedenza  (5).  Le  innumerevoli 
combinazioni di movimento usate per far fronte alle necessità della vita, sono state 
acquisite  dal  soggetto  normale  attraverso  un  preciso  schema  di  sviluppo  e 
numerose situazioni di apprendimento che richiedono sforzo ed abilità. Il soggetto 
normale è dotato di riserve di abilità  che esprime in situazioni  di  tensione,  in 
accordo con le influenze ambientali e le decisioni volontarie.
Esistono nei movimenti variazioni di coordinazione, forza, ritmicità e resistenza, 
ma queste non impediscono un'adeguata risposta alle comuni richieste della vita.
Il meccanismo neuromuscolare deficitario non è in grado, proporzionalmente al 
grado di deficit, di rispondere alle richieste della vita  (5). La risposta può essere 
limitata  a  causa  di  un'anomalia  nello  sviluppo,  di  un  trauma,  di  malattie  del 
sistema nervoso del sistema muscolo-scheletrico. Il deficit si presenta sotto forma 
di  limitazione  di  movimento.  L'obiettivo  del  medico  e  del  terapista  diventa  il 
meccanismo neuromuscolare  deficitario:  cercare  di  svilupparlo  o  risvilupparlo. 
L'effetto facilitante è insito nei mezzi usati  dal fisioterapista  per modificare le 
limitazioni del paziente.
1.2 Procedure per la facilitazione
Le tecniche usate per il PNF includono:
• L'uso  di  contatti  manuali  specifici  (prese)  con  il  corpo  per  guidare  e 
facilitare il movimento
• Applicazione della massima resistenza tollerata
• Utilizzo di  comandi verbali e  non verbali per facilitare e correggere il 
movimento
• Evocazione del riflesso da stiramento massimo nel muscolo allungato
• Uso di tempistica e sequenza appropriate in ogni movimento
• Applicazione  di  trazioni (decoattazioni  articolari)  e  compressioni 
(coattazioni articolari) per stimolare i recettori articolari.
• Inserimento del  movimento  di  recupero,  per  ovviare  o ridurre  la  fatica 
prodotta dall'attività di resistenza.
• Uso di specifiche tecniche di attivazione per sviluppare il range totale del 
movimento volontario
• Uso di specifiche tecniche di rilassamento 
1.2.1 Tecniche specifiche di attivazione
Le Tecniche specifiche di attivazione sono le seguenti:
• Contrazioni  ripetute.   La  ripetizione  della  contrazione  muscolare  è 
necessaria per l'apprendimento motorio e lo sviluppo della forza, per la 
resistenza muscolare e la flessibilità. Il PNF utilizza precise sequenze o 
patterns  di  contrazione  isometrica,  concentrica  ed  eccentrica,  a  volte 
aumentate  con  l'applicazione  di  riflessi  neuromuscolari  (metodi  a  volte 
simili a quelli pliometrici). Per accentuare la risposta di una componente 
debole di uno schema, il movimento viene ripetuto finchè non si evidenzia 
la fatica. La fatica sarà ritardata e la risposta accresciuta, se il riflesso di 
stiramento è accoppiato con lo sforzo volontario del paziente di inziare il 
movimento.
• Inizio ritmico  .  Questa tecnica si usa per migliorare la capacità di avviare 
un movimento; comprende: il rilassamento volontario, movimento passivo 
e  contrazioni  isotoniche  ripetute  dei  principali  muscoli  coinvolti  nel 
pattern dell'agonista. E' utile nei pazienti che non sono in grado di iniziare 
i movimenti a causa della rigidità o spasticità.
• Inversione degli antagonisti.   Questa si ritrova  spesso nelle normali attività 
quotidiane  come  camminare,  correre,  segare  il  legno  remare  ecc.  Se 
durante  un'attività  gli  antagonisti  non si  invertissero  in  accordo  con  le 
richieste del tipo di attività stessa, questa ne risentirebbe in forza, velocità, 
coordinazione,  efficienza.  In  questo  caso  l'obiettivo  sarà  ripristinare  la 
normale inversione degli antagonisti  intervenendo sulla correzione degli 
squilibri creatisi. Il PNF utilizza 3 tecniche di inversione: inversione lenta,  
inversione lenta-tenuta, stabilizzazione ritmica.