12
Nel primo capitolo si chiarisce il concetto di “promozione della salute”, le
finalità che tale pratica si propone di raggiungere, la sua evoluzione storica, il
quadro normativo che agevola e favorisce questa pratica da parte delle
pubbliche amministrazioni, anche a causa del rinnovato rapporto tra queste
ultime e il cittadino e delle numerose innovazioni avvenute nel settore
sanitario. Successivamente vengono introdotti i principali soggetti istituzionali
preposti alla promozione della salute, oggi caratterizzati da un più vivace
interesse verso la comunicazione nel settore sanitario, anche a causa di
decisioni a livello nazionale e internazionale. Tale comunicazione deve, però,
essere costantemente verificata per fare in modo che i processi di promozione
della salute abbiano un reale successo.
Il secondo capitolo analizza, attraverso un approccio sociologico, il rapporto
tra i mass media e i temi della salute, alla luce dell’aumento vertiginoso
registrato negli ultimi anni della presenza di argomenti correlati alla salute nei
media tradizionali e nei nuovi media e della crescita della domanda di
informazione da parte dei cittadini. Attraverso l’approccio “ecosistemico”,
portato avanti in Italia soprattutto grazie ai contributi di Ingrosso, viene
chiarito come i media partecipino alla costruzione sociale della salute e che
tipo di comunicazione svolgano in questo ambito.
Nel terzo capitolo viene preso in esame lo stato attuale della promozione della
salute nella Provincia Autonoma di Trento, descrivendo le iniziative nel
campo della comunicazione dei due principali soggetti istituzionali
(l’Assessorato alle Politiche per la Salute e l’Azienda Provinciale per i Servizi
Sanitari), chiarendo le regolamentazioni esistenti in materia, le relazioni fra i
due soggetti, le finalità della loro azione, le strategie e gli strumenti impegnati
13
in questo ambito. Dopo un’introduzione che chiarisce lo stato di salute della
popolazione trentina e il grado di soddisfazione dei cittadini verso le
istituzioni e strutture sanitarie, il capitolo illustra come la pubblica
amministrazione trentina è impegnata concretamente nella comunicazione e
nella promozione della salute: l’Assessorato alle politiche per la Salute con il
“Progetto comunicazione per la Salute” e l’Azienda Provinciale per i Servizi
Sanitari con numerose attività.
L’ultimo capitolo è dedicato all’analisi di due esempi concreti nel campo della
promozione della salute. Si tratta di due campagne di comunicazione della
Provincia Autonoma di Trento (“Campagna per un uso corretto dei farmaci”,
e “Campagna per la salute e sicurezza sul lavoro”) che vengono analizzate
prendendo in considerazione soprattutto gli aspetti organizzativi e preparatori.
Queste campagne rappresentano un esempio concreto di promozione della
salute, di stili di vita, atteggiamenti e comportamenti favorevoli alla salute
della Provincia Autonoma di Trento, realizzate attraverso la metodologia del
marketing sociale.
15
Capitolo I
La promozione della salute
“La promozione della salute costituisce
un’impresa entusiasmante che lancia tutti noi, a
livello individuale e collettivo, una valida
sfida, e che nel tempo diventerà uno strumento
per misurare il progresso del genere umano”
Alberto Zucconi – Patty Howell
1.1 Dalla prevenzione alla promozione della salute
Da ormai più di un decennio sono stati avviati numerosi programmi di
promozione della salute sia da parte di pubbliche amministrazioni sia da parte
di altri attori sociali. Si tratta di una tendenza relativamente nuova,
conseguenza dei numerosi cambiamenti che hanno investito il settore delle
politiche pubbliche e delle riflessioni attorno ai temi della sanità e della salute
in particolare.
Il passaggio, avvenuto negli anni ottanta, da una nosologia dominata dalle
malattie infettive ad una nosologia dominata dalle patologie cosiddette
cronico-degenerative, ha contribuito ad una profonda evoluzione della
prevenzione e dell’educazione sanitaria impegnate sempre meno su interventi
specifici per curare singole patologie e sempre più con l’obiettivo di
migliorare gli stili di vita e l’ambiente in cui vive l’individuo (Modolo 1989,
25). Il termine “educazione sanitaria”, che rimanda a interventi mirati
nell’ambito di un rapporto asimmetrico con il cittadino/paziente, ha lasciato il
16
posto a quello di “promozione della salute”: ciò ha segnato il passaggio da
una semplice “strategia della prevenzione” ad una strategia integrata che
privilegia la rimozione di cause di patologie o di fattori di rischio ed azioni
mirate a mantenere l’equilibrio della salute, raggiungibile solo con la
responsabilizzazione del soggetto e con il miglioramento dell’ambiente in cui
vive (Modolo 1989, 30). Tuttavia per tutti gli anni ottanta con il termine
“educazione sanitaria” si intendevano tutte le strategie preventive ed
educative in materia sanitaria.
1
Il dibattito terminologico fra “educazione
sanitaria”/“educazione alla salute” e “promozione della salute” fu molto
acceso, soprattutto nel mondo anglosassone circa la distinzione tra “Health
Promotion” e “Health Education”
2
, ed è ancora oggi possibile trovare
discussioni fra gli studiosi sul diverso campo d’azione dei due termini
3
.
Attualmente, soprattutto nella pubblica amministrazione, si predilige
utilizzare il concetto di “Promozione della salute” perché ritenuto più
completo e intuitivo, meno prescrittivo rispetto alla sola educazione sanitaria
e in linea con il linguaggio adottato da numerosi documenti dell’Oms
(Organizzazione mondiale della sanità).
Nell’ambito della “promozione della salute” si incominciano ad affrontare i
problemi legati alla salute con un approccio sistemico chiamato “modello
Centrato sulla Persona” (Zucconi 2003, 178): questo modello si propone di
1
In Italia il primo riferimento all’educazione sanitaria si avrà con la legge n.833/78, che
aveva come scopo l’unificazione dei diversi momenti dell’intervento sanitario, dove questo
termine è usato all’art. 2. La legge infatti “auspicava la formazione di una moderna
coscienza sanitaria sulla base di un’adeguata educazione sanitaria del cittadino e della
comunità”
2
Ne sono testimonianza i numerosi articoli usciti sull’Health Education Journal negli anni
ottanta. Cfr. Ewles , Simnett (1995), p. 22
3
Un interessante dibattito in merito alla terminologia è proposto da Saccheri (2003), pp.
93-101
17
considerare l’individuo nella sua interezza, tenendo conto delle sue relazioni
sociali e familiari, dell’importanza della salute e del benessere psico-fisico,
senza scordare che, essendo la salute un costrutto sociale, è soggetta a
variazioni in base al contesto in qui viene considerata. Questo modello
implica l’avvio di numerosi processi di promozione della salute in differenti
ambiti (familiare, scolastico, lavorativo, ospedaliero, sanitario ecc.) e che
molteplici siano gli attori chiamati a svolgere un ruolo in questo processo:
dall’istituzione pubblica passando per le associazioni, fino ad arrivare ai
privati cittadini. Essi, in particolare, sono l’obiettivo al quale si rivolgono le
strategie preventive messe in atto nell’ultimo decennio: al cittadino non solo
è stato riconosciuto il ruolo di protagonista delle scelte riguardanti la sua
salute e quella degli altri, ma lo si è anche reso responsabile delle decisioni
in questo ambito, anche a livello politico.
Il passaggio a questo modello di promozione della salute centrato sulla
persona, un’analisi più organica e globale dei problemi connessi alla salute, è
stato favorito da alcuni cambiamenti che hanno investito l’ambito della salute
e la società stessa: numerosi mutamenti che hanno portato a svolte anche
epocali nel modo di vivere e di considerare la salute. Oggi nella nostra società
industrializzata sono sensibilmente cambiate le cause di malattie e dei fattori
di rischio, la tipologia di patologie, le condizioni igieniche, sanitarie e
ambientali nelle quali si vive. Esistono poi nuovi indirizzi preventivi, in
particolare per le patologie cronico-degenerative, che richiedono interventi
precoci che scongiurino situazioni irreversibili. Nel corso del secolo scorso
poi le società occidentali hanno subito dei cambiamenti demografici che
hanno comportato un aumento della vita media e della proporzione di
18
popolazione anziana e che hanno obbligato a gestire le ricadute di questi
squilibri sull’intera società e sulle politiche sociali. Parallelamente si è avuto
uno sviluppo importante della ricerca medica e farmacologia, della
sperimentazione scientifica oltre che della tecnologia impiegata per la cura
delle patologie: la scoperta di nuove cure e vaccini hanno portato
all’estinzione di numerose malattie, aumentando le aspettative dei cittadini
nei confronti della medicina e delle tecniche di cura. Numerosi cambiamenti
sociali hanno inoltre creato una domanda di maggior benessere personale e di
maggiore consapevolezza sulla salute da parte dei cittadini, anche in relazione
ai rimedi da adottare nel caso di situazioni di crisi. Infine lo sviluppo dei
media ha amplificato la conoscenza e l’informazione in materia sanitaria, ha
moltiplicato i canali di comunicazione con gli utenti ed ha garantito agli
operatori del settore e alle pubbliche amministrazioni uno strumento efficace
con cui promuovere la salute e attuare politiche preventive (Modolo 1989,
30).
Anche le ricerche demoscopiche hanno descritto sin dagli anni ottanta un
nuovo approccio alla salute dei cittadini che hanno sviluppato una
concezione della salute vista non come esclusiva assenza di malattie (e quindi
collegata alla terapia e ai farmaci), ma come un obiettivo positivo da
raggiungere e mantenere anche attraverso la prevenzione. Sul piano dei valori
prende così corpo una cultura autonoma della salute, non limitata da una
visione negativa, ma impegnata nel conseguimento del benessere, come
testimonia il crescente consenso che si registra in quegli anni per le
dimensioni dell’efficienza fisica, dell’aspetto estetico, di tematiche legate
all’ecologia e agli stili di vita sani. Naturalmente l’adesione a questa nuova
19
concezione della salute, diversificata e non univoca all’interno della società,
non sempre ha determinato mutamenti concreti nelle abitudini e negli stili di
vita, anche se dimostra un cambiamento importante a livello cognitivo di cui
un’azione di promozione della salute deve tenere conto (Bosio 1993, 95-119).
Anche a causa di questi numerosi cambiamenti l’approccio della promozione
della salute è oggi un’indicazione concreta e operativa rivolta ai governi e a
chi si trova ad operare nel contesto sanitario. Si tratta di una vera e propria
“tecnologia operativa” che deve essere utilizzata nel lavoro quotidiano degli
operatori sanitari e di coloro che hanno in mano la gestione politica della
salute dei cittadini: non si tratta soltanto un insieme di buone intenzioni
astratte (Favaretti, De Pieri 2001a, 67). Il passaggio dalla semplice azione di
prevenzione ad un’azione mirata e integrata di promozione della salute ha
rappresentato un punto di svolta che coinvolge singoli individui e comunità,
ha comportato interventi su più settori fra loro contingenti e diversificati e
necessita di una diversa cultura della salute che richiede conoscenze nuove e
aggiornate sui problemi della salute, nuovi approcci metodologici e nuove
modalità per risolverli. (Modolo 1989, 32)
1.2 La legittimazione della promozione della salute: la Carta di
Ottawa
La piena legittimazione sul piano internazionale la “promozione della salute”
la raggiunge con la Carta di Ottawa, un documento dell’ Organizzazione
Mondiale della Sanità frutto del primo Congresso Internazionale sulla
20
Promozione della salute, riunitosi ad Ottawa in Canada dal 7 al 21 novembre
1986
4
. La Conferenza di Ottawa fu soprattutto una risposta alla richiesta
sempre più diffusa di un nuovo movimento mondiale per la salute che
prendesse in considerazioni i mutamenti in campo sanitario e la nuova natura
delle patologie. La carta si pone sulla scia di due importanti provvedimenti
dell’Oms in materia: la dichiarazione Alma-Ata, approvata alla conferenza
Oms/Unicef tenutasi ad Alma-Ata, nell’ex Urss, nel settembre 1978 nella
quale si indicano le linee guida per l’orientamento dei servizi sanitari e,
secondariamente, la campagna mondiale "Salute per tutti" lanciata all’inizio
degli anni ottanta dall’Oms e basata sulla realizzazione entro l'anno 2000 di
trentotto obiettivi di salute ("Health Targets") definiti come "obiettivi
specifici" per migliorare lo stato di salute dei cittadini.
5
Inoltre già fin dal
1984 era stato definito dall’ Ufficio regionale per l’Europa dell’Oms un
nuovo programma di “Promozione della salute”.
Nella Carta di Ottawa la promozione della salute viene definita come “il
processo che mette in grado gruppi e individui di aumentare il controllo sui
fattori determinanti della salute e di migliorarla”
6
. Si aggiunge che “per
completare uno stato di benessere fisico, mentale e sociale, l’individuo o il
gruppo devono essere in grado di identificare e realizzare le proprie
aspirazioni, di soddisfare i propri bisogni, di modificare l’ambiente o di
4
In Italia un momento importante per la legittimazione della promozione della salute si avrà
già nel convegno tenutosi a Reggio Emilia il 23-24 marzo 1986 sul tema “Dalla prevenzione
della malattia alla promozione della salute. Ricerca scientifica, iniziativa pubblica, attività
volontarie e informali, ruolo degli operatori professionali” i cui lavori sono raccolti nel testo
“Dalla prevenzione della malattia alla promozione della salute” curato da Marco Ingrosso
5
Per un approfondimento su questo tema si veda Ingrosso (1987), pp. 15-20
6
Una traduzione della “Carta di Ottawa” è presente in Promozione della salute e marketing
sociale, Punto Omega, anno III/2001, n. 5/6, Ed. Provincia Autonoma di Trento, p. 131,
traduzione a cura di Giovanni Martini
21
adattarvisi”. Una definizione che coinvolge innanzitutto il singolo individuo,
direttamente responsabile della propria condizione di salute: tutti gli
interventi promotori di un miglioramento delle condizioni di salute dovranno
necessariamente basarsi su di un processo che consenta a tutti i cittadini di
accrescere la propria autodeterminazione sulla salute al fine di rafforzarla
(Zucconi 2003, p. 184). Empowerment è il termine che generalmente
definisce questo processo che porta l’individuo ad assumere maggiore
responsabilità nelle scelte, un maggior peso nella gestione del potere sociale
ed una maggiore partecipazione alle scelte politiche. E’ un termine usato
anche in altri ambiti, soprattutto quelli dell’associazionismo e della cosiddetta
“Cittadinanza Attiva”, dove assume il significato di “efficacia che emerge
quando la gente comprende che può risolvere i problemi che si trova di fronte
e ha il diritto di contestare condizioni ingiuste”
7
.
La Carta fa un riferimento esplicito anche al gruppo di cui l’individuo fa
parte: egli è infatti il centro di numerose relazioni che rafforza
quotidianamente e con la sua azione può facilmente influenzare l’ambiente e
le persone che lo circondano. Si precisa che la “promozione” non è vista solo
come un miglioramento delle condizioni di salute o della cura epidemiologica
o patologica ma è vista come un’azione integrata che abbia anche
conseguenze dirette sulla qualità della vita sociale della persona. La
promozione della salute è dunque quel processo attraverso il quale le persone
vengono messe nelle condizioni di aumentare il loro controllo verso la salute
7
Questa definizione è proposta in Rubin, H., Rubin, I., Community Organizing and
Development, Macmillan Publishing Company, New York, 1992, p.62; sul concetto di
“empowerment” si veda anche Moro (1998), Cap 3
22
e sono quindi in grado di migliorarla, attraverso un controllo diretto e
responsabile dei fattori che determinano lo stato di salute (Ingrosso 1987, 30).
Il Documento, dopo aver definito il concetto di “promozione della salute”, si
sofferma su quello di “salute” vista come una “risorsa di vita quotidiana, non
come obiettivo di vita: un concetto positivo, che insiste sulle risorse sociali e
personali, oltre che sulle capacità fisiche” e che punta a raggiungere quello
stato di vita desiderabile che la carta definisce “benessere”. Già nell’atto
fondativo dell’Oms , la sua Costituzione del 1948, era presente in nuce questa
accezione di salute, che viene definita come “uno stato di completo
benessere fisico, mentale e sociale, non solo l’assenza di malattie.”
8
La Carta
di Ottawa propone una definizione che coinvolge più dimensioni della
persona (fisica, psichica, emotiva, relazionale, spirituale e sociale), che sono
interdipendenti e interagenti oltre che da considerare in una visione globale.
In questo contesto la questione della salute, come sottolinea Ingrosso, viene
affrontata alla luce di nuovi termini socio-biologici e richiede un nuovo
paradigma ed una mutata concezione della salute che non si coniuga con una
centralità fisica o di peso sociale esclusivo della struttura sanitaria (Ingrosso
1987). Secondo la Carta di Ottawa i requisiti della salute, bene essenziale per
lo sviluppo sociale, economico e personale ed aspetto fondamentale della
qualità della vita, sono “la pace, un tetto, l'istruzione, il cibo, il reddito, un
eco-sistema stabile, la continuità delle risorse, la giustizia e l'equità sociale”.
La conferenza stabilì inoltre due importanti principi: il primo è quello
dell’uguaglianza nella salute, come obiettivo primario dell’azione di
8
Nella Costituzione dell’Oms la salute è così definita: “Health is a state of complete
physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity”.
La Costituzione è consultabile al sito http://www.who.int/about/en/
23
promozione. Ciò implica che deve essere garantita a tutti un’assistenza
minima sanitaria e che devono essere abbattute le barriere che la
impediscono, per raggiungere il “massimo potenziale di salute”. Il secondo
principio afferma che i requisiti e le potenzialità della salute non possono
essere garantiti dal solo settore sanitario: questo assunto obbliga tutte le
istituzioni e gli attori sociali presenti sul territorio (l’Unione europea
attraverso i governi nazionali, i ministeri interessati, l’Istituto superiore di
Sanità, le autorità locali, i settori sanitari, sociali ed economici, le
organizzazioni volontarie, il mondo non profit, l'industria e i mezzi di
comunicazione) ad essere attivamente impegnati nella mediazione dei diversi
interessi presenti nella società ai fini della promozione della salute, in base
alle proprie possibilità, capacità e risorse. Questa situazione si sta verificando
anche in Italia dove la crisi che ha investito il cosiddetto welfare state
9
(stato
sociale) negli anni ottanta ha portato numerose associazioni non profit ad
impegnarsi in ambiti (es: assistenza sanitaria) un tempo di dominio esclusivo
dello Stato (Barbetta; Maggio 2002, p. 30).
1.3 I fattori determinanti della salute
Stabilito cosa si intende per “promozione della salute” e che senso amplio e
composito viene attribuito dall’ Oms al termine “salute”, è necessario
9
Per “welfare state” si intende “l’assunzione da parte dello Stato di un sempre maggior
numero di funzioni (assistenza ai poveri, difesa della salute, assicurazioni sociali varie,
istituzione pubblica ecc.) nei confronti degli appartenenti alla comunità”. Questa definizione
è tratta da Mancini (2002), pp. 63-64
24
stabilire quali ne siano i determinanti ovvero che cosa influenza lo stato di
salute.
Come tutti i costrutti sociali anche la salute viene vissuta e percepita in
maniera differente in diversi contesti sociali e muta in presenza di fattori
sociali, culturali, etnici, di classe e di genere e nelle diverse società di
appartenenza. Secondo l’analisi di d’Houtaud e Field (Zucconi 2003, 87), ad
esempio, in Francia per le classi sociali più abbienti la salute ha sempre avuto
un valore personale, intrinseco ed autonomo, mentre le classi più disagiate la
percepivano come strettamente correlata alla loro forza produttiva, essendo
maggiormente dipendenti dal reddito generato dal lavoro. Gli studiosi sono
comunque concordi nell’individuare tre tradizionali prospettive comuni sulla
salute (Zucconi 2003, 88):
ƒ La salute assoluta cioè la salute come qualità dell’essere;
ƒ La riserva di salute cioè la salute come qualità dell’avere;
ƒ La salute come equilibrio cioè la salute come qualità del fare.
In questa prospettiva, che appare come la più completa, la salute ancora una
volta comprende il benessere fisico personale, quello psicologico e quello
sociale: da questa visione olistica della salute, che J.E. Ware concepisce
composta da quattro dimensioni (salute generale, sociale, mentale e fisica),
ha tratto ispirazione la Carta di Ottava
10
Non è tuttavia possibile ottenere il massimo potenziale di salute se non si è in
grado di controllare i fattori che la determinano. Agendo sui fattori che sono
responsabili dello stato di salute è possibile infatti migliorare lo stato
10
Le quattro dimensioni sono descritte in Zucconi (2003), p. 89 . Di questa visione olistica
della salute si parla anche in Ewles, Simnett (1995), p. 8
25
dell’individuo: essi hanno una natura sia biologica che comportamentale e
sono frutto di decisioni, in parte modificabili, prese dall’individuo o dalla
società attraverso le sue Istituzioni. Una visione moderna della salute e
un’azione efficace di promozione presuppone che si intervenga su questi
fattori affinché si possa ottenere un miglioramento delle condizioni
dell’individuo e conseguentemente dell’intera società. E’ possibile fare una
classificazione di questi fattori, raggruppandoli in base alle loro
caratteristiche
11
:
ƒ Fattori individuali: che possono essere biologici, (come le
predisposizioni genetiche), comportamentali, (come l’alimentazione) oppure
psicologici, (come l’autostima);
ƒ Fattori familiari (es.: la solidità della struttura familiare);
ƒ Fattori socioeconomici come lo status sociale, l’accesso
all’istruzione e alle cure sanitarie;
ƒ Fattori culturali che determinano le convinzioni sulla salute, le
pratiche e le abitudini sociali;
ƒ Abitudini di consumo: il costo e la disponibilità di beni e servizi;
ƒ Fattori ambientali: inquinamenti atmosferici, qualità dell’ambiente
circostante;
ƒ Struttura della società che include le leggi, le normative in materia,
la struttura sanitaria e di governo.
Lo stato di salute dell’individuo è influenzato da una combinazione di questi
fattori in relazione fra loro: essi determinano un’alterazione dello stato di
11
Questa classificazione dei fattori determinanti è proposta in Ewles , Simnett (1995), p. 15 e
in Zucconi (2003), p. 90
26
salute che può avere livelli di gravità più o meno elevati. Solo un’analisi
accurata di questi fattori, che si presentano in maniera e con combinazioni
differente a seconda delle specifiche situazioni e dei differenti contesti
sociali, può suggerire le strategie adeguate per un’efficace azione di
promozione che responsabilizzi i cittadini e aiuti il loro cambiamento.
1.4 Gli obiettivi della promozione della salute
La classificazione dei fattori determinanti della salute permette di individuare
i campi d’azione nei quali bisogna agire per ottenere un efficace
cambiamento degli stili di vita dei cittadini: la carta di Ottawa identifica
cinque obiettivi operativi per un’azione efficace di promozione della salute
12
.
Il primo obiettivo è quello di costruire una politica pubblica per la tutela della
salute (Create Healthy Public Policy), orientando tutte le politiche pubbliche
verso la promozione della salute e andando oltre la mera assistenza sanitaria.
Questo obiettivo investe numerosi attori (non solo quelli istituzionali) e
implica numerosi cambiamenti in campi fra loro molto diversi: le politiche in
materia sanitaria, le politiche sociali, i trasporti, l’agricoltura, il turismo, la
pianificazione urbana dei centri abitati ecc. Negli ultimi anni numerosi
processi hanno messo in crisi il modello totalmente pubblico, il Servizio
Sanitario Nazionale, facendo emergere anche altri attori che contribuiscono
alla promozione della salute in maniera paritaria, e qualche volta migliore, a
quella dello stato. Senza sminuire l’importanza della tutela pubblica della
12
Per un approfondimento si veda Ziglio (2001), pp. 5-11
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