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sanitaria. Del resto un uso errato o inefficace di questo strumento può di pari
passo determinare fenomeni negativi rilevanti (sfiducia, disorientamento,
fobie, errati comportamenti, malessere ecc) e può favorire gli industriali
della paura (abuso di farmaci, eccessivo richiesta d’esami strumentali, ecc).
Lo scopo di questa tesi è quello di valorizzare il ruolo della
comunicazione nel settore della prevenzione nei luoghi di lavoro quale
strumento essenziale per la diffusione della cultura della sicurezza nei
luoghi di lavoro e rilevare dai vari soggetti che incontriamo nella fase di
controllo (datori di lavoro, dirigenti aziendali, responsabili del Servizio di
Prevenzione e protezione, rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza,
coordinatori in fase di esecuzione nei cantieri), informazioni sulla efficacia
della nostra comunicazione al fine di:
-promuovere e realizzare Processi di Miglioramento della Qualità
interna nelle organizzazioni deputate alla tutela della salute dei
lavoratori e dei cittadini.
-capace di utilizzare le risorse disponibili in modo “ appropriato”
(basato sulle evidenze), efficace (misurato sulla base dei risultati) e
trasparente.
Appare opportuno che le strutture pubbliche, preposte alla
prevenzione della salute dei cittadini e dei lavoratori, si approprino e
mettano in atto metodi e strumenti avanzati per favorire il processo di
costruzione di una relazione sinergica per lo sviluppo di una migliore
qualità della vita.
Tale percorso non può che passare da quello dell’
“accreditamento” delle pubbliche amministrazioni.
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1. Il sistema sanitario e la relazione con il cittadino.
Nella recente storia del servizio sanitario Italiano vi sono state
tappe importanti che ci hanno condotto all’attuale sistema sanitario, tappe
che possono essere collocate tra prima e dopo la Riforma Sanitaria (Legge
833/78).
Il periodo precedente alla riforma è caratterizzato da due fasi.
ξUna prima fase contraddistinta dal grande sviluppo della “mutualità
volontaria”, organizzata dagli stessi lavoratori come “ copertura” di
situazioni d’avvenuta malattia o infortunio (Casse Mutue a titolo
risarcitorio evolute poi in Casse Mutue “ paritetiche” con i datori di
lavoro);
ξ Una seconda fase che definisce l’obbligatorietà dell’assicurazione per la
malattia, a prescindere dal fatto che una copertura è possibile solo se si è
iscritti ad una mutua (vari enti mutualistici con coperture diversificate) per
cui molti restano fuori da una qualsiasi copertura sanitaria (vedi le
casalinghe).Convivono enti frammentati con evoluzioni specifiche in più
ambiti ( ENPI- Ente Nazionale Prevenzione Infortuni, ANCC-
Associazione Nazionale Controllo Combustioni, ecc).
A carico delle Amministrazioni Comunali, del Medico e
dell’Ostetrica condotta, vi erano poi le cure per i “poveri” vale a dire
classi sociali deboli che non potevano godere della prestazioni della
mutue, mentre le Province offrivano assistenza ai malati di mente, ciechi,
sordomuti. Oltre a ciò queste pubbliche amministrazioni perseguivano
anche obiettivi di prevenzione delle malattie infettive attraverso il Medico
Provinciale è l’Ufficiale Sanitario.
In tale realtà sono emersi molti fattori negativi quali la disparità
di trattamento degli assistiti, squilibri delle strutture sul territorio e
l’impossibilità di programmare unitariamente i servizi.
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1.1. La Svolta della legge di Riforma sanitaria 833/78.
Con il DPR n.4 del 1972, lo Stato trasferisce alle Regioni le
funzioni in materia sanitaria e a tal fine la Legge di Riforma Sanitaria n°
833/78 costituisce una svolta significativa nella programmazione sanitaria
e nella valorizzazione del cittadino; essa è caratterizzata da alcuni principi
fondamentali:
- La tutela della salute psichica e fisica dell’individuo.
- La globalità dell’intervento ( prevenzione, cura e riabilitazione).
- l’eguaglianza tra i cittadini
- L’uniformità delle prestazioni
- La programmazione sanitaria
- Il decentramento della gestione.
Con tale riforma era istituito Il Servizio Sanitario Nazionale e le Unità
Sanitarie locali che riunivano sotto un’unica programmazione e gestione
economica gli ospedali ed i servizi territoriali di cura e prevenzione.
La Riforma del 1978 introduce un gran cambiamento nel sistema sanitario
Italiano, non più inteso come forma di cambio (pagamento per
prestazione, sistema mutualistico) ma come insieme di strutture fornitrici
di servizio nelle quali l’utente riceve prestazioni in quanto è un cittadino
(diritto di cittadinanza).
“E’ indubbio che in Italia, almeno dagli ultimi anni ’60, il
legislatore, scegliendo la strada del decentramento regionale, insieme ad
altre innovazioni, volte a vanificare strumenti di partecipazione
democratica articolata in modo decentrato, ha scelto una strada volta a
sviluppare strumenti- costituzionalmente previsti di sempre più ampia
democrazia diretta. In questo senso la Riforma Sanitaria può essere letta,
nella sua espressione normativa e nelle sue forme di concreata attuazione
a livello di strutture organizzative articolate, come strumento di
coinvolgimento diretto dei cittadini, alla gestione di un bene primario ed
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essenziale nella società civile, come la salute”.
1
Il modello Organizzativo tende a trasformarsi, ovvero si passa
da un modello “frammentato” delle attività e dei servizi erogati ad un
modello di “integrazione “ con cui la prevenzione, diagnosi, cura e
riabilitazione sono gestiti da un’unica struttura e l’utente è visto
all’interno di un contesto costituito dall’ambiente di vita e di lavoro.
Tale modello organizzativo prende a riferimento il modello
Weberiano, che vede una netta separazione tra organo politico, gestionale
e tecnico delle strutture pubbliche. Le decisioni di programmazione sono
prese dall’organo politico, considerato l’unico deputato a poter prendere
decisioni a valenza esterna sulla base della delega del cittadino votante, e
l’amministrazione è l’organo tecnico che attua in modo neutrale gli
indirizzi dati.
In questa fase la partecipazione del cittadino si limita alla
nomina dei politici scelti con il voto, mantenendo quindi una netta
separazione tra le decisioni a valenza esterna (definite dall’organo
politico) e quelle attuative interne (gestite dall’organo tecnico). Il sistema
aziendale si basa su norme e quindi conformità (conformance) e non sul
raggiungimento degli obiettivi (performance).
I principi innovativi della Riforma Sanitaria, con questo
modello organizzativo, non potranno essere raggiunti perché è presente
una criticità “ non si possono raggiungere degli obiettivi se le decisioni
sono separate dalle procedure”.
Si apre un periodo di grosso dibattito politico, in cui si cerca di
affrontare la criticità sopra rilevata, che nel 1992 porta alla “riforma della
riforma” con cui si tende a centralizzare di nuovo le decisioni, con
l’emanazione del D.lgs n°502 sono definiti due nuovi principi:
1
Gaetano Veneto ( Direttore della scuola di perfezionamento in diritto del
lavoro e Previdenza sociale, facoltà di giurisprudenza di Bari, scrive- Dal diritto
alla salute alla riforma sanitaria- Edizioni delle Autonomie” settembre 1980-
7
-Il governo individua attraverso il Piano Sanitario Nazionale (PSN) i
Livelli Uniformi di Assistenza comuni su tutto il territorio nazionale,
-Le Regioni definiscono le linee organizzative della USL e delle Aziende
Ospedaliere attraverso I Piani Sanitari Regionali ( PSR) in armonia
con il PSN,
Le USL sono enti strumentali della Regione, hanno personalità
giuridica pubblica, autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale,
contabile, gestionale e tecnica ed hanno un direttore generale, un direttore
sanitario ed uno amministrativo.
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1.2 Il superamento della L. 833/78
Le pressioni dell’ambiente sterno, hanno prodotto dei
cambiamenti che hanno portato ad una diversa gestione amministrativa ed
organizzativa delle USL, comportando una diversa gestione dei
finanziamenti e dell’organizzazione basata sul risanamento economico
della finanza pubblica, principio che ha caratterizzato la programmazione
sanitaria degli anni Novanta.
In questo periodo la programmazione del settore pubblico era
basata su una logica gerarchica ed impositiva che imponeva la
predisposizione di specifici atti normativi a livello governativo e
regionale.
La criticità di tale sistema ha portato ad un nuovo cambiamento
nel governo della programmazione delle attività nella pubblica
amministrazione, sono stati introdotti strumenti più flessibili di
programmazione quali “linee guida e d’indirizzo” e le logiche di
competizione cominciano ad apparire negli atti delle Pubbliche
Amministrazioni pur mantenendo vivi i principi fondamentali del “sistema
Pubblico” basato:
-Sulla differenza e non sul contrasto d’interessi degli enti che fanno parte
di un unico sistema;
-Sulla competizione che non escluda, anzi, sia rafforzata da momenti di
collaborazione in vista d’obiettivi comuni;
-Sul bilanciamento tra convenienza del singolo ente, della singola azienda
pubblica ed equilibrio del sistema complessivo
2
La caratteristica essenziale di questo momento storico riguarda
il profondo cambiamento nel rapporto delle Aziende fornitrici di servizi
sanitari con l’ambiente esterno e sul ruolo di quest’ultimo, che da
2
M. Del Vecchio” il processo decisionale ed i sistemi di programmazione “ S.I.2004
9
semplice cittadino/votante diventa cittadino capace di muoversi
liberamente, da “ paziente” è diventato “ utente”e quindi capace di
scegliere ed informarsi, di migliorare la propria cultura sulla salute anche
grazie alle numerose trasmissioni radio/televisive, pubblicazioni sul tema
della salute, alla facilità di trovare informazioni on-line. Questo processo
di crescita formativa ha portato a rompere il “monolitismo” del mondo
scientifico, passando dalla logica della “Prestazione” a quella di “Tutela
della Salute”, non più una “Azienda di servizi pubblici” ma una
“Azienda Pubblica di Servizi” con al centro “l’utente”. Questi concetti
fanno parte della politica espressa dal Ministro per la Salute Livia Turco
con il “Patto per la salute” del 27 giugno 2006, che individua come
priorità dei prossimi anni “contrarre un nuovo Patto per la salute che
sappia raggiungere e coinvolgere tutti gli elementi del sistema
finalizzandone l’operato verso i bisogni e le esigenze dei cittadini”
3
.
Fra le parole chiave, scelte all’interno di questo Patto per la Salute,
troviamo:
ξ La fiducia: occorre ricreare il rapporto di fiducia tra il cittadino ed il
sistema sanitario avendo come inderogabile punto di riferimento il cittadino
come portatore di diritti e doveri, come protagonista del suo benessere, che
ha il diritto alle prestazioni essenziali ma anche il “dovere” di partecipare
attiva mente ai programmi di prevenzione primaria e secondaria, che è
“dovere” del Servizio Sanitario Nazionale attuare compiutamente e
diffusamente.
ξ La qualità di ogni atto sanitario ma anche di ogni procedura gestionale
e amministrativa. La qualità in sanità non riguarda colo gli aspetti clinici
anche quelli connessi con un’organizzazione ed una catena di governo
efficienti ed in linea con gli obiettivi di salute prefissati.
ξ L’umanizzazione, cioè la capacità di rendere i luoghi di cura e le
3
Sito ufficiale Ministero della salute…
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stesse pratiche medico assistenziali, “aperti, sicuri e senza dolore”,
conciliando politiche di accoglienza, informazione e comfort con percorsi
assistenziali il più possibile condivisi e partecipati dal cittadino.
ξ L’unitarietà del sistema, elemento indispensabile per promuovere diritti
esigibili su tutto il territorio nazionale, superando le attuali disuguaglianze.
ξ La responsabilità, che riguarda tutti gli attori del sistema, tesa a fare
tutto il possibile affinché la malattia sia evitata come in una sorta di “dovere
di non ammalarsi” attraverso stili di vita salubri e azioni di prevenzione
efficaci. Responsabilità anche come appropriatezza e lotta agli sprechi.
ξ La cultura dei risultati attraverso lo sviluppo e la diffusione di
strumenti di valutazione e misurazione delle prestazioni erogate, della loro
appropriatezza, qualità del rapporto costi-beneficio ma anche dei
cambiamenti in termini di salute.
ξ La politica delle alleanze, indispensabile per tutelare un bene prezioso,
come la salute, che coinvolga insieme all’unitarietà del soggetto
istituzionale, le professioni mediche e sanitarie, i cittadini attraverso le loro
associazioni di tutela, gli attori economici e sociali. Un’efficace
comunicazione ed un’informazione chiara, accessibile e trasparente, sono
pre-condizioni per favorire il processo di coinvolgimento e partecipazione; il
cittadino quindi per poter essere “partecipe” e “risorsa”, deve avere accesso
attivo alle istituzioni ed alle informazioni, deve poter entrare in costante
comunicazione con il sistema ed avere strumenti disponibili per acquisire
una diversa cultura della salute tale da favorire l’assunzione di
comportamenti virtuosi e stili di vita favorevoli al benessere psico-fisico.
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1.3 Le logiche di programmazione nelle organizzazioni e le relazioni
interne ed esterne
A partire dagli ani sessanta, gli studiosi di management hanno
sempre più valorizzato il “ruolo unificante che la strategia ha rispetto alle
politiche delle singole funzioni aziendali”
4
. I tempi di risposta a questi
stimoli da parte della Pubblica Amministrazione ed in particolare in Sanità,
sono stati più lunghi, anche per la complessità del sistema.
Sintesi storica delle logiche di programmazione
Siamo passati da politiche organizzative condizionate
principalmente da situazioni contingenti in una determinata situazione, a
modelli più evoluti nei quali “il processo di programmazione” è inteso
come sistema decisioni guidate “dalla valutazione degli effetti futuri e
nell’attesa del raggiungimento di obiettivi considerati desiderabili” o
meglio la definizione di “Vision” di una organizzazione.
ξLogica incrementale o incrementalismo
L’incremento è rappresentato da un modello decisionale
(descrittivo), basato sul potere organizzativo, senza una vera e
propria programmazione (utilizzato spesso nelle Aziende Pubbliche
specie in fase d’espansione economica ed incremento di risorse).
La ripartizione effettiva delle risorse non si basa su obiettivi, ma su
rapporti di forza o pressione della domanda ed i bisogni sono
soddisfatti, più sulla base della negoziazione che sulla loro
“misurazione” correndo il rischio di non “corrispondere” nel tempo
alla realtà ( basso livello d’analisi oggettiva);
4
M. del vecchio- La programmazione strategica nelle aziende sanitarie).
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