La compliance alla terapia in pazienti con Diabete di Tipo II

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Introduzione 
 
Nel mondo circa 347 milioni di persone sono affette da Diabete Mellito (DM) e di 
queste circa il 90% hanno il Diabete Mellito di tipo II (WHO, 2013). In Italia, 
secondo quanto riportato dal Ministero della Salute, sono almeno tre milioni le 
persone con diagnosi di diabete e a queste andrebbe aggiunto un altro milione che 
pur avendo la malattia non ne è a conoscenza. Questi numeri fanno riflettere 
sull‟impatto sociale, sanitario ed economico della patologia e sull‟importanza di 
un‟ottimizzazione della gestione del trattamento del Diabete Mellito (DM). 
Il problema principale nella cura del DM, testimoniato da numerosi studi 
(Delamater, 2006; WHO, 2003), è la scarsa adesione terapeutica cui può 
contribuire l‟elevato numero di prescrizioni che dovrebbero essere fornite dal 
medico curante (controllare la dieta, aumentare l‟esercizio fisico, monitorare la 
glicemia, e assumere regolarmente i farmaci). Negli ultimi trent‟anni: vi è stata 
un‟evoluzione nei modi di concepire la relazione terapeutica: da una relazione in 
cui si attribuiva la massima rilevanza alla compliance del paziente, cioè alla 
coincidenza dei comportamenti del paziente con le indicazioni del medico, si è 
passati a ritenere che il comportamento ottimale di cura si debba basare 
sull‟adherence, cioè su un coinvolgimento informato e collaborativo della persona 
malata nel pianificare e attuare i comportamenti concordati con il medico (WHO, 
2003). Con il concetto di adherence si introduce nella relazione terapeutica un 
ruolo attivo del paziente nella gestione della propria malattia, e la mancata 
adesione a comportamenti di cura può essere imputata a una mancata alleanza tra 
il medico e il paziente, anche se i fattori che possono incidere sull‟adesione ai 
comportamenti di cura sono molteplici. I comportamenti di cura possono 
dipendere dallo stato cognitivo o affettivo del paziente e dalla complessità delle 
terapie. Per esempio in patologie con terapie multi-dimensionali, come quelle per 
il Diabete Mellito di Tipo 2 (DMT2), il paziente potrebbe aderire alla terapia 
farmacologica, alla dieta e all‟attività fisica ma non controllare regolarmente i 
livelli di zucchero nel sangue, o viceversa. L‟adesione può anche essere 
influenzata dal coinvolgimento dei membri della famiglia. Un recente studio ha
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mostrato come una percezione di comportamenti non supportivi dei familiari 
nell‟autocura di pazienti con DMT2 sia associato a una minore adesione al 
controllo della glicemia da parte del paziente (Mayberry, Osborn, 2012). 
Tra i fattori che influenzano in modo accentuato la compliance ai trattamenti vi 
sono anche quelli relative a caratteristiche social cognitive dei pazienti. Uno 
studio ha indagato l‟associazione tra Self-Efficacy e sostegno sociale con i 
comportamenti di autocura, dimostrando che tutti influiscono sull‟adesione a una 
sana alimentazione, a un‟adeguata attività fisica e all‟assunzione di farmaci (King 
et al., 2010).  
In questa tesi si presenta uno studio effettuato presso gli ambulatori di 
diabetologia del Policlinico Umberto I e dell‟Ospedale Pertini di Roma, in cui si 
esamina, in una prospettiva Social Cognitiva, la relazione tra l‟adesione alle 
prescrizioni mediche con la Self-Efficacy, la gravità della malattia, il supporto 
percepito, i vantaggi e le barriere percepiti per le diverse cure, le aspettative di 
risultato e le strategie di coping adottate. 
In particolare si sono indagate le credenze individuali dei pazienti circa 
l‟importanza attribuita a quattro tipiche prescrizioni terapeutiche (dieta, attività 
fisica, misurazione della glicemia, assunzione dei farmaci) per una cura ottimale 
del DMT2; le percezioni di gravità del Diabete e delle sue complicanze; i 
comportamenti adottati dai familiari per facilitare l‟adesione terapeutica (con 
rinforzi positivi o negativi); la Self-Efficacy percepita dal paziente nel mettere in 
atto i quattro comportamenti di cura e nel controllo della propria malattia; le 
aspettative di risultato terapeutico; l‟adesione alle quattro cure prescritte (farmaci, 
dieta, misurazione glicemica, attività fisica, cura del piede,); la condizione 
affettiva misurata da una scala di Vital Exhaustion (fatica, mancanza di energia e 
demoralizzazione, Appels, 1997); la qualità del sonno; i sintomi depressivi; e 
infine le strategie di coping. 
Nel primo capitolo viene descritto il Diabete Mellito. Dopo una breve 
presentazione di alcuni dati epidemiologici, si descrive il Diabete da un punto di 
vista delle caratteristiche biomediche di tutte le sue varianti (Tipo I, Tipo II,
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gestazionale e altre forme rare) e le rispettive complicanze cui si va incontro in 
caso di mancanza di adesione alle cure, viene anche considerato l‟impatto 
psicologico che questa patologia ha sui pazienti. 
Nel secondo capitolo viene definito il concetto di adherence, nelle varie accezioni 
che ha avuto dalla sua introduzione, collegato alla relazione terapeutica. 
Successivamente viene analizzata l‟adesione alle singole terapie richieste dalla 
diagnosi di Diabete Mellito e i risultati di alcuni studi. 
Nel terzo capitolo vengono presentate le dimensioni social cognitive prese in 
esame per lo sviluppo di questo studio. In particolare verranno approfondite le 
teorie e i modelli che guidano lo studio e i fattori principali che possono incidere 
sulle cure del diabete: la Self-Efficacy, la percezione di supporto (familiare) e le 
aspettative di risultato. 
Nel quarto capitolo viene approfondito il concetto di coping, fornendo una 
definizione e una presentazione delle strategie, adattive e meno. Nell‟ultima parte 
viene presentato il coping nel Diabete, inteso come ventaglio di strategie adottate 
dai pazienti per far fronte ai cambiamenti innescati dalla patologia e i risultati 
ottenuti da alcune ricerche che hanno analizzato il coping come fattore predittivo 
nell‟adesione terapeutica. 
Nel quinto capitolo viene presentata la ricerca, con una breve introduzione allo 
studio e la descrizione delle ipotesi e del metodo utilizzato. Si conclude con 
l‟analisi dei dati e una discussione dei risultati ottenuti con l‟indagine. 
In Appendice sono inseriti i questionari che compongono la batteria utilizzata per 
le interviste.
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1. DIABETE MELLITO 
 
1.1 Dati epidemiologici 
Secondo quanto riportato dall‟ISTAT, il Diabete è la sesta causa di morte in Italia 
(Tabella 1). Fino al 2011 erano quasi 3 milioni le persone affette da diabete in 
Italia, quasi il 5% della popolazione, e i dati sono in continuo aumento. Anche a 
causa della crisi economica che stiamo vivendo, oltre all‟invecchiamento della 
popolazione, il numero di diabetici rischia di raddoppiare nel 2030 (Wild et al., 
2004). 
Tabella 1: Decessi in Italia nel 2009 suddivisi per genere e causa. 
Fonte: ISTAT, Cause multiple di morte. 
La diffusione è maggiore nelle classi più svantaggiate, dove i fattori di rischio 
sono più comuni. La distribuzione geografica vede una prevalenza più alta al Sud 
(circa 900 mila diabetici), seguita dal Nord-ovest e dal Centro (rispettivamente 
650 mila e 600 mila casi) concludendo con il Nord-est (450 mila diabetici) e le 
isole (350 mila casi).  
La prevalenza aumenta con l‟età, fino ad arrivare a colpire una persona su cinque 
oltre i 75 anni (Tabella 2). Negli ultimi dieci anni si è passati da un tasso 
standardizzato di prevalenza del 3,9 % al 4,6 %, questo anche a causa 
M aschi Femmine
M aschi e 
femmine
M aschi Femmine
M aschi e 
femmine
M aschi Femmine
M aschi e 
femmine
M alattie infettive e parassitarie
4.607           4.400          9.007            23.797           21 .486             45.283             1 9,36 20,48 1 9,89
Tumori
98.566         76.1 1 2          1 74.678        21 2.31 5           1 67.525           379.840           46,42 45,43 45,99
M al. del sangue e degli organi ematop. ed alc. dist. imm.
1 .099            1 .565           2.664            1 4.554            1 6.972             31 .526              7,55 9,22 8,45
M alattie endocrine, nutrizionali e metaboliche
1 0.780          1 5.060         25.840          52.007           65.824            1 1 7.831              20,73 22,88 21 ,93
Disturbi psichici e comportamentali
4.858           9.831           1 4.689           1 5.482            25.364            40.846             31 ,38 38,76 35,96
M alattie del sistema nervoso e degli organi di senso
9.297           1 2.887         22.1 84           29.345           36.907            66.252             31 ,68 34,92 33,48
M alattie del sistema circolatorio
95.474         1 25.324      220.798       31 6.850          383.224          700.074           30,1 3 32,70 31 ,54
M alattie del sistema respiratorio
21 .91 9           1 7.1 98          39.1 1 7            1 02.093          83.498            1 85.591             21 ,47 20,60 21 ,08
M alattie dell'apparato digerente
1 1 .61 0            1 2.095         23.705          51 .71 4             47.864            99.578             22,45 25,27 23,81
M alattie della pelle e del tessuto sottocutaneo
261                578              839                4.059              7.588               1 1 .647               6,43 7,62 7,20
M alattie del sistema osteomuscolare e del tessuto connettivo
950               2.422          3.372            5.01 3               1 2.244             1 7.257              1 8,95 1 9,78 1 9,54
M alattie del sistema genitourinario
4.901            5.282          1 0.1 83            51 .045            48.228            99.273             9,60 1 0,95 1 0,26
Sintomi, segni, risultati anomali e cause mal definite
6.460           7.604          1 4.064           250.1 08          274.553          524.661            2,58 2,77 2,68
Cause esterne di traumatismo e avvelenamento
1 4.420          1 0.222         24.642          1 9.356            1 6.262             35.61 8              74,50 62,86 69,1 8
Traumatismi e avvelenamenti
- - - 25.1 02            1 8.702             43.804             - - -
Altre malattie
1 .41 7             1 .239           2.656            4.81 1                4.658               9.469                29,45 26,60 28,05
Terminologia non riconosciuta
- - - 1 7.866            1 2.1 1 5               29.981              - - -
T o tale
286.619  301.819  588.438  1.195.517  1.243.014  2.438.531  
CI/CM
(b)
 (%)
GRUPPI DI CAUSA
Causa Iniziale (decessi) Causa M ultipla (menzioni)
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dell‟invecchiamento della popolazione. Tra il 2003 e il 2010 sono aumentate le 
richieste di visite diabetologiche, mentre sono diminuiti i ricoveri ospedalieri 
potenzialmente inappropriati.  
Tabella 2: Numero di diabetici per cento persone della stessa classe di età. 
  2000 2011 
  Maschi Femmine Totale Maschi Femmine Totale 
<54 0,9 0,8 0,9 1,1 0,8 1 
55-64 6,8 6,7 6,7 8,4 6,4 7,4 
65-74 13,2 11 11,9 15,3 12,4 13,7 
>75 14,7 15 14,9 17,9 20,6 19,5 
Tasso totale 3,6 3,9 3,8 4,7 5 4,9 
Tasso 
standardizzato 4 3,9 3,9 4,8 4,3 4,6 
Fonte: La terapia medica nutrizionale nel Diabete Mellito 2013-2014. 
Il Ministero della salute nel 2012 ha pubblicato un “Piano sulla malattia diabetica” 
per cercare di contrastare l‟aumento epidemico del Diabete in Italia. Il Diabete 
risulta essere la più comune causa di cecità, la più comune causa di amputazioni 
non traumatiche e tra le maggiori cause di morte. Inoltre i suoi costi sanitari diretti 
sono consistenti (stimati nel 10-15 % dei costi dell‟assistenza sanitaria). 
L‟obiettivo è quello di promuovere la prevenzione e una diagnosi precoce per 
contrastare gli effetti negativi della malattia sulla qualità della vita dei pazienti e 
per ottimizzare i costi sanitari diretti e indiretti causati dal Diabete. 
 
1.2 Caratteristiche  
Il Diabete Mellito (DM) è una patologia metabolica cronica causata da un deficit 
della secrezione di insulina da parte del pancreas, associata a una resistenza 
all‟azione di questo ormone da parte dei tessuti periferici.  
La diagnosi avviene in presenza di valori della glicemia a digiuno uguali o 
superiori a 126 mg/dl  (FPG) e/o in presenza di valori uguali o superiori a 200 
mg/dl per la glicemia misurata dopo due ore da un carico orale di glucosio (2 h-75 
g OGTT). Un altro indicatore utilizzato per valutare il metabolismo del glucosio è