La chirurgia laparoscopica del cancro del retto

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chirurghi la grande sfida della resezione del retto (7). In questa 
nuova indicazione, il successo della laparoscopia operativa 
dipende da fattori molto diversi da quelli che entrano in gioco 
nella chirurgia convenzionale. Essa, infatti, impone la necessità 
di operare su quadranti addominali multipli e comporta una 
serie di manovre laboriose e delicate, quali lo spostamento del 
piccolo intestino dal campo operatorio, l’esposizione e la 
dissezione di ampi piani tissutali, e la rimozione di un viscere, 
sede di neoplasia maligna, il cui contenuto è anche altamente 
settico (25). In questo approccio, inoltre, il campo operatorio è 
necessariamente limitato e non consente la visualizzazione 
contemporanea del focolaio chirurgico e dell’organo per intero, 
oggetto della patologia; più di quanto accada per l’approccio 
laparotomico, quindi, è richiesta al laparoscopista operatore 
una particolare dimestichezza nel riconoscere alcuni punti di 
repere anatomici che consentano un rapido e preciso 
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orientamento spaziale e un altrettanto sicuro riconoscimento 
delle strutture da sezionare. Se poi si aggiungono altre 
condizioni, quali l’obesità, il campo operatorio può ridursi 
ulteriormente, nonostante lo pneumoperitoneo (25).  
Altri ostacoli possono ovviamente derivare dalla neoplasia 
in sé, per la sua dimensione, la sua sede, la sua 
estrinsecazione meso-viscerale e, infine, per la presenza di 
pacchetti linfonodali patologici. Quest’ultimo aspetto è di 
particolare importanza nelle neoplasie maligne del retto, ove 
sono suggerite particolari adattamenti della tecnica chirurgica di 
base (12, 13, 15, 26, 27).  
Inoltre, gli interventi laparoscopici sono generalmente più 
costosi, e possono accompagnarsi ad una serie di eventi 
indesiderati e complicazioni, quali la lesione inavvertita di 
organi (es. uretere), erniazioni e impianti neoplastici in 
corrispondenza dei siti di accesso, complicazioni da 
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pneumoperitoneo, resezione del segmento intestinale sbagliato, 
errori per difetto di sensazione tattile ecc (23, 25). 
A fronte di queste difficoltà, molte delle quali in realtà 
controllabili, come verrà discusso in seguito, la chirurgia 
laparoscopica presenta, rispetto a quella convenzionale, 
l’enorme vantaggio della scarsa invasività che consente di 
ridurre al minimo l’impatto del cosiddetto “trauma chirurgico”. 
Con quest’ultimo termine si intende la risultante del trauma 
viscerale puro e del trauma dell’accesso. 
Il trauma viscerale puro è l’effetto del danno provocato 
all’organismo dalla exeresi organica e dalla perdita di sangue 
che inevitabilmente accompagna le demolizioni viscerali. In 
videolaparochirurgia l’entità di questo tipo di danno è 
sostanzialmente sovrapponibile a quella associata alla chirurgia 
convenzionale. 
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Il trauma dell’accesso è l’effetto del danno provocato, di 
necessità, all’organismo per raggiungere il focolaio chirurgico. 
Esso consta, a sua volta, di una componente viscerale e di una 
parietale. La componente viscerale (trauma viscerale 
accessorio) è legata all’esposizione più o meno prolungata 
degli organi all’ambiente esterno e si manifesta con una gravità 
che dipende principalmente dal tipo e dalla durata della 
eviscerazione. La componente parietale (trauma parietale puro) 
dipende dalla grandezza e dal tipo di incisione (sezioni 
muscolari, meccanismi di denervazione ecc.). Il peso relativo 
delle due componenti varia a seconda del tipo di intervento. In 
generale, tanto più grande è la prevalenza prevista del trauma 
dell’accesso nei confronti di quello viscerale puro, tanto più 
indicata ed efficace sarà la chirurgia laparoscopica rispetto alla 
chirurgia convenzionale. Quest’ultima, infatti, grava soprattutto 
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sul trauma dell’accesso che, invece, la laparoscopia operativa 
tende a ridurre o ad abolire. 
L’impatto del trauma chirurgico sull’organismo 
rappresenta solo uno degli aspetti della valutazione 
comparativa fra videolapatochirurgia e chirurgia convenzionale. 
Infatti, altre questioni restano ancora aperte. Per esempio, 
l’accesso laparoscopico sembra avere, rispetto a quello 
laparotomico, un minor impatto sul sistema immunitario  (4, 16, 
18) e sembra ridurre l’incidenza di aderenze in futuro 
responsabili di occlusioni intestinali (25). 
Considerata nel suo complesso, la videolaparochirugia 
colorettale offre al paziente, rispetto alla chirurgia 
convenzionale, numerosi vantaggi, quali la riduzione del dolore 
post-operatorio, un più precoce recupero della funzione 
intestinale, una riduzione della degenza ospedaliera, ed un più 
rapido ritorno alle abituali occupazioni. Inoltre, non sembrano 
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esservi, tra i due approcci differenze significative intermini di 
complicazioni, outcome e mortalità (23, 25).  
Fino a questo momento la chirurgia rettale 
laparoscopicamente assistita ha fornito risultati promettenti. 
Tuttavia, la maggior parte delle casistiche riportate in letteratura  
fa riferimento a gruppi di pazienti tra loro diversi sia per il tipo e 
la sede della neoplasia che per le tecniche laparoscopiche 
impiegate. Per esempio, sono poche le casistiche riferite 
esclusivamente alla chirurgia laparoscopica del retto e quelle 
disponibili non consentono un confronto statistico con 
l’intervento convenzionale intermini di outcome. Con la 
premessa di questi limiti metodologici, lo scopo della presente 
monografia è quello di analizzare e valutare, sulla scorta dei 
dati forniti della letteratura internazionale, quali siano le varianti 
tecniche, l’efficacia, le complicazioni, le indicazioni e le 
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controindicazioni e le possibilità di radicalità oncologica della 
videolaparochirurgia nel cancro del retto. 
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2. Varianti tecniche della chirurgia laparoscopica  
nella terapia del cancro del retto  
 
2. 1 Premessa 
La colectomia laparoscopica, riportata per la prima volta 
nel 1991 da Jacobs, prevede 4 principali modalità: 
™ colectomia con dissezione laparo-assistita 
™ colectomia con dissezione e resezione laparo-assistita 
™ colectomia laparoscopica quasi totale 
™ colectomia laparoscopica totale. 
Per la resezione del retto, sia per le diverse abitudini dei 
chirurghi sia per il continuo evolversi dello strumentario, non si 
è ancora giunti a questo tipo di standardizzazione. Al momento, 
dall’analisi della letteratura scientifica disponibile 
sull’argomento, è possibile individuare almeno tre varianti 
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tecniche, in funzione principalmente delle modalità di accesso 
al focolaio chirurgico: 
™ resezione laparoscopica anteriore 
™ resezione addominoperineale laparo-assistita 
™ resezione trans-sacrale laparo-assistita. 
E’ da considerarsi a parte, invece, l’intervento di 
dissezione laparoscopica dei linfonodi pelvici laterali “nerve-
sparing”. 
A queste tecniche si farà specifico riferimento nella 
presente monografia in termini di efficacia, complicazioni, 
outcome, indicazioni e controindicazioni, nell’ottica della 
radicalità oncologica.  
 
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2. 2 Resezione laparoscopica anteriore 
 La resezione del segmento inferiore del retto per via 
laparoscopica per neoplasie maligne presenta una serie di 
difficoltà, alcune delle quali sono di natura squisitamente 
tecnologica. Infatti, la strumentazione laparoscopica 
abitualmente impiegata, relativamente ingombrante e priva di 
dispositivi dotati di articolazione fra le parti, non consente un 
accesso adeguato al piccolo bacino. Le conseguenze per il 
paziente possono essere gravissime, considerando che la 
finalità primaria dell’intervento è quella della radicalità 
oncologica.  
Per ovviare in parte a questa difficoltà è stata sviluppata 
una tecnica di resezione anteriore del retto basata sull’impiego 
di un particolare disco (lap disk) e di una stapler lineare ad 
angolo superiore variabile (Roticolator, MLS) (12). Il lap disk è 
un disco attraverso il quale viene abitualmente inserita la mano 
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del chirurgo all’interno della cavità peritoneale evitando che 
l’operatore giunga a diretto contatto con la parete addominale. 
Nella variante tecnica qui presa in considerazione, il chirurgo 
inserisce attraverso il disco la MLS al posto della mano e, nel 
corso di un secondo pneumoperitoneo, esegue la resezione del 
retto. In questo modo è possibile ottenere lo stesso risultato 
dell’intervento laparotomico (12). 
L’intervento laparoscopico vero e proprio inizia con la 
mobilizzazione, dai tessuti circostanti, del segmento distale del 
sigma e del retto. Si procede, quindi, alla legatura dell’arteria 
rettale superiore e delle ultime ramificazioni delle arterie 
sigmoidee. Il retto viene, poi, mobilizzato dal sacro ed i 
legamenti laterali sono recisi, con la stessa tecnica impiegata 
per la resezione anteriore bassa nel corso della chirurgia a cielo 
aperto. 
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Completata la mobilizzazione, il retto viene sezionato al 
livello più adeguato del margine pelvico. Viene, quindi, diviso il 
peritoneo al di sopra del mesoretto ed il piano avascolare 
situato tra il retto ed il mesoretto è sottoposto a dissezione.  
Attraverso il trocar viene inserita una cutter-stapler lineare 
endoscopica (Endocutter) che viene usata per la sezione del 
sigma prossimale. Si esegue, quindi, un’incisione orizzontale di 
circa 4 cm a livello dell’area pubica per l’inserzione del Lap 
disk, attraverso il quale viene portata fuori l’estremità 
prossimale del sigma interrotto. L’intestino prossimale, con 
l’aiuto di una suturatrice circolare, viene riposto nella cavità 
peritoneale. Successivamente, attraverso il lap disk viene 
inserita la MLS e il disco dal lato interno dell’accesso viene 
chiuso a formare una sorta di sigillo tra l’incisione cutanea e la 
stapler stessa.  
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Dopo un secondo pneumoperitoneo, il retto viene 
sezionato e suturato con la MLS mentre il corpo della 
suturatrice circolare è fatto avanzare fino alla linea rettale di 
cucitura attraverso il canale anale. Si procede, infine, sotto 
controllo laparoscopico, alla ricostituzione della continuità 
intestinale con anastomosi  a doppia sutura.  
Nelle figure 1, 2 e 3 sono riportate le immagini dei tempi 
fondamentali della tecnica qui descritta.