L'Ospedale Senza Dolore in Italia - Attuazione, evoluzione e prospettive a partire dalle linee guida ministeriali del 2001

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INTRODUZIONE 
 
Il dolore è un fenomeno multidimensionale con implicazioni sensitive, emotive, cognitive. 
Elementi come il disagio psicologico e l’aspettativa di dolore, ad esempio, condizionano la 
percezione stessa del dolore. Proprio per questa sua caratteristica multidimensionalità e per 
la sua afferenza all’ambito personale è difficile addivenire ad una definizione unitaria che 
agevoli anche un approccio unitario al suo studio, alla sua misurazione e gestione, che sia in 
grado di ricomprendere le peculiarità proprie di ciascun individuo nel comunicare (non solo 
verbalmente) l’esperienza provata.  
Il dolore è anche definito come un sintomo temuto, è spesso presente all'inizio di una 
malattia, è quasi sempre presente durante le procedure diagnostiche e terapeutiche ed è 
associato alla paura della malattia stessa. Il dolore ha quasi completamente perso la sua 
valenza adattativa, è un sintomo dannoso; è ampiamente accettato che le alterazioni 
dell’attività neurale dovute al dolore e alla lesione nello sviluppo precoce possono produrre 
effetti immediati e a lungo termine sull’elaborazione sensoriale e sulla risposta futura al 
dolore. Infine, il dolore è associato ad una maggiore ansia e disagio psicologico e aumenta 
anche il disagio dei genitori. 
Dopo due anni di lavori, nel 2020, una task-force di 14 membri rivede per l’International 
Association for the Study of Pain
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 i termini della definizione di dolore, valutando l’utilità 
dei termini usati in riferimento alle nuove conoscenze sugli aspetti clinici e scientifici di base 
del dolore. Nella nuova definizione esso è una spiacevole esperienza sensoriale ed 
emozionale associata a, o che assomiglia a quella associata a, un danno tissutale attuale o 
potenziale
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. Vale la pena sottolineare la portata innovativa della nuova formulazione 
nell’aver scollegato la causa organica dalla presentazione del sintomo doloroso e l’aver 
espunto dalla definizione la necessità che la sensazione dolorosa debba essere descritta, 
                                                           
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 IASP è la principale società scientifica che promuove la ricerca, l’istruzione e le politiche per la 
comprensione, la prevenzione e il trattamento del dolore, è stata fondata nel 1974 sotto la guida di John J. 
Bonica. 
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 Riportiamo integralmente le note che accompagnano la nuova definizione di dolore elaborata da IASP in 
quanto riteniamo che aiutino a mettere in luce la complessità dell’esperienza del dolore: “1- Il dolore è sempre 
un’esperienza personale influenzata a vari livelli da fattori biologici, psicologici e sociali. 2- Il dolore e la 
nocicezione sono fenomeni diversi. Il dolore non può essere dedotto solo dall’attività neurosensoriale. 3- Le 
persone apprendono il concetto di dolore attraverso le loro esperienze di vita. 4- Il racconto di un’esperienza 
come dolorosa dovrebbe essere rispettato. 5- Sebbene il dolore di solito abbia un ruolo adattativo, può avere 
effetti negativi sulla funzionalità e il benessere sociale e psicologico.6- La descrizione verbale è solo uno dei 
numerosi modi per esprimere il dolore; l’incapacità di comunicare non nega la possibilità che un essere umano 
o un animale provi dolore.” Raja 2020.
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includendo in questo modo nella definizione stessa anche l’esperienza dolorosa di quanti 
non sono nelle condizioni di poter appunto fornire una descrizione di quest’ultima, a 
sostegno delle persone più fragili per le quali si può fare riferimento, invece, alla mimica 
facciale, alla irrequietezza o ai vocalizzi. Le note accompagnatorie chiariscono alcuni aspetti 
fondamentali come ad esempio che il dolore è sempre un’esperienza personale e non più 
soggettiva, termine che poteva far pensare ad una esperienza non reale, non oggettiva. Si 
pone quindi l’accento sulla rilevanza di vari fattori (biologici, sociali, psicologici) che 
possono condizionare l’esperienza dolorosa. Altro aspetto innovativo contenuto nelle note 
esplicative è costituito dalla enunciazione della differenza tra dolore e nocicezione, per cui 
si ribadisce che non sempre è necessaria né sufficiente l’attività nocicettiva per generare 
dolore. Si mette, inoltre, in evidenza l’importanza delle esperienze di vita, non solo quelle 
legate all’infanzia, nell’apprendimento del concetto di dolore da parte delle persone. Si 
ribadisce il valore fondamentale del rispetto nei confronti del resoconto di un’esperienza di 
dolore e a questo fine la IASP riprende la Dichiarazione di Montréal (2011, la terapia del 
dolore rappresenta un valore fondamentale dell’uomo
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). Al tempo stesso si richiama 
l’attenzione sulla necessità di integrare la valutazione dell’intensità del dolore con l’impatto 
sul funzionamento quotidiano e sul benessere psicologico della persona.  
Una delle criticità nella gestione del dolore è proprio la sua valutazione. L’ideale sarebbe 
utilizzare strumenti di misura multidimensionale, capaci di intercettare i vari aspetti 
dell’esperienza di dolore in una persona, anche laddove questo non sempre appare 
praticabile. Muovere in questa direzione comporta un importante cambiamento nel comune 
modo di condurre la gestione del dolore, implica superare la propensione a mantenere 
abitudini operative, implica la necessità di ampliare e approfondire le proprie conoscenze, 
incanalare energie in un processo che mette al centro dell’attenzione l’importanza della 
gestione del dolore come attività determinante per la salute e il benessere della persona. 
L’accertamento del dolore, come fase preliminare per la sua gestione, comporta indagare il 
dolore prima che esso si presenti, significa reperire informazioni, oltre che sulle cause 
fisiche, anche sugli stimoli emotivi e psicologici che condizionano la percezione personale 
di quegli stessi stimoli, come anche sull’impatto sulla vita socio-familiare del paziente. Ciò 
è massimamente vero quando parliamo ad esempio di dolore cronico. Questa particolare 
dimensione comunicativa è connaturata alla professione dell’infermiere, il quale opera 
                                                           
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 “La Dichiarazione di Montreal elaborata nell’ambito dell’International Pain Summit (IPS) dell’International 
Association for the Study of Pain (IASP), sostiene che il controllo del dolore è un fondamentale diritto umano 
ed in particolare l’articolo 3 sancisce testualmente: “il diritto di tutte le persone con dolore di avere accesso ad 
una appropriata valutazione e trattamento del dolore da parte di professionisti sanitari adeguatamente formati”. 
Bambi 2019, Raja 2020.
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avvalendosi degli strumenti dell’ascolto e del dialogo al fine di stabilire con l’assistito una 
relazione di cura, agisce nell’interesse della persona informandola e coinvolgendola nella 
valutazione dei suoi bisogni assistenziali, valorizzando e accogliendo il contributo, le 
convinzioni e il sentire del paziente, aiutandolo ad esprimere la sofferenza percepita
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. In 
un’ottica di presa in carico globale della persona, l’infermiere è responsabile di effettuare il 
trattamento del dolore e la valutazione dell’efficacia del trattamento effettuato, mettendo in 
atto ulteriori interventi qualora quest’ultimo si sia rivelato inefficace. Uno specifico articolo 
è riservato alla gestione del dolore all’interno del vigente Codice Deontologico delle 
Professioni Infermieristiche: ci riferiamo all’art. 18, che precisa in modo inequivocabile che 
è responsabilità dell’infermiere prevenire, rilevare e documentare il dolore dell’assistito 
dalla presa in carico alla dimissione e che nel gestire il sintomo dolore, e le implicazioni 
che esso comporta,  egli deve avvalersi delle buone pratiche e agire per favorire una 
consapevole adesione al percorso di cura. In virtù del rapporto privilegiato che si crea tra 
paziente e infermiere, quest’ultimo si pone in una posizione cruciale nella fase di 
accertamento e, in generale, nella gestione del dolore, tanto da influire in modo determinante 
sull’esito della terapia. Questo è possibile anche grazie alla fiducia che il paziente e la sua 
famiglia ripongono nell’infermiere, fiducia che scaturisce dalla relazione di cura che si 
sostanzia anche delle conoscenze e delle competenze che l’infermiere possiede e condivide 
con l’assistito e i suoi cari, superando, ed aiutando a superare, le proprie credenze basate 
sull’esperienza e sulla cultura. Possiamo dire che la pratica sanitaria è fortemente permeata 
da quella che è la rappresentazione del dolore degli operatori sanitari; varie 
costruzioni/dimensioni di significato (come la combinazione di relazioni operatore-assistito, 
convinzioni culturali e più specificatamente mediche) conducono ad una sovrastruttura 
imponente e priva della necessaria flessibilità per sentire, pensare e agire riguardo alla 
malattia e al dolore. Pertanto occorre agire anche sulle rappresentazioni sociali degli 
operatori sanitari, le quali appaiono come un sapere condiviso, nel quale il dolore che non è 
legato ad una chiara spiegazione organica richiama altre spiegazioni che lo rendono meno 
rilevante e bisognoso di una gestione
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. Questo tipo di problematica va ad appesantire il 
quadro già interessato dalle difficoltà connesse alla necessità di individuare gli strumenti più 
adeguati a ciascun setting per un efficace accertamento del dolore, di garantire che le 
                                                           
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 Facciamo riferimento agli artt. 4 e 17 del Codice Deontologico delle Professioni Infermieristiche. 
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 La rappresentazione del dolore che i professionisti inevitabilmente mostrano di possedere risente delle 
conoscenze mediche e degli strumenti della pratica clinica che essi padroneggiano e devono utilizzare 
quotidianamente. Le forme di dolore connesse agli aspetti relazionali, psicologici o emotivi, che non possono 
essere ricondotte nell’ambito della causa diretta del sintomo, non si prestano ad essere gestite con gli quegli 
stessi strumenti e, di conseguenza, non sono viste come sintomi da trattare al pari delle forme codificate, già 
inserite in un codice, per così dire, universalmente riconoscibile, Nencini 2015.
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conoscenze e le competenze degli operatori nella gestione del dolore siano aggiornate e di 
fare in modo che gli operatori non trascurino nella pratica quotidiana l’attività di rilevazione 
del dolore. 
Nel presente lavoro analizzeremo il modello dell’Ospedale Senza Dolore così come 
delineato nelle Linee Guida Ministeriali del 2001 e, attraverso la lente degli studi di 
prevalenza del dolore elaborati fino ai nostri giorni, andremo a descrivere come le istituzioni 
abbiano cercato di promuovere il Progetto dell’Ospedale Senza Dolore, e con quali risultati. 
Attraverso una disamina sistematica delle più recenti linee guida nazionali sulla gestione del 
dolore nei diversi setting, cercheremo di delineare quali sono gli strumenti attualmente 
raccomandati per una ottimale gestione del dolore. Infine, tenteremo di individuare le 
criticità e i punti di forza delle strategie messe in campo per abbattere le barriere ad una 
adeguata gestione del dolore negli ospedali italiani, per cercare di trarre dalle esperienze 
descritte in letteratura possibili suggerimenti per una migliore gestione del dolore 
nell’ambito ospedaliero.
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1 OSPEDALE SENZA DOLORE 
 
L’idea di un ospedale che ponesse al centro il paziente e il trattamento del dolore del paziente 
come “mission” specifica dell’istituzione è relativamente recente e deve essere collocata 
negli Stati Uniti, Stato di Washington. Il primo ospedale senza dolore viene fondato a Seattle 
da un anestesista italo-americano, John Bonica, promotore di un approccio multidisciplinare, 
soprattutto rispetto al dolore cronico, volto all’utilizzo di strategie capaci di garantire un 
efficace controllo del dolore. L’interesse suscitato da questo nuovo modo di vedere il 
sintomo dolore, “Io ho dichiarato guerra al dolore” (John Bonica), porta alla nascita della 
IASP (Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore) nel 1976 e al primo Congresso 
Mondiale sul Dolore che si tiene a Firenze. 
La crescente attenzione per la tematica della terapia del dolore porta negli anni ’80 alla 
istituzione di numerosi centri nei quali viene praticata in modo sistematico la terapia del 
dolore. Nel 1988 si contano duemila cliniche in 36 paesi. Nel 1992, con il supporto dell’OMS 
(Organizzazione Mondiale della Sanità) viene presentato a Montreal, Canada, il progetto 
“Towards a pain-free hospital” che dal 2001 viene associato al più ampio progetto Health 
Promoting Hospitals. In Italia alcuni ospedali aderiscono alla fine degli anni ’90 alla rete 
degli Ospedali per la Promozione della Salute (l’Ospedale di Padova, il Buzzi di Milano 
primi tra tutti). 
Nel 1999 viene approvata la L. 39/99 che sancisce il diritto dei cittadini ad accedere alle cure 
palliative e il Programma nazionale per la realizzazione di strutture per le cure palliative 
(DM Salute 28/9/99). 
In Italia l’interesse per il modello assistenziale proposto da IASP non riesce a trovare una 
forma organica e strutturata fino alla sperimentazione portata avanti dall’Istituto Europeo di 
Oncologia dove nel 1999 viene avviato il progetto "Ospedale senza dolore", volto a 
realizzare, con la partecipazione di medici e infermieri, un programma di intervento 
strutturato nel quale il dolore diviene un parametro da misurare sistematicamente e da tenere 
sotto controllo. 
Quando nel 2001 la Conferenza Stato-Regioni approva le Linee Guida Ministeriali per la 
realizzazione del progetto “Ospedale Senza Dolore” c’è la consapevolezza, motivata dagli 
studi di prevalenza effettuati in diverse strutture sanitare nel Paese, prima tra tutte nel 1998 
presso l’Ospedale di Vicenza, che vi è una elevata prevalenza del dolore, che il sintomo 
dolore viene sottostimato e non adeguatamente trattato. Il dolore viene spesso negato,