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INTRODUZIONE
Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN), istituito nel 1978, è un insieme di
funzioni, di strutture, di servizi e di attività destinate alla promozione, al
mantenimento, al recupero della salute fisica e psichica di tutta la
popolazione
1
. La sua costituzione nasce dall’esigenza di assicurare la totale
eguaglianza dei cittadini nell’erogazione delle prestazioni, senza alcuna
distinzione di condizioni individuali o sociali. Negli ultimi anni il Sistema
Sanitario Italiano è stato attraversato da profondi cambiamenti che hanno
contribuito a ridefinirne logiche ed assetti organizzativi in funzione di una
maggiore efficienza e di una maggiore prossimità alle esigenze ed ai
bisogni dei cittadini. In tale contesto, le Aziende Sanitarie hanno assunto un
nuovo ruolo che non si limita alla mera programmazione del fabbisogno di
salute del territorio ma comprende anche il controllo della qualità e
l’adeguatezza delle prestazioni e dei servizi. Nell’ambito di tali
considerazioni si inserisce il presente lavoro che si pone l’obiettivo di
comprendere in che modo il processo di aziendalizzazione
2
abbia influito
sulla struttura organizzativa e sulle modalità operative delle Aziende
Sanitarie. In tale ottica, si è inteso sviluppare l’analisi in profondità delle
strategie, delle politiche e degli strumenti attraverso i quali le
organizzazioni sanitarie, pur entro i vincoli posti dal Piano Sanitario
Regionale, rispondono ai bisogni di salute dei cittadini.
Il lavoro si articola di quattro capitoli:
Nel primo capitolo si è inteso offrire un quadro generale ed esaustivo
dell’attuale situazione del Sistema Sanitario Nazionale, evidenziando i
1
Ministero della Salute, Centro di ricerca sulle amministrazioni pubbliche, “V. Bachelet”, (2008),
Libro Bianco sui principi fondamentali del Servizio Sanitario Nazionale, Roma.
2
Riferimento al Decreto Legislativo n. 502 del 30 dicembre 1992:“Riordino della disciplina in
materia sanitaria”, testo successivamente modificato dal D.Lgs. n. 517/1993 e dal D.Lgs. n.
229/1999.
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cambiamenti avvenuti in termini di struttura e di attività assistenziali nate
con l’attuazione del processo di aziendalizzazione e regionalizzazione, a
partire dalla Legge 833/1978 fino ad oggi.
Il secondo capitolo è incentrato sulla conseguente introduzione della
struttura dipartimentale che ha permesso di superare i limiti della
frammentazione assistenziale e terapeutica, favorendo l’interazione
operativa e l’ottimizzazione delle risorse sotto l’aspetto finanziario,
manageriale, informatico e qualitativo. Esaminando le implicazioni sociali
ed istituzionali ed approfondendo le teorie economiche che hanno
accompagnato il nuovo assetto organizzativo e gestionale delle Aziende
Sanitarie, il seguente elaborato ha cercato di evidenziare come le strutture
sanitarie del Dipartimento agiscano ed operino oramai da un decennio a
questa parte in base ai criteri imprenditoriali di efficacia, efficienza ed
economicità, prendendo decisioni operative secondo logiche aziendali,
istituzionali e di politica amministrativa. In questo contesto, caratterizzato
da un radicale cambiamento della direzione aziendale, diventa
fondamentale il ruolo del management per poter conseguire una razionale
gestione delle risorse e raggiungere gli obiettivi strategici prestabiliti ai fini
della competitività e dell’esistenza della stessa azienda. I paragrafi centrali
offrono un’analisi specifica sulle modalità e le condizioni che hanno portato
le Aziende Sanitarie all’attuazione delle politiche di Governo Clinico quale
approccio moderno e trasparente di gestione dei servizi sanitari, mentre il
paragrafo finale, attraverso pubblicazioni e dati acquisiti dal Ministero della
Salute, pone a confronto il modello dipartimentale italiano con il modello
francese ed inglese, evidenziando similitudini e differenze con le quali
questi Paesi, con percorsi storici differenti, hanno avviato e sviluppato il
proprio processo di dipartimentalizzazione.
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Il terzo capitolo entra nel merito del bene tale per cui le strutture sanitarie
offrono i loro servizi: la salute, intesa come stato di benessere psico-fisico e
sociale posto alla base di tutti i diritti fondamentali che spettano alle
persone. Dopo un’attenta analisi sul rapporto medico-paziente e
sull’articolata relazione tra domanda ed offerta di prestazioni sanitarie,
comprensiva della condizione di asimmetria informativa di cui essa si
contraddistingue, lo studio del “bene salute” si concentra sulla particolare
problematica del disturbo mentale. Analizzando storicamente la natura di
tale malessere, la sua evoluzione ed i relativi e complessi passaggi dal
sistema manicomiale agli interventi di prevenzione, cura, riabilitazione e
reinserimento sociale previsti dalla legge Basaglia e dal Progetto Obiettivo,
l’elaborato mira ad evidenziare come lo sviluppo scientifico e sociosanitario
abbia dotato le strutture sanitarie di un modello integrato e flessibile che
consente di rispondere all’esigenza del continuum of care
3
, assicurando
agli utenti un’offerta di servizi basata sullo spostamento di tipo circolare del
paziente all’interno del più complesso sistema di offerta, con il supporto e
la consulenza di professionisti sanitari.
Il quarto ed ultimo capitolo ha voluto fornire un quadro generale dei servizi
e delle strutture psichiatriche presenti sul territorio di Catanzaro,
analizzando l’Azienda Sanitaria Provinciale del Capoluogo e ponendo
maggiore attenzione sul sistema di network e sulle strutture assistenziali
integrate di cui si compone il Dipartimento di Salute Mentale, con un
conseguente approfondimento delle azioni strategiche messe in atto dai
diversi livelli istituzionali ed operativi per garantire il diritto alla tutela della
salute mentale a tutti i cittadini del territorio di propria competenza. Dallo
3
National Library of Medicine (NLM): “Il continuum of care rappresenta l’assistenza sanitaria
prestata su base continuativa a partire dal primo contatto, che segue il paziente attraverso tutte le
fasi della sua presa in carico”.
9
studio condotto risulta che la creazione di un’offerta integrata che
comprenda i servizi di prevenzione, diagnosi, trattamento/cura,
riabilitazione e promozione della salute mentale risulta fondamentale per
poter migliorare l’articolazione sociale dell’utente ed aiutarlo a sviluppare
comportamenti socialmente idonei, che gli consentano di misurarsi con
successo ed efficacia nella vita quotidiana e di porlo al confronto diretto
con la realtà sociale ed il mondo del lavoro.
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Capitolo 1
Il Sistema Sanitario Nazionale: analisi delle
principali dinamiche evolutive
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1.1 La sanità in Italia prima della Costituzione
La nostra Costituzione definisce la salute come un diritto primario per il
cittadino
4
, pone in evidenza il valore sociale dell’attività sanitaria e la
connette alla soddisfazione del bisogno di tutela degli individui
5
. La scelta
effettuata dal legislatore nel 1948 ha rappresentato una svolta nell’attività di
assistenza sanitaria pubblica; poiché in Italia fino ad allora la tutela della
salute era considerata come un problema di interesse pubblico ma
l’assistenza sanitaria era sviluppata esclusivamente in ambito locale,
ovvero solo a livello comunale e provinciale. La promulgazione della
Costituzione diede un importante impulso alla creazione di una vera e
propria organizzazione sanitaria, la quale, oltre alle cure per gli indigenti
iniziò man mano a garantire forme assistenziali a diverse categorie sociali,
sviluppando così l’assistenza su base assicurativa, fondata sui contributi dei
lavoratori e dei datori di lavoro. Sempre nel 1948, l’Organizzazione
Mondiale della Sanità definì il concetto di salute come "Lo stato di
completo benessere psicofisico e sociale che non deriva esclusivamente
dall’assenza di malattie ed infermità”
6
. In questo stesso anno, pertanto, si
assistette ad una prima grande trasformazione ospedaliera, connessa ai
mutamenti culturali della società: l’ospedale cambia definitivamente e
irreversibilmente, passando da luogo di assistenza agli aventi bisogno, con
spese di degenza a carico della pubblica beneficenza o dei comuni dove i
ricoverati avevano il domicilio di soccorso, a luogo di diagnosi perfezionata
e di terapia efficiente. Nel 1958 si mosse il primo passo verso la
4
Rif. : Costituzione della Repubblica Italiana, Articolo 32.
5
Frati P. (1996), “Del diritto alla salute nell’evoluzione interpretativa della Corte Costituzionale”,
in RGSan, fasc. 142/143, 7.
6
Rif. : la Carta di Ottawa per la Promozione della Salute - OMS - Ginevra 1986.
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costituzione di una “Organizzazione centrale dell’attività di assistenza
sanitaria” con la creazione del Ministero della Sanità, che acquisì le
funzioni sanitarie del Ministero degli Interni, stabilendo rapporti diretti con
l’apparato sanitario periferico, formato da medici provinciali e dagli
ufficiali sanitari
7
. Gli anni che seguirono furono caratterizzati da una serie
di provvedimenti come la legge 132/1968, detta Legge Mariotti (dal nome
del Ministro Luigi Mariotti), che contribuirono ad orientare ed evolvere le
attività sanitarie. In particolare il citato dispositivo legislativo, pur
limitandosi alle sole strutture ospedaliere fissò alcuni principi di
programmazione sanitaria che riformarono il sistema ospedaliero
trasformando tali strutture in veri e propri enti ospedalieri, classificati per
categorie e disciplinati per gestione e funzioni in base a quanto previsto
dalla programmazione nazionale e regionale
8
. Nel corso degli anni però tali
trasformazioni si rivelarono poco efficaci e carenti in termini organizzativi
e finanziari; le motivazioni si riconducono al fatto che fino al 1978 il
sistema sanitario si basava sull’utilizzo di un modello mutualistico-
assicurativo che contribuì a determinare una situazione caratterizzata da
disparità nel trattamento dei pazienti, risalto del momento terapeutico a
discapito delle altre fasi dell’assistenza sanitaria, squilibrio nella
distribuzione dei servizi nelle diverse aree geografiche, mancanza di una
efficiente programmazione gestionale e finanziaria dei servizi. Il suddetto
sistema era incentrato sui numerosi enti mutualistici presenti sul territorio, il
più importante dei quali risultava essere l'Istituto Nazionale per
l'Assicurazione contro le Malattie (INAM). Ciascun ente era competente
per una determinata categoria di lavoratori che, con i familiari a carico,
7
Cantù E., (Rapporto Oasi 2009), “L’Aziendalizzazione della Sanità in Italia”, Egea, Milano.
8
Pirella A., “Potere e leggi psichiatriche in Italia”, atti del Convegno:"Manicomio Società
Politica, Per una storia della psichiatria nell'Italia degli anni '60 e '70", Torino 20-21 nov. 2003.
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