L'innovazione nei servizi sanitari di supporto al territorio: studio e gestione di modelli tecnologico organizzativi

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E’ in questa realtà che nasce e risiede la domanda di cura.  La definizione del 
problema vede la validazione del modello, partendo da un’indagine di benchmark 
(prima parte) con i principali modelli esistenti al mondo, si passa in campo 
applicativo all’analisi regionale (Regione Basilicata), all’applicazione del modello, 
alla valutazione dei risultati sia potenzialmente ottenibili nel breve termine, sia 
delle soluzioni raggiungibili nel lungo termine.  
La metodologia adottata per lo studio di Tesi ha visto l’apprendimento delle 
dinamiche basilari della organizzazione ospedaliera, attraverso sopralluoghi “in 
situ”, affiancamento a figure manageriali  del vertice strategico, approfondimenti di 
tipo bibliografico, l’analisi e la valutazione di documentazione e report economico-
finanziari inerenti, l’acquisizione di dati sul campo e l’elaborazione di misure 
statistico-epidemiologiche.  
Il progetto ha tenuto particolare conto dell’analisi costi-benefici, delle misurazioni 
attraverso indici tipici del management ospedaliero e strumenti classici della 
gestione dei progetti.  
I risultati ottenuti potrebbero essere di valido supporto nello sviluppo di progetti 
sperimentali, da affrontare secondo una tipica formalizzazione scientifica, attenta 
all’ottimizzazione delle risorse economiche, ma soprattutto non prescindendo dalla 
gestione delle innovative variabili che entrano in gioco in ambito sanitario: infatti la 
soddisfazione e l’efficacia delle cure, oggi, devono essere istituzionalmente 
misurabili da un punto di vista quantitativo. 
La Tesi è organizzata in due parti. La prima consta di un Capitolo 1, a carattere 
introduttivo, incentrato sugli obiettivi principali del Sistema Salute: l’ottica è quella 
dell’Economia Sanitaria e delle strategie governative di modelli di finanziamento 
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adottati in ambito europeo, a livello nazionale e locale-regionale, attraverso il 
Piano Sanitario. Si espliciteranno le motivazioni che spingono l’istituzione a 
razionalizzare il finanziamento pubblico in Sanità, delineando la gravità del 
sistema pensionistico in relazione al Prodotto Interno Lordo, e ad esso le strategie 
adottate per il contenimento della spesa pubblica. Ci si sposterà quindi all’analisi 
regionale focalizzando l’attenzione sui tipici modelli di finanziamento Stato-
Regione, evidenziando come ciò vincoli il governo regionale a delle scelte 
strategiche successive. Certamente la strategia dell’integrazione tra ospedale e 
territorio risulta essere una costante soluzione nei modelli di governo: è il caso 
delle reti integrate sul territorio. Si dimostrerà  a tal proposito come lo strumento 
dell’ICT interviene in aiuto all’implementazione  per far fronte all’esigenza di 
cooperazione. 
Il Capitolo 2 ha per filo conduttore l’esplicitazione delle forme organizzative 
ospedaliere sul territorio, derivate da una evoluzione del profilo storico-istituzionale 
ricco di riforme, giungendo alla recente struttura architettonica. Si distinguerà in 
questo modo l’organizzazione territoriale da quella prettamente ospedaliera, 
delineandone  le finalità differenti e, nel contempo, dimostrando l’obsolescenza di 
taluni aspetti rispetto agli obiettivi prefissati a livello istituzionale. Emergerà il ruolo 
del Distretto Sanitario per  la funzione centrale che svolge nel processo di 
integrazione. 
Questo porterà nel Capitolo 3 a confrontarsi con l’evoluzione della tecnica e delle 
forme organizzative ospedaliere più innovative nel panorama mondiale. 
Costituisce un punto di partenza il parallelo con gli aggregati aziendali tipici del 
mercato libero e forme di “alliance”. Si passerà poi a differenziarsi su forme di 
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organizzazione ospedaliera a rete, attraverso un confronto con i modelli 
ospedalieri americani ed Europei: consapevoli delle differenze si espliciteranno le 
condizioni di applicatività e le inapplicabilità. Partendo dagli elementi che ne 
stimolano la nascita, si evidenzieranno le possibili strategie teoriche di un modello 
a rete (costo, differenziazione), seguendo l’approccio della catena del valore.  
Tra i modelli ipotizzabili si vede come quello Hub&Spoke possa rappresentare un 
valido modello (nella specificità territoriale considerata), capace di integrare 
ospedale e territorio attraverso un processo di specializzazione ad alto livello e 
orizzontalizzazione a basso livello. 
La seconda parte della Tesi, di carattere più applicativo, si raffronta con la realtà 
della Regione Basilicata, delineando lo stato dell’implementazione delle linee 
programmatiche che, nell’ottica del delicato ridisegno della rete, risulterà in 
sintonia con gli obiettivi del Piano Sanitario Nazionale. Partendo dalle specificità 
epidemiologiche e organizzative del contesto si analizzerà il modello 
precedentemente individuato (rete integrata Hub&Spoke) alla luce delle condizioni 
reali di applicatività, evidenziando gli Hub (alte complessità ospedaliere)  e gli 
Spoke periferici (attrattori territoriali), contestualizzandoli nella dimensione 
regionale e quella di distretto. Si delineerà quindi il Percorso Diagnostico 
Terapeutico come il nuovo cammino di percorrenza del paziente nella nuova rete 
ospedaliera, secondo un approccio attento ai tempi,costi e qualità, approccio che 
presupporrà una ridefinizione del sistema di imputazione dei costi per una ASL, 
allontanandoci dal classico sistema del ricovero.  
Il vantaggio dell’implementazione di una rete integrata verrà comprovato da 
indagini sulla sua validità economica.  
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Il Capitolo 5 studierà gli strumenti di controllo di una rete territoriale, partendo dal caso 
della ASL n.1 di Venosa. La metodica formale qui utilizzata espliciterà il grado di accesso 
alla  rete con l’ausilio di strumenti di localizzazione, procedendo successivamente con 
l’analisi della produzione ospedaliera (misurazione della complessità di un hub 
ospedaliero) e il monitoraggio per il contenimento della mobilità ospedaliera. Si 
definiranno le linee guida per i futuri processi di sperimentazione (telemedicina), 
strumenti-base per un avvio all’implementazione di forme a rete. Attraverso la valutazione 
della tecnologia innovativa si cercherà di superare  le barriere della conoscenza in ambito 
sanitario e  la tendenza technology driven dei fornitori di tecnologie, giungendo ad  
un’analisi dei costi che ne evidenzi il beneficio netto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PARTE PRIMA 
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Capitolo 1 
“ Un viaggio di mille miglia inizia con un passo “ 
Vecchio proverbio cinese 
 
L’ASSISTENZA SANITARIA: 
ACCESSIBILITÀ, QUALITÀ E SOSTENIBILITÀ 
 
1.1  LE PROBLEMATICHE COMUNI IN UN CONTESTO DI CRESCITA EUROPEO 
 
Nel 1970 la spesa  sanitaria globale si attestava al 5 % del PIL, dato in crescita 
fino al 1998, anno nel quale si registrava un picco pari a più dell’8% del PIL.  Dal 
1990, momento in cui si concentravano gli sforzi di contenimento delle spese, il 
rapporto spesa sanitaria/PIL è rimasto pressoché costante. 
Le principali problematiche che affliggono il Sistema Sanitario oggi, possono 
riassumersi in tre fenomeni: 
1. l’impatto dell’invecchiamento demografico sui sistemi e sulle spese, 
2. il miglioramento del benessere e del tenore di vita, 
3. lo sviluppo di nuove tecnologie e terapie.  
L’invecchiamento demografico riflette l’aumento dell’aspettativa di vita della 
popolazione, sensibilmente differente tra paese e paese, ma complessivamente in 
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crescita: nel 2000 era 74,7 anni per gli uomini e 81,1 per le donne; nel 2050
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 sarà 
rispettivamente 79,7 e 85,1 anni. Questo fattore si accompagna al complessivo 
aumento del tasso d’invecchiamento: si passa dal 16,1% della popolazione 
europea  nel 2000 alle proiezioni del 27,5% nel 2050, con il 10 % di popolaz. 
superiore ad 80 anni. 
Le conseguenze sul sistema sanitario sono rilevanti: la spesa pro-capite aumenta 
fortemente oltre i 65 anni, così come la morbilità, la gravità e le cronicità maggiori. 
L’aumento del tenore di vita e istruzione favorirà l’adozione di modi di vita più sani, 
ma la quantità maggiore degli effettivi di questa fascia d’età comporterà richieste 
d’assunzione di spese e assistenza di  lunga durata. Le previsioni intravedono a 
questo proposito un aumento della spesa pubblica tra lo 0,7% e il 2,3 % del PIL; in 
compenso le spese per la fascia d’età fino a 65 anni  si abbasserebbero fino ad 
1,5 punti del PIL (questo ci porterà più avanti a discutere di un altro punto attuale e 
fortemente correlato: il problema del reclutamento delle risorse umane e personale 
qualificato, ipotizzabile in uno scenario di stabilizzazione della popolaz. attiva). 
D’altro canto il miglioramento del benessere e del tenore di vita portano con sè 
una crescita più che proporzionale tra la domanda di assistenza sanitaria rispetto 
al reddito pro-capite. Difatti assistiamo negli ultimi trent’anni ad un miglioramento 
della qualità delle cure, conseguenza di un’evoluzione tecnologica che è avanzata 
di pari passo ad un aumento della qualità percepita (livello di qualità percepito dai 
pazienti attraverso sondaggi d’opinione ecc). Questo conduce ad evidenti 
conseguenze: i pazienti, sempre più istruiti, adottano modi di vita più sani e misure 
di prevenzione più efficaci e oculate ( ciò porterà ad un risparmio di assistenza 
sanitaria, certamente se affiancato ad una politica di educazione alla 
                                                 
1
 Dati Eurostat – 2002 . 
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prevenzione); le ulteriori conseguenze di questo atteggiamento generano 
principalmente un’attesa dai sistemi d’assistenza di sempre maggiori qualità ed 
efficienza. Lo sviluppo di nuove tecnologie dell’informazione aumenta la possibilità 
di rintracciare informazioni mediche, ricorrendo a prestazione di servizi ( consigli 
sulla salute ), con l’assunzione farmaceutica libera (ad es. acquisti di prodotti con i 
rischi legati alla libera assunzione). Un altro fattore d’attualità consiste oggi nel 
desiderio che i pazienti esprimono nell’essere considerati veri e propri  attori e 
partner coinvolti nel sistema d’assistenza. Un  esempio attraverso è l’introduzione 
delle “carte dei diritti dei malati”, richiedendo qualità e trasparenza  dell’operato. 
Un’altra problematica comune riflette il ruolo dello sviluppo di nuove tecnologie e 
terapie  basate sul progresso tecnico e tecnologico; esse, richiedendo d’altra parte  
maggiore flessibilità in termini di risorse e sviluppo, da una parte hanno portato ad 
una riduzione delle durate della degenza (obiettivo fondamentale e punto di 
partenza della strategia sanitaria attuale), dall’altra hanno richiesto un maggiore 
impegno di produttività, al tempo stesso riducendo i rischi connessi alla pratica 
medica ( si pensi agli interventi su patologie gravi). Possiamo dire in ogni modo 
che in linea generale che l’aumento dell’efficacia delle cure porta con sé la 
possibilità di spingersi oltre nella cura di patologie nuove, a maggiori livelli 
d’intensità, col rischio intrinseco di innalzare nuovamente i costi complessivi. 
Questo processo di stimolo verso il progresso solleva necessariamente la 
questione del suo finanziamento e dell’assunzione delle spese; in un ambiente di 
controllo delle spese questo richiede lo sviluppo di meccanismi chiari e soprattutto 
efficaci ( in termini di accessibilità a nuove terapie). Ciò ci spinge ad affermare che 
solo l’affinamento di modelli di valutazione e previsione potrà garantire un livello 
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d’accessibilità maggiore; difatti le nuove tecnologie dell’informazione offrono 
nuove possibilità di migliorare queste valutazioni, ma prima di tutto migliorando 
l’integrazione tra operatori sanitari. 
 
 
1.2  LA COMPLESSITÀ DEGLI OBIETTIVI SANITARI: QUALITÀ E SOSTENIBILITÀ 
 
I grandi obiettivi a lungo termine che il mondo sanitario europeo si  pone sono 
essenzialmente tre: l’accessibilità, la qualità e la sostenibilità finanziaria. 
In termini di accessibilità la Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea 
riconosce all’individuo il diritto  di accedere alla prevenzione sanitaria e di ottenere 
cure mediche. L’Unione al tempo stesso riconosce e rispetta il diritto di accesso 
alle prestazioni di sicurezza sociale. Si osserva tuttavia che in tutti i paesi Europei 
lo stato complessivo di salute delle persone dipende dalla loro posizione sociale e 
in modo sensibile dai tassi di mortalità: ciò spiega come un reddito insufficiente 
induca gli individui ad una riduzione del consumo di servizi sanitari  laddove ad 
esempio vi è un anticipo sulle spese (questo succede in alcuni stati, ove sono 
presenti servizi a carico del paziente, come cure dentistiche od oculistiche, ecc.). 
L’accesso alle prestazioni sanitarie dei gruppi svantaggiati e delle persone meno 
abbienti sono oggi regolarmente riconosciuti a livello di Consiglio Europeo (di 
Nizza); qui la relazione comune di valutazione dei piani nazionali d’azione prevede 
precise misure di intervento lungo tre principali linee: prevenzione ed educazione 
sanitaria, miglioramento dell’accesso all’assistenza, realizzazione di misure 
destinate a gruppi svantaggiati. Se passiamo invece al piano dei costi il 
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compromesso tra benefici per la salute e costi derivanti dai prodotti e cure si 
raggiunge per consuetudine individuando mezzi efficaci (ossia i mezzi che 
giungono all’ottenimento del miglior rapporto possibile ed accettabile, senza 
compromettere l’obiettivo di salute pubblica, tra benefici per la salute e costi di 
prodotti e cure).  D’altro canto  beneficiare  di una assistenza di qualità  è una 
esigenza condivisa da tutti gli europei: il finanziamento pubblico perciò, in tale 
ambito, gioca un ruolo fondamentale.  
 
 
Fig.1- I tre obiettivi dei moderni sistemi di assistenza sanitaria (Fonte: ns. elaborazione) 
SOSTENIBILITÀ 
FINANZIARIA 
MIGLIORAMENTO
DELLA QUALITÀ 
ACCESSIBILITÀ
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1.3  IL RUOLO DEL  FINANZIAMENTO PUBBLICO 
 
Ad apportare una dimensione di complessità alla comprensione delle metodiche di 
finanziamento pubblico influiscono le diversità dei modelli di offerta di cure (ogni 
Regione assume un modello di governo delle Asl a livello di accordo regionale, 
procedendo in tale direzione, secondo differenti strategie e, di conseguenza, 
secondo obiettivi alcune volte in contraddizione tra distinte regioni italiane). 
 In secondo piano la complessità si traduce in una  diversità delle pratiche medico-
terapeutiche (l’analisi  delle differenti pratiche è in realtà vista positivamente come 
un terreno fertile per procedere a sperimentazioni e in seguito a selezionare, 
secondo un processo naturale, le   best practice, a condizione che a posteriori 
vengano accettate e uniformate di comune accordo  ).  
Le pressioni esercitate sui costi dell’assistenza e sulla domanda di salute da parte 
del governo centrale (e di conseguenza dal federalismo regionale) dimostrano 
come il problema della sostenibilità finanziaria sia centrale nella nostra analisi: 
difatti  le strategie odierne permettono in teoria di controllare meglio le spese 
(iscritte  in un bilancio), ma la pressione della domanda in realtà può determinare 
un allungamento delle liste d’attesa, dimostrando talvolta l’inadeguatezza 
dell’offerta (quindi il contenimento dei costi non sembra essere una garanzia a tutti 
gli effetti  della buona salute della Azienda Asl, né una strategia omnicomprensiva; 
in questo senso le liste d’attesa sono talvolta un campanello d’allarme).  
A livello europeo fino al ’99 il ritmo di aumento della spesa rispetto alla crescita del 
PIL è in leggero calo. Tuttavia si assiste subito dopo ad una ripresa del ritmo di 
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aumento delle spese ( in molti paesi superiore al PIL); il motivo è che fino agli Anni 
Novanta le leve di contenimento agivano sul controllo di domanda tramite 
aumento di contributi (fiscali e sociali) e costi a carico del consumatore finale 
(riducendo i tassi di rimborso) e sul controllo d’offerta, tramite fissazione di bilanci 
o  stanziamenti chiusi per i prestatori di assistenza (regolazione macroeconomica). 
In alternativa si procedeva (secondo una logica microeconomica) a rafforzare 
l’efficacia dell’offerta attraverso una concorrenza organizzata ( è il caso della 
Germania e dei suoi finanziatori e prestatori di assistenza) o tramite 
contrattualizzazione dei rapporti tra acquirenti e fornitori di assistenza (il caso della 
Regno Unito)  
Il tentativo odierno è invece di  rendere sostenibile il ritmo di evoluzione delle 
spese senza compromettere la disomogeneità dei livelli di qualità del sistema. 
Così oggi molti paesi europei si sforzano di trasformare in maniera profonda sia le 
strutture che le modalità di finanziamento del loro sistema assistenziale: il 
successo è a quanto pare molto legato alla capacità di assicurare una sostenibilità 
finanziaria  reale  sui sistemi.  Ma un elemento caratterizzante dei sistemi in 
Europa è la diversità nei modi di finanziamento e di organizzazione: ciò si riflette 
sul quadro delle riforme destinate ad adattarsi a fattori di evoluzione delle spese 
per i servizi sanitari ( uno di questi è la spesa per l’assistenza agli anziani ).  
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Fig 2 -  Spesa Pubblica per la Sanità (Dati Ocse 2001) 
 
Il finanziamento pubblico ad esempio costituisce ovunque una parte rilevante nelle 
spese sanitarie (nel Regno Unito consiste nell’84% della spesa sanitaria, in Grecia 
solo del 56% ). Laddove vi è un sistema sanitario basato su un servizio nazionale 
troveremo finanziamenti garantiti dalla fiscalità totale (Irlanda, Olanda, Portogallo 
ecc.), invece altri sistemi si finanziano con contributi sociali ( in Francia, 
Germania). Inoltre il finanziamento pubblico  è usualmente associato a quello 
privato  (parte della spesa sanitaria totale a carico della famiglia, e in alcuni casi 
sostenuta da forme assicurative facoltative ( il finanziamento privato assume la 
dimensione minima in realtà come Regno Unito e Lussemburgo, per spingersi 
oltre il 40% con Italia e Portogallo);  poi la quota  si diversifica secondo il tipo di 
assistenza.  
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1.4    ANZIANI E IL SISTEMA PENSIONISTICO  
 
Il mondo sanitario italiano evidenzia come uno dei problemi prioritari, la crisi del 
sistema pensionistico. Le cause di tale crisi si rifanno all’allungamento della vita 
media e al decremento delle nascite, con un inevitabile squilibrio al mercato del 
lavoro: i pensionati aumentano e i lavoratori attivi diminuiscono. E’ evidente come 
questo possa influire sulle prestazioni del sistema sanitario, facendone 
incrementare la spesa. Attualmente il parere del Fondo Monetario Internazionale 
formula uno scenario di spirale virtuosa, che porta con sé effetti benefici per tutto il 
sistema e parallelamente descrive il circolo vizioso attuale; l’allungamento della 
età pensionabile spinge ad una riduzione della spesa pensionistica e conseguente 
riduzione del prelievo fiscale: si creeranno allora presupposti per incentivi 
all’incremento della produzione, accumulando ricchezza e riducendo il debito 
pubblico, con conseguente maggiore opportunità per le generazioni future (spirale 
virtuosa). Attualmente si assiste nei fatti ad un ciclo esattamente inverso: 
allungamento della vita media e decremento delle nascite fanno aumentare la 
spesa pensionistica e sanitaria, con conseguente aumento continuo del debito 
pubblico, prelievo fiscale, decremento della produzione  e della ricchezza (circolo 
vizioso). Nello scenario del Fondo Monetario Internazionale si prospettano alcune 
soluzioni: l’innalzamento dell’età pensionabile porterebbe ad una riduzione del 
prelievo fiscale, quindi riduzione del debito pubblico. L’ISTAT d’altro canto 
prospetta un incremento dell’indice di dipendenza degli anziani (misura del 
rapporto tra la popolazione inattiva, cioè anziani e giovani, sulla popolazione 
lavorativa tra15-64 anni) dal 24,6% del ’96 al 57,6% del 2050 e un decremento 
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della popolazione complessiva da 57,3 milioni del 96 a   45 milioni del 2050, cioè 
un decremento del 20% circa. 
La Ragioneria Generale di Stato formula a tal proposito due ipotesi di scenario: se 
il consumo sanitario si muove di pari passo al reddito medio pro-capite 
l’incremento dell’incidenza della spesa sanitaria sul PIL crescerà 
significativamente(portando con sé inevitabili conseguenze, passando dal 5,4% 
del ’97 al 6,3 del 2050) qui l’invecchiamento generalizzato porterebbe incrementi 
ulteriori di spesa; se invece si opera stabilizzando la spesa sanitaria, in termini di 
incidenza sul PIL, l’invecchiamento generalizzato della popolazione agirebbe 
procurando contrazioni dei   consumi  sanitari.