L'infermiere nell'emergenza extraospedaliera confronto fra modelli nazionali ed internazionali.

CAPITOLO 3: IL PROFILO PROFESSIONALE 
DELL'INFERMIERE D'EMERGENZA In questo capitolo verranno messi a confronto i profili professionali dei 
professionisti dell'emergenza extraospedaliera, quindi degli infermieri e dei 
paramedici. Per quanto riguarda l'Italia verrà inserito il profilo professionale 
dell'infermiere dal momento che non esiste un profilo preciso per l'infermiere 
d'emergenza oppure una figura adibita esclusivamente al soccorso 
extraospedaliero come accade invece negli USA, UK e Germania per i paramedici. 
3.1 PROFILO PROFESSIONALE DELL'INFERMIERE Come già accennato in precedenza, i professionisti del soccorso possono 
essere identificati tra gli infermieri sia in base al DPR del '92, sia in base al profilo 
professionale. Il DPR 27/03/1992, nell’ambito dell’attribuzione di attività, dedica 
l’art. 10 all’agire infermieristico. Viene di seguito riportato:
“Il personale infermieristico professionale, nello svolgimento del servizio di 
emergenza, può essere autorizzato a praticare iniezioni per via endovenosa e 
fleboclisi, nonché a svolgere le altre attività e manovre atte a salvaguardare le 
funzioni vitali, previste dai protocolli decisi dal medico responsabile del servizio 45
.”
L’articolo sopra riportato è stato costruito in deroga alla logica mansionariale 
costituita dal DPR 14 marzo 1974, n. 225, essendo le mansioni ivi previste, 
decisamente limitative per le attività legate all’emergenza (erano previste solo le 
manovre legate alla respirazione artificiale, al massaggio cardiaco esterno, alle 
manovre emostatiche e l’ossigenoterapia), il tutto da eseguirsi dietro “immediata 
richiesta di intervento medico”. L’art. 10 del D.P .R. costruiva un sistema di 
45 DPR 27 marzo 1992 “Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di 
assistenza sanitaria di emergenza” 75
abilitazione all’esercizio professionale basandosi eccezionalmente sulla delega 
autorizzatoria di funzioni mediche. Tale delega autorizzava l’infermiere ad agire 
dietro protocolli non tenendo conto degli angusti limiti posti dal DPR 225/1974 e 
invadendo un campo che fino a quel momento era di esclusiva pertinenza medica. 
I soli limiti erano dovuti alla preparazione post base che l’infermiere poteva aver 
ricevuto  per potere svolgere le altre attività e manovre atte a salvaguardare le 
funzioni vitali, previste dai protocolli decisi dal medico responsabile del servizio. 
Tutto questo avveniva prima che entrasse in vigore la legge 42 del 1999, che 
poneva come base per l'esercizio della professione la formazione.
Se invece dovessimo considerare come vigente, solo la legge 42 del '99, sarebbe di 
per sé sufficiente a identificare l'infermiere come professionista dell'emergenza ed 
a legittimare le sue azioni; difatti il profilo professionale prevede che l'infermiere: 
“ è tenuto alla corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche ”; che 
ovviamente dovranno tenere conto della formazione base e post base. Per quanto 
riguarda la formazione di base, gli attuali ordinamenti didattici del corso di laurea 
in infermieristica, prevedono l'insegnamento, tra gli altri, della Farmacologia 
(BIO/14), dell’anestesiologia (MED/41) e della neurochirugia (MED/27), quindi 
materie attinenti l'emergenza-urgenza. Mentre invece la formazione post-base può 
essere identificata nei vari corsi certificati a livello internazionale quali BLS, BLSD, 
BPLSD, PHTLS, AMLS, ACLS, PALS che di per sé potrebbero essere ritenuti 
sufficienti per accedere al sistema autorizzatorio previsto dall’art. 10 del DPR 27 
marzo 1992 o, in alternativa, per vedersi riconoscere il campo di attività e di 
responsabilità di cui all’art. 1 della legge 42/1999. Oppure addirittura dai master in 
emergenza ed area critica che forniscono delle conoscenze superiori ed avanzate a 
livello clinico; purtroppo la legislazione ancora non riconosce a livello istituzionale 
e contrattuale questa figura, quindi determinati ambiti, delle competenze 
infermieristiche e mediche, rimangono sempre “area grigia”. 
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3.2 PROFILO PROFESSIONALE DEL PARAMEDICO IN GERMANIA Il rettungsassistant (paramedico) è la prima figura professionale che arriva 
sulla scena per prestare soccorso; in Germania il suo agire è strettamente vincolato 
dalla presenza del medico sulla scena, difatti il suo compito è supportare ed 
assistere il medico nelle sue procedure. Il titolo di RettAss è protetto da una legge 
del Bundestag: il paramedic act 46
. Questa legge stabilisce i requisiti, la formazione 
e le competenze che deve avere un paramedico, inoltre suddetta legge, protegge il 
titolo di RettAss, difatti stabilisce che chiunque voglia utilizzare questo titolo deve 
possedere la licenza di paramedico, e chiunque non lo rispetti, fregiandosene 
senza avere l'autorizzazione, rischia una multa di 2.500 €. Questo permesso deve 
essere rilasciato dopo una richiesta se il richiedente ha frequentato il corso e 
superato l'esame di Stato; se il richiedente non ha infermità fisiche o mentali; non 
ha condanne colpose; se ha la necessaria conoscenza della lingua tedesca. 
I paramedici sono i primi a fornire soccorso in emergenza. Essi lavorano in servizi 
di emergenza di trasporto e di soccorso, effettuano il trasporto nell'ospedale, 
soccorso aereo e di terapia intensiva e anche per le agenzie di soccorso privato o 
volontariato, per i vigili del fuoco, o nel campo della formazione professionale. I 
loro compiti vanno dal ricevimento della richiesta di soccorso, al dispatch, al 
trasporto dei pazienti. Dopo aver ricevuto la chiamata di emergenza al centro di 
socc orso, i paramedici si recano sul posto con l'ambulanza e forniscono il primo 
soccorso ed il supporto vitale di base fino a quando non giunge sul posto anche il 
notarzt (medico d'emergenza), a quel punto il loro compito sarà assistere le attività 
del medico e gestire le operazioni fino all'arrivo in ospedale anche in assenza del 
medico. Dopo aver prestato soccorso e compilato tutti i documenti di trasporto 
inerenti il paziente, i paramedici sono tenuti a controllare i mezzi di soccorso, e la 
46Rettungsassistentengesetz vom 10. Juli 1989 (BGBl. I S. 1384), das zuletzt durch Artikel 19 des Gesetzes 
vom 2. Dezember 2007 (BGBl. I S. 2686) geändert worden ist.
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disponibilità ed integrità delle attrezzature e dei materiali. Inoltre devono 
verificare le scorte di farmaci e mantenere pulito il veicolo di soccorso.
3.3 PROFILO PROFESSIONALE DEL PARAMEDICO NEGLI U.S.A. Anche negli stati uniti il paramedico e gli EMT sono i primi a prestare 
soccorso in caso di emergenza sanitaria, a differenza della Germania però hanno 
una maggiore autonomia visto che sono le uniche figure che prestano soccorso in 
ambulanza; difatti non vedremo mai un medico o un infermiere prestare soccorso 
extraospedaliero tranne nel caso dell'elisoccorso dove non c'è il medico ma 
paramedici e uno o più Flight Nurses (FN)
47
. È opportuno sottolineare che nel 
sistema anglo-americano l'elisoccorso è utilizzato quasi sempre come trasporto, 
mentre in quello franco-tedesco viene utilizzato come supporto avanzato ai 
soccorsi di terra. 
Il dipartimento della salute statunitense, descrive i paramedici come:
“quei professionisti che hanno soddisfatto i requisiti stabiliti dall'NRMT per 
praticare l'arte e la scienza della medicina preospedaliera in collaborazione con la 
direzione medica. Attraverso la valutazione e l'assistenza medica, hanno l'obiettivo 
di prevenire e ridurre la mortalità e la morbilità per malattia ed infortunio. [...] I 
paramedici possiedono le conoscenze, le abilità e gli atteggiamenti coerenti con le 
aspettative del pubblico e la professione. I paramedici riconoscono di essere una 
componente essenziale nella continuità delle cure e fanno da collegamento tra le 
varie risorse sanitarie. I paramedici si sforzano di mantenere alta la qualità e 
l'assistenza sanitaria ad un costo ragionevole trasportando i pazienti nelle 
strutture più adeguate. [...] I ruoli e le responsabilità emergenti dei Paramedici 
47 Il flight nursing è una specialità dell'infermieristica anglosassone dove vengono fornite cure e supporto 
specialistico a pazienti critici. A questi infermieri spetta la gestione del volo, fornire le cure necessarie, 
pianificazione della missione, fornire l'assistenza infermieristica necessaria e attuare il trattamento in 
assenza del medico.
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comprendono anche l'istruzione pubblica, la promozione della salute e la 
partecipazione a programmi di prevenzione sugli infortuni e sulle malattie. […] I 
paramedici riconoscono l'importanza della ricerca e della partecipazione attiva alla 
progettazione, sviluppo, valutazione e pubblicazione della ricerca. I paramedici 
cercano di prendere parte e contribuire allo sviluppo professionale, al confronto tra 
colleghi e di assumere un ruolo attivo nelle organizzazioni professionali e di 
comunità 48
.”
All'atto pratico i paramedici vengono inviati dall'operatore del 911 sulla scena, 
dove spesso lavorano assieme ai vigili del fuoco e alla polizia; in un contesto del 
genere sono loro i responsabili della valutazione e della cura del paziente. Ciò 
include la valutazione del paziente, cercando di determinarne le condizioni 
mediche. Utilizzando protocolli e linee guida, forniscono le cure di emergenza, 
trasportando poi il paziente in una struttura medica idonea. Il paramedico (che 
rappresenta il massimo livello di certificazione nel soccorso preospedaliero) deve 
saper gestire le emergenze utilizzando tutti i supporti e le attrezzature, sia 
avanzati, sia di base, dovrà inoltre possedere le competenze e le conoscenze 
richieste alle figure inferiori (EMT Basic, EMT-I); egli infatti dovrà conoscere tutti i 
protocolli di base, monitorizzare i parametri vitali, immobilizzare il paziente, 
utilizzare il DAE, somministrazione di farmaci, gestione delle vie aeree, 
interpretazione di ECG e via dicendo. Gli EMT ed i paramedici operano nei servizi 
di emergenza sotto la supervisione ed il controllo di un medico che, in caso di 
necessità, è collegato online dalla centrale operativa, questo permetterà al 
paramedico l'esecuzione delle manovre di emergenza più avanzate. Dopo aver 
stabilizzato il paziente i paramedici si occuperanno della gestione e del suo 
trasporto presso un centro medico idoneo, durante il tragitto terranno sotto 
osservazione i segni vitali del paziente e interverranno in caso di necessità. Alcuni 
48 United States Department of Transportation, National Highway Traffic Administration - EMT-Paramedic: 
National Standard Curriculum, Appendix A.
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paramedici lavorano come parte dell'equipaggio di volo in eliambulanza per 
trasportare rapidamente i pazienti gravemente malati o feriti ai centri 
traumatologici degli ospedali. Una volta giunti in pronto soccorso, i paramedici 
forniranno la loro relazione, le loro osservazioni e gli interventi intrapresi al 
personale del pronto soccorso, una volta lì, se necessario, potranno fornire ulteriori 
trattamenti d'emergenza. Al termine di ogni intervento i paramedici si 
occuperanno della gestione della documentazione, la sostituzione dei materiali 
utilizzati e controlleranno il corretto funzionamento delle attrezzature. Se il 
paziente trasportato era affetto da una malattia contagiosa, gli EMT e i paramedici 
decontamineranno gli interni dell'ambulanza e segnaleranno il caso alle autorità 
competenti. 
Negli USA i paramedici possono lavorare, oltre che in ambulanza: nei servizi 
d'emergenza degli ospedali, in organizzazioni di soccorso private, nelle caserme 
dei vigili del fuoco o della polizia; possono inoltre essere assunti all'interno degli 
ospedali, all'interno dei laboratori di ricerca, nelle banche del sangue, nelle 
piattaforme di trivellazione in mare e nelle forze dell'ordine soprattutto all'interno 
dei reparti speciali. Solitamente il turno lavorativo è di 12 ore con un monte ore 
che varia dalle 45 alle 60 ore a settimana.  I paramedici sono sempre più impiegati 
all'interno dei pronto soccorso e nelle unità di terapia intensiva a causa della 
carenza infermieristica. In situazioni di emergenza, i paramedici sono 
generalmente abituati a fornire assistenza con maggior autonomia rispetto ad un 
infermiere grazie alla loro formazione specialistica, che permette loro di prendere 
decisioni in autonomia senza consultazione obbligatoria del medico 49
. 
49 http://en.wikipedia.org/wiki/Paramedics_in_the_United_States#Employment 80
3.4 PROFILO PROFESSIONALE DEL PARAMEDICO NEL REGNO 
UNITO Nel regno unito si è assistito in questi anni, ad una grande evoluzione della 
professione del paramedico, difatti, a differenza degli Stati Uniti dove è ancora 
sufficiente il corso professionale di 2 anni per esercitare la professione, in 
Inghilterra, per chi non fa parte dei servizi di ambulanza, è ormai necessaria una 
laurea per ottenere l'abilitazione e la registrazione al HPC (Healt Professional 
Council). Il titolo di paramedico è anche protetto dalla legge, difatti può definirsi 
paramedico solo chi è in grado di raggiungere e mantenere gli standard stabiliti 
dall'HPC; una volta ottenuta la registrazione i paramedici sono autorizzati ad 
esercitare la loro professione in modo autonomo, rispettando gli standard di 
efficienza e competenza stabiliti dall'HPC, secondo questi standard i paramedici 
devono: 
“essere in grado di esercitare all'interno dei limiti legali ed etici previsti dalla 
propria professione; comprendere la necessità di agire secondo il migliore interesse 
degli utenti; comprendere la necessità di rispettare, e per quanto possibile sostenere, 
i diritti, la dignità, i valori e l'autonomia di ogni utente compreso il loro ruolo nel 
processo diagnostico e terapeutico nel mantenimento della salute e del benessere; 
essere a conoscenza dell'attuale legislazione britannica ed essere in grado di 
praticare in conformità alla normativa vigente disciplinando l'uso di medicinali; 
essere in grado di esercitare la professione in modo non discriminatorio; 
comprendere l'importanza ed essere in grado di mantenere la riservatezza; 
comprendere l'importanza ed essere in grado di ottenere il consenso informato; 
essere in grado di praticare autonomamente la professione attraverso il proprio 
giudizio professionale riconoscendo, eventualmente, i limiti delle loro conoscenze e 
chiedendo consiglio ad altri professionisti; comprendere l'importanza della 
formazione ed educazione continua; essere in grado di lavorare in partnership con 
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altri professionisti; riconoscere la necessità di usare le abilità interpersonali per 
favorire la partecipazione attiva degli utenti nel servizio; essere in grado di 
condurre un dettagliato ed approfondito esame fisico del paziente per mezzo di 
osservazione, palpazione, auscultazione valutazione delle competenze per guidare 
nella formulazione di una diagnosi in tutte le fasce d'età; essere in grado di 
utilizzare il problem solving per effettuare le azioni più appropriate; essere in grado 
di condurre le più appropriate procedure di monitoraggio o diagnosi, terapia, 
trattamento o altre azioni in modo sicuro e sapiente; essere in grado di valutare la 
risposta del paziente al trattamento 50
.”
I paramedici nel Regno Unito, sono tenuti a lavorare utilizzando le proprie 
capacità cliniche e le proprie conoscenze per prendere decisioni, supportate 
dall'utilizzo delle linee guida, che vengono redatte e pubblicate secondo i principi 
dell'evidence based medicine dal “Joint Royal Colleges Ambulance Liaison 
Committee Guideline Development Group” (JRCALC-GDG), un organismo 
scientifico presieduto dal Dr. Simon Brown, che assieme a tutte le 100 
organizzazioni di ambulanza del Regno Unito ed agli esperti del settore, sviluppa 
ogni 5 anni le linee guida per i paramedici.
Anche per quanto riguarda l'Inghilterra i paramedici sono i primi professionisti a 
fornire assistenza preospedaliera. Generalmente sono impiegati dall'NHS sulle 
ambulanze supportati dagli EMT, oppure da soli sulle moto o biciclette; tuttavia 
alcuni possono essere impiegati in altri ruoli come ad esempio supporto al medico 
di famiglia; nei servizi di assistenza della comunità; all'interno di siti industriali ed 
infine per formare gli studenti paramedici.
50 Health Professions Council - Standards of proficiency - Paramedics (2007)
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